叶恬瑜 钟光辉 熊亮

[摘要] 慢性肾衰竭的致病特点在于本虚标实，“本虚”为脾肾阳虚，“标实”为瘀血等邪实阻络。临证之时应以“脾肾互赞”为理论基础，温阳消癥为基本法则，重视补益脾肾阳气，强化功能；消癥活血，畅通肾络，才能发挥肾体之功用，延缓疾病进展。

[关键词] 慢性肾衰竭；温阳消癥法；脾肾互赞；中医药；名医经验

[中图分类号] R256.5    [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.022

慢性肾衰竭为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，是一种以代谢产物潴留、水电解质和酸碱失衡及各系统症状为表现的临床综合征[1]。该疾病在进展过程中，并发症较多，如肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管功能损害等。西医多采用对症处理、透析、肾移植等措施治疗，虽有一定疗效，但副作用明显。中医药治疗慢性肾衰竭的历史悠久，多数医家认为本病虽复杂，但究其病机为本虚标实之证。本虚为发病根本，贯穿疾病始终，机体外感邪气，瘀血、痰浊等蕴积体内，实为发病关键[2]。在治疗上除口服传统中药外，还可结合药浴、灌肠、穴位敷贴等方法[3]。临床实践表明，合理辨证运用中医药可有效改善慢性肾衰竭患者的肾功能及临床证候，延缓进入透析的时间，提高生活质量。

1  理论基础的由来及解析

《素问·玉机真脏论》中记载：“弗治，脾传之肾。”其从疾病传变的角度论述脾肾之间的关系。李中梓在《医宗必读》中再次阐述脾肾间关系：“脾安则肾愈安也……肾安则脾愈安也……二脏为生人之根本……二脏有相赞之功能。”认为脾肾两脏在生理和病理上相互关联、相互影响、相互传变[4]。“互”谓之互相，“赞”谓之帮助、协助、辅助。“互赞”表明脾肾两脏在生理上相辅相成、相荣相促，在病理上相累相伤、共同致病[5]。近年来，国内外研究表明调节肠道生态平衡可治疗肾脏疾病，即为“脾肾互赞”理论在治疗慢性肾脏病的现代医学体现[6]。“脾肾互赞”理论认为脾肾亏虚为慢性肾衰竭的发病核心，并以此为指导前提，重视脾肾气化功能的重建、强化，仔细剖析其间藏匿的瘀血、痰浊、风湿之邪，进而衍生出温阳消癥、益气消癥、泄浊化瘀、祛风化湿等治疗思路。

2  病因病机

慢性肾衰竭主要临床表现为小便不利、水肿、乏力、恶心呕吐等，可将其归属于“癃闭”“水肿”“关格”“虚劳”之类。研究表明，本病中脾肾阳虚型患者较为多见[7]。脾之运转依赖于肾阳之蒸动，而后能运化水谷之精微化生气血，转输散布以濡养全身；肾脏之精气化生，亦有赖于脾胃所化生水谷精微之滋养，才能充分发挥其生理效应[8]。或因先天不足，或因后天失养，脾阳不足，饮食不化精微，反成湿浊，进而影响气机升降，故见纳差、恶心、小便不利。同时因气血生化不足，后天之脾影响先天之肾，肾精化生不足，则肾阴不足，故见腰酸耳鸣、口干等证候，藏精功能日渐萎弛，肾阴累及肾阳，故见畏寒、夜尿频多等情况。

久病入络，病程日久，必累及于肾。《灵枢·经脉》“经脉者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也”。肾络支横别出、络体细窄，具有血流阻力大、血管细长、速度缓慢的气血运行特点，构成肾络易郁、易滞的生理学基础[9]。肾小球毛细血管来自肾动脉分支，各分支形成的毛细血管袢与肾络的结构特点相似，其血流动力学改变与本病肾络瘀痹致癥积之思路不谋而合[10]。叶天士在《临证指南医案》中提出“经年宿病，病必在络”，邪之所凑，其气必虚，气为血之帅，气既本虚，则血难行，化为瘀血，阻碍肾之气化，故气化日渐微弱，瘀血、水湿、浊毒等实邪层层纠缠，日久形成癥积，肾体逐渐萎靡。因此在临床诊治此病时，除温化脾肾阳气外，多采用活血行气、通络消癥的思路为脾肾之气化扫除障碍，务使前路坦平，后续补虚之药方好跟进。慢性肾衰竭患者多因脾肾之温阳化气功能失用，癥积阻于肾络，以致病程日进，腎气走向衰败。临床实践中，应温脾肾之阳气，强化脾肾功能；破肾之癥积，打开肾气通路，提高临床疗效。

3  治疗思路

3.1  温阳法

3.1.1  温阳健脾  此法多适用于乏力畏寒、四肢怠惰、肉体松软、纳谷不香、大便溏薄、舌淡苔薄、脉细而无力的慢性肾衰竭患者。脾为气血生化之源，阳虚为气虚之渐，若脾未失健，则气血得充，气血亦可化精归于肾体，且脾化生气血助力于肾，可极大补充肾之阳气。临床多采用四君子汤、参苓白术散类加减，重用黄芪、党参、白术等入脾经之药，黄芪可用至45g，大补一身之中气。研究指出黄芪可通过多成分、多靶点、多通路治疗慢性肾脏病[11]。临床通过重用黄芪等药物来温运中焦，健脾益气，从而化生气血，补充肾之阳气不足，肾之阳气得充，正向反馈于脾阳，使得脾气健运，疗效明显，患者常有胃纳转佳、精神振奋之感，肌酐也有所下降，脾气健运，肾阳充沛，以达从脾赞肾之功[12]。

3.1.2  温阳固精  《素问·六节藏象论》“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，指肾具有贮存、封藏人身精气的作用。肾阳虚衰，气化不及，可表现为怕冷、夜尿频多等。肾失封藏，肾气固摄无权，肾精外溢，可出现齿摇发脱、脉虚等症，蛋白等精微物质通过尿液漏出。临床上多使用芡实、金樱子、菟丝子、五味子、肉桂等。《本草纲目》中提及芡实“止渴益肾，治小便不禁，遗精白浊带下”，阐述其益肾固精之效；金樱子酸甘涩，性平，极具固肾涩精之力；菟丝子辛甘，性温，在固涩肾精的基础上，还可温补肾阳；五味子酸收肾阴，肉桂引火归原；纳气归肾；诸药合用，可达温阳固精之功。

3.1.3  滋阴助阳  此法适用于肾阳虚，有气化不及症状，或肾阴虚患者，症见腰膝酸冷，畏寒，潮热盗汗，五心烦热，舌淡苔白或舌红苔少有裂纹，脉沉无力或沉细。肾为人体阴阳之根本，五脏六腑之阴阳俱出于肾，肾为阴脏，为气化的原动力，正如《景岳全书》言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生，而泉源不竭。”慢性肾衰竭患者肾脏本虚，治疗时无论患者是否有肾阴虚的表现，均可酌情添加滋阴之品，如在金匮肾气丸、右归丸加减的基础上，生熟地并用，或加女贞子、墨旱莲等，使肾之阴阳互生，温阳化气，从而发挥持久的功用。

3.2  消癥法

3.2.1  活血祛湿  此法多用于自觉身体沉重、乏力、腰部痛有定处、舌胖大或伴有瘀点、脉略涩的慢性肾衰竭患者。血不利则为水，病水者未尝不病血，瘀血易生湿，水病也可及血。津液输布失调，水湿内停而成瘀血，瘀血内停又致水液运行不畅加重瘀血，故二者互为因果。瘀血水湿并行为本病进展的一大特点。用药上常以五苓散合四物汤加减。茯苓、猪苓利水渗湿，白术健脾燥湿，当归补血活血，白芍养血敛阴，川芎活血祛瘀，诸药合用活血化瘀、祛湿利水。

3.2.2  泄浊解毒  瘀致湿成，日久成毒。浊毒弥漫三焦，导致全身气机升降紊乱，若侵扰上焦，心肺气机运行受阻，出现胸胁痞满、心悸怔忡等；困阻中焦，脾胃升降失调，出现恶心呕吐、纳呆腹胀等；侵袭下焦，肾封藏功能及膀胱气化功能失司，出现小便不利、水肿、口有尿味等[13]。在活血化瘀的基础上，加以泄浊解毒，可善用大黄，其味苦性寒，泻下解毒，推陈致新，通利水谷，具有肾小管内皮-间充质转化，抗肾脏纤维化作用[14]。

3.2.3  通络消癥  慢性肾衰竭后期病情迁延不愈，瘀血、水湿、浊毒等浊邪相互作用，客于脉络，日久形成癥积。该类患者多见面色晦暗、肌肤甲错、舌紫黯、脉涩等；除使用常规活血化瘀药物治疗外，还常用藤类药，如鸡血藤。《本草汇言》记载“藤蔓之属，皆可通经入络”。藤类药能深入经髓血络，搜剔肾络余邪。还可使用消癥散结药，如牡蛎等。《血证论·瘀血》指出“瘀血在经络脏腑间，则结为瘕”。慢性肾衰竭后期，肾小球硬化，球囊黏附，瘢痕丛生，消癥散结药的使用可宣通气血，破除癥积[15]。“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪。”由于病程日久，病灶部位深在，寻常药物往往难以企及，可大胆使用虫类药（如蝉蜕、僵蚕、地龙等）破血消癥，是可谓“无微不入，无坚不破”。此外，血为气之母，血不行则气滞，气为血之帅，推动血的运行，气滞可加重血瘀，使癥积顽固难消。故用药时常加三棱、莪术等破血行气药物。多种类型药物并用，以奏活血破瘀、通络消癥之效。

4  验案举隅

患者李某，男，50岁，因“血肌酐升高10年余，乏力1周”于2022年10月5日在宁波市中医院初诊。10年前曾就诊于当地医院，肾穿刺示：局灶节段增生硬化性肾小球肾炎，查血肌酐120μmol/L，尿蛋白（+），无明显不适，后予以激素免疫抑制、降血压、降尿蛋白等对症治疗，此后间断治疗复查，肌酐逐渐升高。刻下查血肌酐259μmol/L，尿蛋白阴性，患者自觉乏力、畏寒，偶有大便溏薄，性功能减退，面色晦暗，夜尿清长频多，5～6次，舌暗苔薄，脉细涩无力。西医诊断：慢性肾衰竭；中医诊断：慢性肾衰竭，辨证为脾肾阳虚、癥积阻络。治法：温阳化气，通络消癥。处方：炙黄芪20g、党参15g、熟地黄20g、生地黄20g、温山药20g、淫羊藿15g、肉苁蓉15g、桃仁12g、川芎15g、炒三棱15g、炒莪术15g、僵蚕10g、陈皮6g。7剂水煎服，早晚各1次。嘱患者忌肥甘厚腻、辛辣刺激之品，避风寒，注意休息。

2022年10月12日二诊：诉乏力稍有好转，仍怕冷，大便溏薄，精神面色较前明显好转，夜尿频有所减少，舌暗，苔薄白，脉细涩，稍较前有力，复查血肌酐250μmol/L，尿常规阴性。患者病来已久，不可着急冒进，只能缓缓图之，察患者精神状况较前明显好转，效不更方，加强健脾温肾之力。在处方中将炙黄芪加至30g，党参加至30g，嘱续服14剂，医嘱同前。

2022年10月26日三诊：患者精神状态良好，無明显乏力表现，无畏寒，夜尿1～2次，大便偶有成形，舌质较前红润，苔白滑，脉细，力道渐起，唯涩象仍有，复查血肌酐222μmol/L，尿常规阴性。在前法基础上增强通络消癥之效。故前方加入赤芍20g、当归15g、地龙10g，14剂，医嘱同前。

患者间断以前方加减调治，门诊随访，精神状态良好，肌酐稳定在210～222μmol/L，尿蛋白阴性。

按：此例患者畏寒肢冷，乏力，大便溏薄，夜尿清长频多，为明显的脾肾阳虚之证；又面色晦暗，肌肤甲错，舌质暗，脉来涩象明显，辨为脾肾阳虚、癥积阻络之证。立法温阳化气，通络消癥。首诊方中炙黄芪、党参温脾升阳，生熟二地、山药滋肾阴，淫羊藿、肉苁蓉补肾阳，桃仁活血，川芎、炒三棱、炒莪术破血行气，僵蚕破血消癥，陈皮以健脾行气，助力运化。二诊肌酐有所降低，患者精神大振，信心倍增，乏力、夜尿频有所好转，脉稍有力，知前方辨证准确，遂炙黄芪加至30g，党参加至30g，以增温补脾肾之力道。三诊患者肌酐进一步降低，无乏力及畏寒，大便逐渐成形，脉起，脾肾阳气有所恢复，但瘀血癥积仍存，遂前方大胆加用赤芍、当归以活血补血，地龙通络消癥，后续调治，继遵前方温脾肾阳气、破癥积通络之思路，随访至今，患者病情稳定，肌酐稳定。

本病案诊治过程中，遵循“脾肾互赞”理论指导，以温阳消癥为基本法则，运用诸法补益脾肾阳气，破除癥积，强化脾之运化功能和肾之封藏、主水功能，从而取得满意疗效。

5  总结

慢性肾衰竭在病程进展时，往往出现脾肾阳气不足、肾络瘀痹进而形成癥积之虞，需重视补益脾肾阳气，活血通络以消癥积。临床中，患者以乏力、胃纳不佳、大便不成形等脾阳虚表现为主时，应侧重温阳健脾；若以畏寒肢冷、夜尿频多为主要表现，应温阳固精为主；若伴有五心烦热、舌红苔少有裂纹，则应辅以滋阴助阳；或面色晦暗、苔腻、脉涩象明显、舌质暗红，脾肾虚象不显，则重在破除癥积；以湿邪为主时重活血祛湿，以浊毒为主时重泄浊解毒，疾病后期肾络瘀痹时重通络消癥；若脾肾虚衰、癥积俱显，则化瘀消癥与补益脾肾同行，不专攻之，以缓缓图之。总之，临证应根据具体病情及病程分期，确立温阳与消癥的轻重取舍，使脾肾气化功能得到恢复，瘀血癥积得以消除。

利益沖突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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