周 海 岳毅刚 邵家松 张 敏 花鸣春

摘要: 目的:探讨环扎法包皮环切术的手术方法以及该术式并发症的防治方法。方 法:采用一次性塑料包皮环扎器对207例包皮及包茎过长患者施行环扎术,总结 手术效果。结果:患者疗效满意,仅部分患者出现并发症,术中注意技巧 可避免或减少这些并发症的发生。结论:包皮环扎术应用简便､手术时间短､出血少､效果 满意､不需拆线,是一种值得推广的包皮切除方法。

关键词:包茎;包皮过长;包皮环扎术

中图分类号: R697.12 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0855-03

包茎和包皮过长是男孩泌尿系统的常见病,目前治疗方法有传统包皮环切术､袖套式包 皮环切术[1]､环扎法包皮环切术。我科于2005年1月开始应用环扎器械 进行包皮环切术207例,效果良好,现介绍如下。

1 临床资料

本组207例,年龄1~17岁,平均5.5岁。其中包茎131例,包皮过长76例。

2 手术方法

2.1 材料

包皮环扎器是由上海宏图医疗器械有限公司生产,包括结扎环､卡环钳､弹性 结扎线,规格为10~32号(内径10~32mm)。自粘弹力绷带一段。

2.2 麻醉方法

采用基础麻醉或局部阻滞麻醉。

2.3 手术方法

①常规消毒铺巾,分离龟头与包皮之间粘连,清除包皮垢,包皮复位后 用血管钳分别于包皮的系带侧及左右两侧呈三角提起,若包皮口狭窄,应先纵行剪开阴 茎背包皮过狭窄处,距冠状沟至少保留1cm,系带缘应较阴茎背保留稍长。②根据龟头大 小选定环扎器械的规格,将结扎环沾液体石蜡后,套入龟头,位于冠状沟外,并向背侧倾斜 约15°,以便系带处保留充分。③自然状态下,隔着包皮,将卡环夹对准结扎环中间 U型槽夹紧,结扎后包皮内板距冠状沟0.3~0.5 cm,系带处0.6~0.8 cm。④弹力结扎线 拉长至自然长度的2.5倍,将包皮紧紧环扎4道,固定于结扎环的 U 型槽上,打4重单结,结 扎后远端包皮血运完全阻断且线的张力较紧,但不拉断弹力线。⑤撤去卡环,整理好结扎 线,避免线间夹皮现象,剪除多余结扎线。剪去结扎环外､远端的多余包皮,注意位置适当 , 使包皮刚能完全遮盖结扎环远端,不能剪过多,以防滑脱。检查切口苍白､不出血为结扎成 功的标志[2]。⑥用2%利多卡因1 ml阴茎根部做阴茎背神经封闭。⑦从结扎环上结 扎线到阴茎根部,裹一圈半的自粘弹力绷带。

2.4 术后处理

除手术当天预防性应用抗生素外,术后第9天开始可再口服2d抗生素;每 天用稀释10倍碘伏冲洗结扎线1周,早晚各1次;若包皮红肿明显,可用百多邦涂发红处; 注意不做剧烈运动。术后10 d左右结扎环自然脱落。

3 结果

所有患者均用环扎法行包皮环切术。随访时间最长3年,无医源性包茎,无 包 皮残留,外观理想。其中3例伤口感染,15例环扎器脱落延迟,5例术后早期包皮血肿,6例 环扎 器脱落时有明显不适,2 例结扎环不脱落,造成龟头稍肿胀,将结扎线剪断､ 取下结扎环,2 d后肿胀消失。约半数患儿术后有不同程度包皮水肿及术后1~2h烦躁不 安。

4 讨论

该方法所用器械结构简单。弹性结扎线的压力分布均匀,阻断血运完善,组织坏死萎缩后仍 能保持张力,切割包皮线平整。手术不需要缝针,节省了缝合伤口所花费的时间,而且创伤 小,符合现代微创外科手术原则。但实践中笔者发现一些手术并发症,主要为环扎器脱落 延迟､包皮内外板切口分离､包皮下血肿､小儿术后早期烦躁､包皮水肿等,手术中只要注 意一些技巧,上述并发症大部分可以避免或减轻,使疗效更满意。体会如下:

4.1 扎弹力线时,一定要充分拉紧弹力结扎线至刚不能再拉长,但不能拉断线。建议环绕 结扎 环至少3圈,一般是4圈,前2~3圈一定要扎紧。因为打结时有时会使最后1圈线较松,甚 至倒数第2圈线变松。绕线圈数少及打结不紧可使结扎处包皮坏死不完全,导致结扎环脱 落延迟,甚至结扎环不脱落,需要剪断结扎线,取出结扎环。这样,取环时患者往往有疼痛 不适现象,就不能体现该术式不用拆线､换药的优点。

4.2 弹力线结扎包皮时,应注意不要有线间夹有包皮现象。因结扎线间夹有包皮时,近 端单线 切割速度快,近端包皮内､外板常常相互分离,出现宽距离的伤口,这种伤口往往有渗液或 分泌物。这时上皮要爬行覆盖伤口创面才能完全愈合,故伤口愈合时间长而慢,这是容易出 现伤口感染的原因。

4.3 包皮下血肿的原因:主要是弹力线扎好后,剪除过长包皮时,止血钳牵拉包皮过度 或剪除包皮 的伤口距结扎线太近。包皮内外板虽被结扎线固定良好,但内外板间的小血管及筋膜等软组 织弹性回缩,退缩到结扎线靠阴茎根部一侧,引起局部出血,形成血肿。如果血肿较大或吸 收不完全,就会机化,由纤维结缔组织取代,出现局部隆起。所以术后立即在包皮外裹上弹 力绷带有止血､限制血肿增大的作用。但要注意观察龟头颜色,如发现龟头发绀时应放松绷 带。

4.4 因包皮环扎术手术操作时间短,基础麻醉的小儿多数麻醉未醒,麻醉师通常会用催醒 药 物,此时小儿多因阴茎包皮缺血而疼痛,常出现躁动､哭闹。笔者在剪除过长结扎线后,用 2% 利多卡因1 ml在阴茎根部做阴茎背神经封闭,对缓解术后疼痛有良好的效果。因为利多 卡因的药效期限为2h左右,2h后结扎远端的包皮已缺血坏死,患者已无疼痛感。

4.5 小儿包皮手术后极易出现水肿,有时水肿严重(尤其在系带处),可明显影响阴茎外观 ,家长往 往较紧张。少部分患者包皮水肿不能完全消退,将使阴茎外观不佳。所以在扎好弹力线后从 弹力线到阴茎根部,裹自粘弹力绷带1圈半。利用弹力绷带本身的弹性限制阴茎皮肤和包皮 的水肿。必须注意不要绷紧绷带缠绕,否则可引起龟头缺血坏死。包裹后的阴茎头应为 潮红状态。48h以后,包皮水肿高峰期过后,应及时拆除弹力绷带。此时弹力绷带易于拆 除,患者无明显不适。如拆除太晚,因弹力绷带与脱水､干燥的包皮粘连,拆除会较困难, 患者可有疼痛不适,而且有内外板间伤口撕裂的可能,致使愈合时间延长。同时包裹的弹力 绷带还压迫阴茎根部封闭的注射针眼,起防止出血的作用。

按上述手术方法及注意事项仔细操作,可使患者术后包皮肿胀轻微､无血肿､疼痛轻､分泌 物少[3];患儿当日即可下床活动,无排尿困难现象;术后护理简单;由于没有缝 线,结扎 线､环扎器连同坏死包皮一起自然脱落,所以不需要换药､拆线;术后创缘整齐,外观满 意,避免了传统方法在系带处留有皮赘和硬结的情况。此手术方法简单,手术时间短(5~ 10min),出血极少(小于0.5ml),尤其适合不合作的儿童的包皮过长或包茎治疗, 是一种值得推广的包皮切除方法。但隐匿阴茎､包皮过短及系带过短无法套环者禁忌做此 手术。

参考文献:

[1] 梅骅.泌尿外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1996:592-5 95.

[2] 许新,吴建西.408例环扎法包皮环切术后的探讨[J].福建医药杂志, 2008,30(4):71.

[3] 韩官红,朱文胜,谭毅,等.包皮环扎术治疗包茎和包皮过长1420例分析 [J].中国误诊学杂志,2008,8(7):1621.

(收稿日期: 2009-05-08)

[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]