韩　永

“新农合”异地试点的一个使命，就是要留住那些“一生病就回家的民工”。

一次阑尾炎手术，让林强成为四川省新型农村合作医疗(以下简称新农合)在京体验的第一人。

3月27日，四川省新农合在京定点医院授牌仪式在北京羊坊店医院举行。该院负责人赵锡银告诉记者，四川在京近200万务工人员，只要在家乡参加了新农合，即可在该院和另一家在京定点医院——朝阳区第二医院，享受到“如同在家”的优惠价格和报销比例。

“非常满意！”林强如此评价自己在羊坊店医院7天的就医体验——7天的费用总额约为1500元。而还是这个病，“前段时间在上地医院，住两天院就花了800多块。”

一次不太顺利的手术

4月2日下午，林强的肚子疼得厉害，他知道很可能是阑尾炎发作。一个月前，他曾到北京上地医院做过检查，医生初步认定是阑尾炎，但没有动手术，挂了两天吊瓶消炎，花去800多块钱。

他想试着挺过去。上地医院的就医经历让他有点犯怵，“在北京看病，太贵了”。

但熬了一个晚上不见好转。第二天上午,林强给舅舅陈德恒打了个电话，舅舅决定马上送外甥去医院。

临行前,陈德恒突然想起一件事情，几天前他在《北京晚报》上看到一条消息，说四川省在北京指定了两家医院，参加了新农合的四川籍在京务工人员住院，两家医院负责垫付按照新农合政策可以报销的部分。

“做不了”，羊坊店医院挂号处的答复让林强和陈德恒心里凉了半截。但在告诉对方自己是四川人之后，事情起了戏剧性变化——“应该能做，我们再研究研究”，并将他们请到接待室。

而在该院的会议室，一场由羊坊店医院主要领导参加的紧急磋商正在进行。

一个小时后，陈德恒等到了院方肯定的答复。

但随后又有新问题:医院要求林强出示新型农村合作医疗证，林强没带在身上。按户参保的四川农村一家只有一个证件，证件放在四川老家了。场面随即陷入僵持。

林强打电话回家，问出了自己的医疗证编号，并督促家人尽快将医疗证寄到北京。院方也作出让步，同意先做手术。

羊坊店医院负责人赵锡银在接受记者采访时表示，“我们事实上冒着风险”——如果林强的身份不实，不仅意味着大量只针对四川省参保者的优惠措施“旁落”，还使得这个被冠以“首次以省的名义开展的新农合医疗合作”开局不顺。

手术持续了四五十分钟，迷迷糊糊中，林强隐约感觉“他们工作非常认真”。

交费时陈德恒又遇到了麻烦。收费人员告诉他,由于四川省与医院之间新农合的网络尚未开通,医院还不能垫付按规定可以报销的部分,只能在林强出院后开一份就诊证明,再拿回四川老家报销。

是什么妨碍农民工在北京看病？

据了解，在网络没有开通的情况下，对患者进行身份核实主要有两个途径：要么像林强那样让家人把医疗证寄过来，要么是医院打电话跟四川省新农合部门逐个核实。

在一户只有一证的情况下，前者的问题是“顾了这头顾不了那头”；后者则为医院平添了很多工作量——中国目前的新农合以县为统筹单位，县与县之间在报销比例上可能会有很大的差异，这就意味着医院如果要核实身份，就要跟四川省176个县(市、区)的新农合管理部门建立单线联系，这无论如何都是一个庞大的工作量，也是一笔不菲的成本支出。

但要将176个县(市、区)统一标准也不容易。各县之间之所以报销比例不同，就是因为各县的财力不同。记者了解到的情况是，一些财力较强的县，新农合在乡镇定点医院的报销比例高达70%～80%，而有些县的报销比例还不到50%。

“要统一标准，按高的还是按低的统一？按低的大家肯定有意见，按高的有些地方政府又吃不消。”北京大学公共卫生学院副院长、教授吴明说。

“把所有的县拉到一个水平，不是太现实。”四川省卫生厅农村卫生管理处副处长娄晓颖在接受采访时表示，“四川省发展不平衡非常明显，成都市和少数民族地区差异非常大。”

在娄晓颖看来，开通网络，只要在省卫生厅构建一个统一平台，“医院只要在这个平台上找到患者所属的县，按照该县的报销比例遵照执行即可。”

“现在所缺的只是一个软件。”娄晓颖说，这一软件的功能就是整合四川省各县新农合的政策以及参保人员的资料，并与定点医院共享。有了这个平台，垫付的技术障碍就不复存在，各县对新农合的管理也趋于动态。而“这一软件的研发、论证，我们争取在半年内完成”。

身份确认和垫付环节之所以做得如此谨慎，是基于成本控制的大局考虑。“就那么点钱，得精打细算。”娄晓颖说。按照目前大部分地区的筹资水准(个人出10元，地方政府出20元，国家出20元)，如果要实现新农合资金“略有盈余”的目标，对医院和用药进行严格控制成为一个现实的选择。

陈德恒所在的四川省泸县2007年初颁布了一份《新型农村合作医疗实施细则(试行)》，对在各级别医院的住院费报销设置了两道关卡，一是报销比例，该细则明确规定：镇卫生院报销45%，县妇幼保健院和县人民医院报销35%，而县级以上医院的报销比例只有25%；一是起付线:镇卫生院只有60元，县妇幼保健院为200元，县人民医院为300元，县级以上医院的起付线则高达800元。

对于农民工在外地就诊，相关的文件大多语焉不详，记者调查留下的一个总体印象是“外松内紧”:从文件上看似乎可以报销，但实际操作存在问题。记者在林强所在的内江市政府网站上，看到了该市卫生局于2007年年初发布的《关于农民工参加新型农村合作医疗住院医疗费用补偿的通知》，该通知对医院的选择明确规定为：“农民工因病情需要住院治疗时，首诊原则上应在就近的县级及其以下非营利性医疗机构就诊治疗”。“因病情需要转市级及其以上的医疗机构就诊治疗者，应由首诊医疗机构出具转诊证明，并经所在县合作医疗管委会办公室审批同意后方可转出”。“凡自行到市级及其以上的医疗机构就诊住院治疗者，又没有转院证明而产生的医疗费用，一律自理”。

“病来如山倒，谁还会等到他们批准下来再去看病？”陈德恒认为，这样的规定意味着，在绝大多数情况下，住院的费用由患者“一律自理”了。

“不这样规定也不行。”北京羊坊店医院医保部主任王育珠告诉记者，“要不然都跑到大医院看了，不仅患者支付的部分增多，也掏空了新农合基金。”

“所以,定点医院是个可行的方向。”吴明教授说。选定的两家定点医院，四川省卫生厅在用药目录、诊疗目录、管理和服务等方面都提出了要求，还专门制定了《四川省在京定点医疗机构管理规范》，“要求得非常细”。对于羊坊店医院来说，这种要求包括免除挂号费、护理费和注射费，住院费、手术费则减免10%～30%。

留住“有病回家的民工”

新农合异地试点的一个背景，是游离在城市与农村之间的农民工，长期以来缺乏医疗保障的现实。

受访的大多数农民工表示参加了新农合，但很多并非出于自身的考虑，而是“家里的老人和孩子用得着”，如果从自身考虑，“宁肯不入”。一位受访专家认为，新农合以户为单位参保，可能正是基于这样的逻辑：“总有一个用得着。”

不入的理由当然是“派不上用场”，外省目前在北京设立定点医院的寥若晨星，即便在定点医院，“比家里看病还是要贵得多”，“还是看不起”。

于是，在生病时，农民工就会遵循一套自己的逻辑：先是硬扛，扛不过去时，开始在回家和留下之间计算得失，算来算去，“大部分还是回家的好”。

这一逻辑也可以用来解释他们对城市职工医疗保险的漠然。在北京阜成门外大街的两处工地，记者随机采访了一些民工，当被问到老板是否给他们上了保险时，大多数人回答“没有”时表情漠然。

一份针对河南省农民工的调查报告显示，截至2006年底，河南省农民工参加城镇职工医疗保险的参保率不足3%。

北京大学教授吴明曾对农民工群体做过一项研究，研究结果显示：按照农民工的平均住院费用和住院率核算，即便工地老板对民工的住院费用一包到底，比起为所有民工上缴的保费，仍然是个小数。

“他们肯定要算这笔账。”吴明说，“因为农民工这一群体比较年轻，并且是经过健康选择的。”“健康选择”的含义就是“有病回家”。

但有时候可能会发生意外。记者在采访中听说这样一个故事:河南省桐柏县一位农民工，年前被查出肺炎，在北京不敢看，挺不下去了只好回家，可到家时已经不能治了。

他的一个朋友并不认为这个悲惨的结果与保险有任何关系，“这都是命”。但她同时认为，“要是在北京看病，能像家里那样便宜，又能报销，就好了。”

新农合异地试点的一个使命，就是留住这些“有病就回家的民工”。

四川省卫生厅农村卫生管理处副处长娄晓颖告诉记者，他们选择定点医院的标准，一是大小规模适中，二是费用相对低廉；还有一点，医院的积极性较高。

陈德恒接下来有个心愿，把定点医院的事告诉身边的人。记者对在京部分四川籍民工走访时发现，绝大部分人尚不知此事。

（摘自《中国新闻周刊》2008年第14期）