韦武利 王 奇 何兆忠 向敏峰

关键词:老年人;心脏瓣膜置换术;特点

中图分类号: R654.2 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0891-03

2000年1月到2008年6月,我科为45例老年心脏瓣膜病患者行人工瓣膜置换术,占 同期心脏瓣膜置换术的13.8 %(45/326),手术效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例,男21例,女24例;年龄65~74岁,平均67.7岁;本组36例为风湿 性心脏瓣膜病,9例为退行性心脏瓣膜病变,45例中二尖瓣病变29例,二尖瓣及主动脉瓣联 合瓣膜病变5例,主动脉瓣病变11例;9例伴有左房血栓,合并三尖瓣中度以上关闭不全19例 ,合并冠心病2例,糖尿病6例。按NYHA心功能分级,心功能Ⅱ级4例,Ⅲ级23例,Ⅳ级18例 ;心胸比率0.57~0.78,平均0.64±0.07。心脏彩色多普勒超声示左室舒张末径35~72mm, 平均(52.9±9.8)mm,27例合并房颤。

1.2 手术方法

手术均在全麻、中度低温、体外循环下进行,自主动脉根部或冠状动脉开口 处首次灌注冷血停跳液1000~1500ml,每30min减半灌注1次。局部冰屑降温,行二尖瓣置换 术(MVR)29例,二尖瓣及主动脉瓣置换(DVR)5例,主动脉瓣置换(AVR)11例。45例患者 中置换机械瓣17例,置换生物瓣28例,同时行三尖瓣成形术19例,均应用De vega法,左房 血栓清除术9例,同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)2例。体外循环时间60~207min,平均 88.5min,主动脉(阻断时间38~128min),平均55.4min。

2 结果

本组早期生存44例,1例术后13h死于低心排出量综合征,44例随访0.5~7年,1例术后半 年死于脑出血,另有2例分别于术后3年、6年因其他疾病死亡,其余患者心功能均有不同程 度改善,心功能恢复至Ⅰ级14例,Ⅱ级22例,Ⅲ级3例,Ⅳ级2例;生活质量明显提高。

3 讨论

随着心脏外科技术及设备条件的逐步完善,年龄因素已不是外科手术的决定因素。65岁以上 老年患者病程往往长达数十年,瓣膜病变重,瓣膜成形困难,人工瓣膜替换术仍是治疗的主 要手段。老年患者全身各器官、脏器功能均有不同程度的减退,且常常合并有糖尿病、高血 压、冠心病、慢性肺病等疾患,增加了手术的危险性和术后处理的难度。因此,术前要仔细 询问病史,认真查体,除肝、肾功能、ECG、超声心动图、X线胸片和肺功能等检查外,应常 规进行冠状动脉造影。

手术应根据老年患者病理生理特点及术前并存相关疾病可能对手术的影响进行决定。手术中 应注意以下方面:①高龄患者,骨质较疏松,锯胸骨避免胸骨骨折,造成术后出血、胸 骨愈合困难。②锯胸骨时避免撕破胸膜,影响心肺功能。③手术操 作要求迅速、准确,尽量缩短体外循环和主动脉阻断时间,同时要求体外循环和心肌保护技 术更生理化。④老年瓣膜疾病患者,一般病程长,心肌组织脆弱、变薄,切除病变瓣膜 、腱索、乳突肌和缝合时要准确、轻柔,以免左室破裂。⑤术中尽量保留部分二尖瓣结 构,以利术后左心功能的恢复,可降低术后低心排的发生率。⑥二尖瓣病变常合并三尖 瓣关闭不全,纠治三尖瓣关闭不全手术后对心功能恢复有明显影响[1]。本组对合 并中度以 上三尖瓣关闭不全患者,均采用De vega成形术,术后超声心动图检查证实三尖瓣反流明显 改善,效果良好。对重度左房扩大者,采用左房折叠术,可减少呼吸、循环系统并发症,利 于术后左心功能和肺功能的恢复[2]。⑦65岁以上患者宜选用生物瓣:机械瓣虽有 较长的 使用寿命,但需终生抗凝,从而带来一系列的抗凝治疗的并发症。而生物瓣柔韧、开闭灵活、 中心血流,具有良好的血流动力学效应,其最显著优点是不需终生抗凝,只需做短期的抗凝治 疗,与抗凝有关的合并症明显低于机械瓣。老年人常合并糖尿病高血压或心脑血管病,抗凝治 疗的并发症发生率远高于中青年人,且年龄大于60岁为发生抗凝并发症的高危因素。文献报 道,生物瓣10年完好率达 84.4%左右,并且随着老年钙代谢减慢及瓣膜工 艺质量的 提高,其钙化衰变明显减轻,本组28例患者应用生物瓣,术后随诊未发现瓣膜衰变穿孔等情 况,无瓣膜功能意外发生,显示出生物瓣在老年患者中的应用价值。当然因本资料病例数较 少,远期效果需进一步观察。笔者认为,对于年龄大于65岁患者选用生物瓣更显安全。⑧左 房较小的患者,行二尖瓣置换时,采用房间隔-左房顶部联合切口,暴露较好。

围术期治疗应包括:①术前心功能IV级者应尽可能调整心功能至Ⅲ级,术中加强心肌保 护,老年患者呼吸道并发症发生率高,加强呼吸道管理至关重要,适当延长辅助呼吸时间, 必要时给予呼吸末正压呼吸,同时加强控制呼吸道感染,一般呼吸机辅助治疗12~24h,对 需要辅助72h以上而不能顺利拔管者行气管切开术,方便呼吸道的护理。②合理用药:高龄 患者术前合并症多,因此积极维护各器官功能非常重要。术后容易发生低心脏排血量,要积 极应用西地兰、多巴胺和多巴酚丁胺等增加心肌收缩力和心脏排血量。给予小剂量血管扩张 剂(硝酸甘油),既可减轻心脏后负荷,又能预防冠状动脉痉挛,有利于心功能的恢复。应 用小剂量多巴胺(2~6μg/kg•min)可以增加肾灌注,保护肾功能。术前预防性给予足量 有效肾毒性小的抗生素治疗。术后选用足量敏感抗生素,防治术后心内感染发生。国人抗凝 治疗的主要危险是出血而不是栓塞,建议将抗凝强度标准定为INR1.5~2.0,以降低出血 风险[3]。③心脏瓣膜病患者由于胃肠系统黏膜长期淤血,消化吸收功能低下,多 数患 者存在营养不良情况,可适当输入血浆、白蛋白、新鲜血液,纠正患者的低蛋白 血症与贫血,营养支持可改善患者脏器功能,提高心肌收缩力,提高免疫力和手术耐受性, 术后早期营养支持可降低低心排和严重程度。④伴高血压者,术中注意心肌保 护 ,术后控制血压,抗凝后控制血压重度,防止发生脑出血。⑤肝、肾功能差者,术前、术中 及术后应注意其功能的保护,为防止应激性溃疡,应予制酸药物。⑥对伴有糖尿病者, 尽可能用药物将血糖控制在正常范围,或至少在8~10mmol/L。⑦心律失常:心律 失常是老年心脏病患者的主要死亡原因[4],因此,对术前有心律失常、心功 能差和左室特别大的 高危患者,术中应放置心外膜起搏导线备用,发生心律失常时,要积极寻找原因,特别要注 意酸碱和电解质紊乱,术后维持血清钾在4.5~5.0mmol/L, 并注意补充镁离子以维持细胞膜的稳定。

总之,随着心肌保护水平的提高,手术的精细和围术期处理的成熟完善,术前充分评估其心 、肺、肝、肾等重要脏器功能对手术的耐受性,老年心脏瓣膜置换术是安全的。

参考文献:

[1] 张秀和,张柏民,姜亦忠,等. 老年心脏瓣膜置换术特点分析[J]. 中 国老年学杂志,2003,23:836-837.

[2] 张向华,朱家麟,张宝仁,等. 60岁以上患者心脏瓣膜替换术[J]. 中 华胸心血管外科杂志,1999,3:165.

[3] 董力,石应康,田子朴,等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗中的颅内出 血[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(4):206-208.

[4] 罗玉忠,何巍,林辉,等. 高龄患者心脏跳动中瓣膜置术21例临床分析[ J]. 广西医科大学学报,2002,19(4):566.

(收稿日期: 2009-05-02)

[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]