梁红斌 陈 捷

摘要: 目的:总结脑室出血的微创手术治疗经验。方法:回顾性分析32例脑室出血患者的 手术资料,均行脑室微创血肿抽吸术及脑室额角脑室外引流术。术后向脑室注入尿激酶并引 流。结果:随访1年,26例完全恢复,3例昏迷,3例死亡。结论:微创手术治疗脑室出血, 术后脑室内注入尿激酶并引流,加腰椎穿刺置管放置脑脊液是提高患者生存质量和降低病死 率的有效方法。

关键词:脑室出血;微创;引流术

中图分类号: R743.34 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0851-02

2001年4月至2007年12月,我科收治脑室出血32例,经微创血肿抽吸术+脑室外引流术,取得 较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男22例,女10例;年龄35~75岁,平均55岁。其中高血压病史27例,脑血管畸形 3例,原因不明2例。入院时浅昏迷17例,深昏迷15例;单侧脑室铸型9例,双侧脑室铸型23 例,均合并三脑室､中脑室导水管､四脑室积血,其中全脑室铸型5例。发病至手术时间3 ~6h 19例,7~12h 13例。

1.2 治疗方法

所有患者均于发病后常规应用甘露醇､呋塞米等脱水､护脑及处理并发症(应激性溃疡出血 ､肺部感染)等内科治疗。在此基础上加用双侧脑室穿刺引流､尿激酶溶解血凝块冲洗结合 腰 穿脑脊液放置疗法,具体操作如下:选择两侧额角穿刺,取额前中线发际后2cm向左(右) 旁开2.5cm 处定点,常规消毒铺无菌巾,局麻,用电钻固定特种穿刺针后,向两外耳道假想 连线中点方向进针深度为5~5.5cm拔出针芯。行血肿抽吸+体外引流术,若引流管术中不通 畅,则尽可能抽吸较多的血肿,术后即向脑室内注入尿激酶4万U以溶解血肿利于引流。引流 管等高于穿刺点。每12h注入尿激酶1次,每次关闭引流管2~4h开放,至引流液较清 ,复查CT示脑室内积血已消失,三､四脑室及中脑导水管通畅,夹管24h无颅内压增高情 况,可拔除引流管。所有患者拔管时间均少于7d。为加快血性脑脊液排出,打通脑脊液循 环系统,手术后第3天行腰椎穿刺置管放置脑脊液。

2 结果

随访1年,26例完全恢复,3例昏迷,3例死亡(2例死于再出血,1例死于肺部感染), 所有存活患者均复查头颅CT,无1例发生脑积水。

3 讨论

脑室出血患者病情危重,治疗效果差,脑室内出血(包括脑出血破入脑室)行脑室外引流, 可挽救相当部分患者的生命[1]。其主要原因是单纯双侧脑室铸型可使脑脊液分 泌减少, 虽不会产生急性非交通性脑积水,但对脑室旁的结构及尾状核头部损害较明显。三､四脑室 积血并铸型,积血阻塞了脑室系统,影响脑脊液循环,必然产生非交通性脑积水,使脑室内 压力增高,脑室急剧增大,从而引起深部脑结构的破坏。特别是压迫和刺激丘脑下部及脑干 ,引起高热､呼吸及循环功能障碍。置管后可使脑积水症状迅速缓解,但三､四脑室的积血 则难以排出,需结合尿激酶及腰穿放液[2],促使三､四脑室积血的排出,打通脑 脊液循环 系统。有文献报道[3],在反复应用尿激酶后,血凝块被溶解(而且体外试验均证 明尿激酶 对血凝块确实有很强的溶解能力),这样,明显加快了澄清脑室内积血的速度,缩短了脑室 引流的时间,且引流管不易堵塞,从而保证了引流管的通畅性。文献证实:血肿腔 内局部应用尿激酶溶解血凝块不会增加再出血的比例[4]。脑室出血尤其第Ⅲ､ Ⅳ脑室内 积血时,较易流入蛛网膜下腔,易引起脑积水,而腰穿行置管放置脑脊液能使Ⅲ､Ⅳ脑室内 积血及蛛网膜下腔的积血尽快清除,并防止Ⅲ､Ⅳ脑室内积血进入蛛网膜下腔,从而防止梗 阻性及交通性脑积水的发生,并可防止脑血管痉挛的发生[5]。

参考文献:

[1] 毛振印,王恩明.150例脑室出血破入脑室及其生命预后[J].中风与神经 疾病杂志,1991,8:204.

[2] 张延平,张攀,李业生.高血压脑出血继发重型脑室内出血的微创手术治 疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(2):85.

[3] TODO USREUIM,TAKAKURA K.Treatment of severe intraven trial ar lemorrhageby intreventricular infusin of urokinase[J]. J Neurosurg,1991,74:86.

[4] BROTT,BRODERICK J,KOTHARI R,et al.Early hemorrhage growth inpatients with intraceb ral hemorrhage[J]. Stroke,1997,28(1):1-5.

[5] 鞠法,孙希昌,韦忠信,等.蛛网膜下腔出血脑脊液置换疗法30例报道[J ].中风与神经疾病杂志,1990,7(4):79.

(收稿日期: 2009-04-14)

[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]