丁阳阳

福建省自2007年在福州、厦门、南平三市开展城镇居民以大病统筹为主的基本医疗保险制度(以下简称“制度”)试点后，2008年又迅速扩大到全省所有县(市、区)，与城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度共同形成了覆盖全民的基本医疗保险制度。据福建省有关部门统计，截至2008年底，全省参加城镇居民医疗保险人数480.74万人(含部分城镇居民参加新农合人数)，其中福州、厦门、南平、泉州等多市的参保人数达到应参保人数的50％以上。据不完全统计，全省参保人员报销医疗费40％左右，多数县(市)还将孕产妇住院分娩和中小学生意外伤害发生的医疗费用也纳入城镇居民医疗基金的支付范围，在一定程度上缓解了参保人员“看病贵”的问题，受到社会各界、尤其是城镇居民中的低保户、残疾人等弱势群体的齐声赞扬。

然而，由于这项制度尚处于试点阶段，在福建省刚试点一年多，还有许多不尽如人意的方面。

扩大城镇居民参保覆盖面是缓解“看病难、看病贵”的“良方”，也是实现全民医保目标的需要。然而，在实际工作中参保扩面也遇到了很多困难。一是身份界定难。随着改革开放的不断深入发展，城乡二元结构的格局松动，户籍管理已跟不上新形势发展，有的地方户籍管理已不再区分城镇居民和农村居民，给城镇居民在参保中的身份界定带来困难。二是城乡人员流动频繁。不少农村居民进城务工经商，还有的在城镇已购买了住房，就业也相对稳定。有的城镇居民到省外就业和发展，实际上已不在当地居住、生活，这部分群体已不是少数。据南安市有关部门反映，该市外来务工人员约20多万人，本市出外就业的也有20多万人。三是不同医保制度间的影响。目前福建省与全国一样，医保制度按不同人群划分为城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗制度，由于三项制度的缴费和保障水平不同，尤其是城镇居民基本医保个人缴费标准比“新农合”多出许多，造成一部分城镇居民不愿参保，或选择参加“新农合”。

尽管扩大参保覆盖面是制度的基础，但是这一制度在宣传发动、参保扩面、管理服务，尤其是保障水平等方面仍有一些亟待完善的方面。首先就是保障水平不高。与城镇职工基本保险相比，城镇居民医保由于缴费水平低，因此保障水平也不高。按制度设计，福建省保障水平应掌握在统筹基金支付50％左右。但从一年多时间的试点情况看，全省医疗保险水平大体在40％左右，有的仅为20％。其次是受益面较窄。据了解，参保人数中仅有5％～6％受益，绝大多数人是“作贡献”的。还有就是只负责大病住院保障，缺乏门诊统筹，一些日常小病得不到补偿等等。再加上管理服务方面的缺失，一些市、县的基金结余量过大，也影响制度的吸引力，给参保扩面带来诸多困难。

管理和服务的能力和水平是决定医保制度的关键因素，但在目前存在的问题也不少。在相关的参保缴费方面，有的市、县规定，在一个参保年度外，就停止办理参保业务，造成“参保无门”，有的参保后迟迟领不到“医保卡”，影响了参保人员就医：有的就医结算时手续繁琐，十分不便；还有的报销结算不按政策办理，经办人员随意性大，服务态度不好，侵害了参保人员的医保权益等等。

为了落实党的十七大提出的“病有所医”要求，实现新医改方案提出的到2011年城乡居民参加医疗保险要达90％以上的目标任务，保障城镇居民享有基本医保的权益，必须采取有效措施，从制度上、政策上、管理服务等方面予以完善，做到制度上更加为民，政策上更加利民。

1加大参保扩面工作力度，增强制度的凝聚力。

政府职能部门要认真总结和评估试点以来的做法和经验，分析存在的问题和原因，特别是对参保扩面中的难点，要通过加大宣传工作，典型引路，加强目标考核、督查、建立约束和激励机制等措施，落实工作责任，努力实现参保扩面的目标任务。

医保经办机构要按“以人为本”的要求，强化宗旨意识，责任意识、服务意识，为参保人员排忧解难，要纠正少数地方经办机构或经办工作人员“挑肥拣瘦”选择性参保，把老年人、残疾人等弱势群体排除在外的做法，纠正“参保年度一过就关门不办”的做法，鼓励开大门，常年办理，方便居民参保。

广大参保居民要不断提高对社会保险的认识，增强参保缴费意识，积极主动地支持和配合医保管理部门和经办机构共同做好这项工作，同时积极主动为完善医保制度和政策，建言献策，为完善社会保险体系作贡献。

2稳步提高保障水平，增强制度的吸引力。

当前，要按照“低水平、广覆盖、保当期”的总体要求，认真落实已出台的政策和保障待遇，对不符合政策规定、未能足额报销医疗费的问题要坚决予以纠正；对当年基金结余过多的统筹区，要做出硬性规定予以扭转，以维护参保居民的医保权益；要认真总结试点的经验和不足，经过测算适当降低起付线，提高封顶线，逐步提高保障水平，同时对医保药品目录、用药适应症、个人自付比例等予以适当放宽；积极探索门诊统筹，逐步把城镇居民门诊医疗纳入统筹基金支付范围，通过优惠政策，引导城镇居民在社区就医，落实“双向转诊”，实现“小病进社区，大病进医院”的要求。

要研究探索城镇居民医保制度与城镇职工、新农合之间的转换衔接；医疗保险制度与养老、失业、工伤、生育等社会保险制度之间的衔接、配套和协调发展，研究鼓励城镇居民连续缴费的机制和相应医保待遇等。

而充分发挥商业补充保险作用，建立城镇居民大额补充医疗保险，既是符合建立多层次医疗保障体系的需求，也是解决提高城镇居民医疗保障水平的客观需要。由于城镇居民医疗筹资水平低，因此医疗保障水平也不高，要学习借鉴城镇职工的做法，在基本医疗保障的基础上，由统筹基金出一部分，个人也出一部分，共同缴费参加基本医疗保险报销范围以外的商业补充保险。

3提升管理和服务水平，增强制度的亲和力。

加强管理和服务要贯穿于医保的全过程和各个环节，即使制度优越，政策优惠也都有赖于管理和服务的落实。首先要通过学习实践科学发展观的活动，坚决摒弃“衙门作风”、“官商作风”、“等人上门”等不良作风，切实把城镇居民参保作为落实科学发展观的具体内容和实际行动。其次医保经办机构要通过制定周密、细致、周到的工作服务流程、技术标准和具体操作办法，规范管理、规范运作，使政策得以落实；对经办工作人员要加强管理和培训，建立岗位责任、行为准则，做到热情服务、文明服务；要加强信息网络建设，不断完善技术支持系统，从粗放型管理向精细化、科学化、数字化管理过度，拓展信息管理和服务水平，更好地为医保事业的决策服务，科研服务和参保人员服务。

4深入研究和探索，实现医疗保险事业的可持续发展。

随着医疗保险制度的建立和拓展，国务院新医改方案的贯彻和实施，在这一领域里需要研究和探索的课题很多，既有制度建设层面，又有政策整合和完善层面；既有当前亟需解决的热点、难点问题，也有涉及制度建设，事业规划、理论建设的长远问题。就当前完善城镇居民医保制度而言，亟需研究城乡统筹、门诊统筹、地市级统筹、保障水平和结余率等方面问题。这些问题不是孤立的，是相互关联的，如城乡统筹涉及面就很广，不仅有制度整合问题，还涉及与其相关的多方面问题，建议可先从经办机构的整合入手，先易后难、逐步推进，避免引起大的动荡。门诊统筹问题也是城镇居民医保制度和管理中的一个突出问题，可以缓解覆盖面太窄的突出矛盾。门诊统筹的具体方式很多，一定要从有利于保障参保人员权益出发，多从方便参保人员就医和结算考虑，才能赢得社会的认同和支持，才富有生命力，做到可持续发展。

可以预计，通过贯彻医改新方案，随着医疗保险制度的不断完善，一个覆盖我国城乡居民的医疗保障体系将日益完善，“看病难、看病贵”的问题将得以解决。