肖荣驰 李 强 唐志宏 胡军祖 邹国耀

关键词:教学法;实习生;脊柱外科

中图分类号: G642.4;R68 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0956-03

以问题为基础的学习(problem-based learning,PBL),是近年来在国际上受到广泛重视的 一种医学教学模式,这种新型的教学理念和教学模式,已成为我国目前医学教育改革和探索 的热点问题。它是一种以患者的疾病问题为基础,以学生为中心,以教师为引导的一种新的教 学模式。笔者尝试在脊柱外科实习同学中采取小组讨论式PBL教学法,反应良好。现报告如 下。

1 教学对象与方法

1.1 教学对象及分组

将我院2003 级本科临床专业学生100人,采用单盲随机分为2个组,实验组55人,采用PBL教学法,对照组45人采用以授课为基础的教学法(lecture-based learning,LBL),分12批次先后于2007年3月至2008 年3月在我院脊柱外科实习。

1.2 选择病例

以脊柱外科学教学大纲范围内较典型、有代表性的病例为学习点,选择脊柱外科临床实习 教学中重要内容如颈椎病、腰椎间盘突出症等尝试采用PBL教学法。

1.3 教学方法

PBL 教学组:由脊柱外科主治医师以上医生带教进行临床实习,实习前提供典型的住院病例 ,提 出4~5个主要问题,如腰腿疼发病原因、发病机理、临床表现、诊断依据及治疗方法等,让 学生们带着问题先进行主动思考,要求学生针对问题查阅相关文献,随后进行讨论座谈,由 实习生分别解答以上问题,带教教师根据具体情况引导、启发学生思考、分析,实习过程中 ,带教教师引导性介绍病例与示教,学生对患者分别进行病史询问和专科检查,在求证的过 程中完成病史采集和体查,最后书写病历。

LBL教学组:由同一组教师带教,由教师讲解与临床实习中密切相关的知识,讲解的内容与 PBL教学组大致相同,并组织学生观看教学录像,示教部分病例,然后学生对患者分别进行 病史询问和专科检查,完成病历作业。

2 教学效果评估及统计学方法

由脊柱外科主任按相同标准对接受PBL教学法及LBL教学法学生的病历作业进行评分;采用SP SS 11.5统计软件包; Independent Samples Test进行统计学分析,P<0.0 5为有统计学意义。

3 结果

接受PBL 教学法及LBL教学法两组学生病历评分及统计学分析情况见表1,其中“主要症状描 述、查体、特殊体征、神经根定位、影像与临床一致性、诊断依据、鉴别诊断 、治疗措施和手术方法”8项评分PBL 教学法组得分明显高于LBL教学法组,统计学分 析提示两组间有显著性差异(P<0.05)。

4 讨论

以问题为基础的教学法(PBL)由美国神经病学教授Barrows1969年 首先提出, 1993年被爱丁堡世界医学教育高峰会议推荐[1]。目前已经成为国际上 流行的一 种医学教学方法,现已扩展到教育学院、商学院和工程学院的教学改革中,已成为国际上较 为流行的教学方法。PBL 是一种以学习者为中心的教学方式,其常规作法是由教师提出本学 科学习的主要问题,由此引出一系列相关的基础知识和临床技巧方面的问题,由学生去查阅相 关的书籍和文献,找出问题的答案,大家集体讨论得出满意的答案,最后由教师进行总结[2]。 PBL教学法充分发挥了学生学习的主动性,打破了以教师为中心的传统教学模式,有助于培 养分析问题和解决问题的能力、利用信息资源的能力和主动学习的能力[3],在医 学教学中 ,它强调以病案为先导、问题为基础、学生为主体,是当前一些发达国家和地区教育界实行 的一种很有特色的教学模式[4]。我国最早在1986年由上海第二医科大学和西安医 科大学引 入,20世纪90年代以后,引入PBL 教学法的院校逐渐增多,美国哈佛大学校长Tostenson教授 [5]称PBL“是一种有效果和高效率的教学方法”。

脊柱外科是骨科的一个重要分支,是医学生大外科临床实习的一个组成部分,但与其他学科 相比,脊柱外科临床实习教学又有许多自身的特点,如特殊体征和检查多,操作多,且要求有 较强的阅X线片能力。许多刚入科的实习生常感觉无从入手,缺乏学习热情。因此,寻找一 套既能培养学生理论与实践相结合的临床思维、技能,又能较好调动学生学习积极性与主动 性的教学方法值得探讨。传统的教学模式是以学科为基础、教师为中心、学生被动接受的灌 输式教学,学生只是看老师问病史查体,给出诊断和治疗,自己很难有亲身的体验,往往使学 生失去主动学习的积极性和创造性。在本研究中,笔者发现刚进入脊柱外科实习的学生,对 主要症状的描述往往不够准确、全面,如神经根型颈椎病患者疼痛的性质、放射痛部位、神 经根定位、感觉、肌力的变化描述不清;对起病后一般情况不够重视,如脊髓型颈椎病的步 态是否正常、大小便情况有无改变等;还常常漏掉对诊断和鉴别诊断有重要意义的病史、阴 性或阳性症状和体征,如有无高血压病史、血管血栓史;诊断方面,学生基本都能准确判断 主要诊断并列出诊断依据,但常遗漏一些次要诊断,如是否有椎管狭窄、颈椎失稳,或遗漏 一些非脊柱外科方面的其他诊断;治疗上,有的学生照搬照抄教科书内容,欠缺个体化治疗 方案。我科根据脊柱外科学自身的特点,针对学生在临床实习中的难点和弱点,尝试采用PB L教学法,引导学生围绕教师所提出的对诊断、鉴别诊断及治疗等密切相关的问题,通过查 寻参考书和文献,复习已学的基础理论知识主动去思考和分析,并将各科所学贯穿在一起,将 理论和实践相结合,亲自去问诊和查体,提出诊疗意见,在完成病历作业过程中主动思考、 取证、分析并判断,从而逐步养成良好的临床思维和分析能力。

研究结果显示,采用PBL 教学法后,极大地调动了学生的学习积极性,并激发了责任心,同 时,通过同学间的相互交流,拓展了思路,提高了临床思维能力和技能, PBL 教学组实习生完 成的病历书写成绩各项评分均较LBL对照组高(表1)。其中除有鉴别意义的阴性症状及体 征、诊断两项目外,其他项目两组之间评分均有明显差异,这提示PBL通过培养学生自主学 习能力、善于捕捉、整合各种信 息及判断信息价值的能力、质疑能力、创新能力等,加深了学生对基础知识的吸收,病历采 集与书写能力明显提高,通过开动脑筋运用多门相关学科知识进行分析、判断、推理、综合 直至得出结论,养成了良好的临床思维和分析能力,已能够更好地运用理论知识联系实际去 获取并分析临床资料,逐步形成了正确的诊疗思维程序。

由于LBL教学注重知识的传授,学生只重视记忆知识,却忽视了临床实际工作能力的培养,导致 走上临床工作岗位后学生缺乏独立工作能力[6]。与LBL教学法相比较,PBL 教学法 变“填鸭 式”教育为“启发式”的教学模式[7],而启发式教育较好地体现以教师为主导,学 生是学习 的主体, 每个问题的顺利解答都让学生充分享受到成功的快乐与喜悦,激发其强烈的求知欲 与进取心,学生独立思考能力得以培养,提高了收集和处理信息、获得和更新知识的能力。 因 此, PBL教学更能保证医学生完成教育,也能够更好地满足社会对医生的各方面更多需求[8]。有学者认为PBL教学法有利于减少医疗事故的发生[9]。

实际上PBL教学法是一个载体,并不是指某一具体教育方法,自最初由Barrows引入医学教育 以来,再从西方传播到东方,而我国的国情与西方相比存在很大的差别,其变异形式可以说 如同应用它的院校一样多,几乎每一所院校的PBL,都有自己的特点[10],但目前在国 内高等 医学教育中的经验还是非常少,因而挑选适宜的学科和教学内容逐步试行PBL教学法才是 明智的抉择,笔者在教学过程中发现一些问题,并对这些问题进行了思考和总结。

参考文献:

[1] TAVAKOL K,REICHERTER E A.The role of problem based learninginthe enhancement of allied health education[J].Allied Health, 2003, 32(2):110 -115.

[2] 杨耀防.典型的以问题为中心的教学过程剖析[J].复旦教育论坛,1994,15 (4):150-152.

[3] 陈自强,孙梯业,徐迪雄,等.浅谈PBL教学法在我国的可行性[J].西南 国防医药,2006,16(4):433-435.

[4] 张晓波,陈超,黄国英,等.医学PBL教学的意义与实践[J] .南京医科大学学报, 2004,24(9):18-20.

[5] 刘景业.以问题为基础的学习(PBL)在英国医学教育中的应用[J].复旦 教育论坛,1999,20(1):7-11.

[6] 王东,仲召阳.PBL教学模式在病理解剖教学中的应用[J] .局解手术学杂志, 2004,13(6):411.

[7] 周新泽,曹勇.外科教学与医学生的素质教育[J].交通医学,2007,21(5) :618-621.

[8] 谢启应,孙泽琳,杨天伦.PBL教学法在心血管临床教学工作的应用[J]. 实用预防医学,2007,14(2):564-565.

[9] BEHLING D,LOW K,SEVERINO R,et al.Problem based learning andmedical malpra ctice:does how youve been trained make a difference[J].Hawaii Med J,2003, 62(4):73274,77279.

[10] 杨建宇,黄素群,杨凌.PBL教学在药理学教学中的应用[J ].昆明医学院学报,2008,29(3):60-63.

(收稿日期: 2009-06-20)

[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]