李莹，周志欢

（华南恶性肿瘤防治全国重点实验室广东省恶性肿瘤临床医学研究中心中山大学肿瘤防治中心，广东广州 510060）

国内关于护理缺失的研究主要集中在肿瘤科、儿科、妇科、感染预防与控制，以及普通病房护士[1-5]，护理缺失作为临床实践环境与护理不良事件之间的中介变量[5]，对护士的行为决定产生影响，如若护士没有完成患者必要的护理措施即护理缺失， 影响护士职业生涯规划和患者不良结局[5-6]。 为促进国内ICU 护理缺失评估与干预，提高护理质量，促进患者健康结局， 笔从ICU 护理缺失的概念及理论框架、研究现状、影响因素、干预措施等角度进行综述，报道如下。

1 护理缺失的概述

1.1 概念的发展 2006 年，Kalisch 首次提出护理缺失的理念，将其定义为：对患者应该落实的护理项目， 由于护理人力物资不足和患者护理需求增加等各种原因，没有落实或显著延迟执行[7]。 并指出护理缺失包含5 个属性：（1）临床工作环境中增强或遏制护理措施实行的因素，包括护士配比资源、人际沟通等因素；（2）护理质量反馈程序；（3）护士的内部认知：护理团队整体规范和决策、个人价值观和信仰；（4）护理项目未能执行（护理缺失）；（5）患者及护士结局[8]。 后来的研究者们，分别从不同角度阐释和发展了定义，包括：Bragadóttir[9]将护理缺失定义为护理安全和患者安全质量指标；Chaboyer[10]认为护理缺失是护理项目未落实和遗漏，患者护理需求未满足；Hessels[11]将护理缺失定义为必要的护理部分或全部延迟，认为护理缺失正在成为患者安全和患者满意度的重要指标。 目前，中国学者将护理缺失定义为：对患者应该落实的护理项目，由于护理工作环境和患者护理需求增加等各种原因，没有落实或显著延迟执行[1-5]。 由此可见，该定义由最初关注护理的人力物资上升到关注护理工作环境，从关注患者护理需求，增加到关注患者的需求、安全和满意度等范畴。

1.2 护理缺失理论模型及内涵 Kalisch[8]依据三维评价理论模型（结构-过程-结果）提出护理缺失理论模型，分为3 个部分。（1）结构性因素：医院工作环境、护患配备比例、医护人际沟通以及护士的个性特征等。 （2）过程因素：护理措施没有落实或显著延迟执行（护理缺失的发生）。 （3）结果因素：护理工作者的结果（护理工作环境满意度低以及离职率高）和患者的不良结果（患者跌倒率、医院获得性感染率、非计划拔管率、压力性损伤发生率）。

2 ICU 护理缺失的现状

2.1 国外研究现状 Chapman[12]研究表明ICU 内发生的护理缺失比普通病房少， 分析原因可能是国外ICU护患比（1∶1）高于国内护患比[1∶（1～2.5）][13]；其次，Chapman[14]使用Kalisch 编制的护理缺失量表不包含ICU 重要护理项目， 如高危警示药物用药安全、急救设备及气道管理等。Nobahar[15]研究表明ICU护理缺失得分（34.55±10.04）分，处于较低水平，护理缺失在“出院健康教育”维度得分最高[（60.16±20.78）分]，“护理评估和干预” 维度得分最低[（42.68±13.71）分]，故认为制作患者的出院健康宣教手册以及提供延续护理，有助于减少护理缺失。 此外，研究指出加强医护团队合作与道德感可以减少护理缺失， 提高护理质量。Bruyneel[16]研究发现76%的ICU 护士轮班期间至少有1 项未完成的护理项目，发生原因包括护理工作环境、护士配备和物质资源。 护理缺失是护士配备和物质资源、护理质量、护士安全和职业倦怠风险之间的中介变量[16]。 国外常用测评工具为Kalisch[17]于2009 年开发编制的护理缺失量表。

2.2 国内研究现状 刘雨安[2]研究发现：95.1%的护士在护理工作中发生过护理缺失， 主要的护理缺失项目为：患者的心理健康评估（78.82%）、心理疏导（72.91%）、早期康复锻炼（75.37%）、肌力评估（72.41%）、营养评估（66.01%）等。该研究指出：ICU 应与康复医院及科室紧密合作， 加强康复专业人才建设和患者心理评估与疏导。 杨小文[18]研究表明，护理缺失在ICU 中普遍存在， 主要的护理缺失项目包括基础护理和专科护理措施，因此，密切观察病情与生命体征监测， 做好预见性护理可以有效减少护理缺失的发生。 王靓[19]研究表明ICU 护士的护理缺失处于中等水平。Liu[20]研究发现82.14%的ICU 护士在护理工作中发生过护理缺失， 常见的护理缺失项目包括患者心理疏导（67.22%）和健康教育（63.34%）。 国内常用测评工具通常为司菲[6]汉化护理缺失量表以及刘雨安[2]编制ICU 护理缺失量表。目前，国内ICU 护理缺失多为质性、相关性研究，有待未来开展多中心、大范围横断面研究。

3 ICU 护理缺失的影响因素

3.1 护理工作环境 护理工作环境包括人力、物品设备资源、团队沟通及工作氛围、护理管理策略、护士参与医院事务、患者安全文化[21]。 研究表明：护理人员在良好的护理环境中护理缺失发生率比不良工作环境低63.3%[21]。

3.1.1 护理人力资源因素 护理人员不足是导致ICU 护理缺失的主要因素[2，5，18，22]。 研究表明仅有9%的护士认为护患比配备足够[22]。 人力资源不足的原因包括急危重症患者增多、护理人员不足、患者及家属不配合、出入院人数增加、临床工作量大、临床专科护理要求高[23-24]。 Lake[23]研究指出：病区每新收1例患者，护理缺失概率上升70%。 研究表明，护理缺失与护理工作负荷具有相关性，护理工作负荷越大，护士护理质量下降，护理缺失发生的概率增加[19]。

3.1.2 物品设备资源 物品设备资源包括药物、用具以及仪器设备等， 是导致重症监护病房护理缺失发生的原因之一[5，18]。 ICU 药物储备不够，物品设备资源供应不足使得护士工作效率降低， 护理缺失发生的概率增加。

3.1.3 沟通因素 良好的团队沟通及工作氛围是减少护理缺失的重要因素。研究表明，ICU 医护团队之间的沟通合作高于普通病房， 医护一体化可以有效降低护理缺失发生的概率[25]。 杨小文[18]、刘雨安[2]指出ICU 护士交接班不充分以及与医生沟通不及时，导致护理缺失发生。 研究证明[21]医护之间人际关系与护理缺失的关系成反比，人际关系上升1 分，护理缺失发生的概率下降21.9%。研究表明[26]加强培训护理人员团队合作的理念后， 护理缺失发生率明显降低，说明团队合作意识增强可以促进患者健康结局。

3.1.4 护理管理策略 研究指出，21.48%的高年资护士认为低年资护士需要管理者加强培训[5]。 护理管理优秀策略可以减少护理缺失发生率[21]，提高护士对工作的积极性，提升护理质量。 此外，赋能管理[21]（包括护理团队整体规范和决策、 个人价值观和信仰）也会对护理缺失产生影响。 因此，护理管理者需要思考如何使用优秀策略。

3.1.5 参加医院事务 Chapman[12]研究表明，护士护理患者时间只占每天工作量的37%。 Park[21]研究指出：参与医院事务的评分每上升1 分，护理缺失发生概率上升2.1 倍。 护士频繁地参加医院事务会增加工作负担以及产生职业倦怠感， 并导致直接照顾患者的时间减少[21]。 因此，未来护士参与医院事务的频率需要结合临床实际需求进行相应调整。

3.1.6 患者安全文化 患者安全文化定义是医护人员与家庭成员对患者安全的态度、行为和理念[27]。 研究结果表明：30%护理缺失、26%护理质量和15%的血管通路问题与患者安全文化水平密切相关[28]。 患者安全文化水平越高，护理缺失发生的概率越低[27]。

3.2 护士社会人口学特征 研究显示，女性护士护理缺失概率比男性高[24，29]，ICU 护士的学历、职称、ICU 工作时间以及工作经验、婚姻、个人责任感、工作出勤率、离职意愿均对护理缺失有影响[1-3，5，9，15-16，29]。护士社会人口学特征差异大， 个体可以结合内部调节与外部客观环境调整，提高自身护理质量。

3.3 患者与家属 研究表明，81.3%的护理人员表示患者及家庭照顾者难沟通、不理解、不配合是护理缺失的重要因素[24]。 ICU 患者无法正确地表达诉求、住院期间发生躁动和谵妄等会影响护士整体护理，因此护理缺失发生概率上升。相反，患者及家属积极配合可以提升护理质量[30]。 此外，家属、患者和照顾者文化程度不高、 缺乏医学知识也是护理缺失的原因[24]。 因此，未来需要结合患者及家属实际需求合理和科学应对。

4 ICU 护理缺失的干预对策

4.1 合理进行ICU 人力资源和物品设备配置 进一步扩充ICU 护患配比，根据患者疾病严重程度以及护士工作年限，合理配备人力资源和工作组合，以此构建ICU 护士排班系统[31]。 陈萍云[32]开展了基于护理缺失的ICU 查房模式，责任护士从PDCA 全面质控管理程序分析护理缺失的原因， 共同讨论护理缺失的整改措施、应急预案等，使责任护士护理项目落实到位，减少护理缺失的发生；另一方面提高医院的物流效率， 加强科室物品设备补充和药品摆放布局，也有助于减少护理缺失的发生。

4.2 加强ICU 医护团队沟通 王俊莉[33]指出：医护人员应互相理解与尊重并分享临终决策， 积极探索和加快促成医护一体化查房与共同决策的合作模式， 促进医护之间共赢局面， 有利于改善患者的结局。 同时，规范医护人员交接班规则，精简医护交接流程，提高合作效率[34]。

4.3 实施互联网+全程管理模式，促进患者健康结局 随着互联网高速发展，医疗行业信息化、科学系统化管理非常重要，Piscotty[35]研究提出，患者信息电子化提醒程序可帮助ICU 护士提高护士工作效率，减少护理缺失的发生， 提示可根据护理缺失重要程度来设置电子护理提醒程序。 开展重症专科护士为主导的ICU 患者全程管理模式[36]，全程质控、反馈、提出问题解决方案，使得护理工作流程更优化，可以提高护士的工作效率，减少护理缺失的发生，促进患者健康结局。

4.4 构建磁性医院，提高护理人员的工作满意度磁性医院为护士提供良好的工作环境、 重视护士职业规划、吸引更多优秀护理人才，提高工作满意度以及降低护士离职率[37]。 Kalisch 研究发现磁性医院的护理缺失明显少，职业倦怠以及离职率更低[38]，但由于磁性医院认证时间较长，过程较为复杂，因此在考虑成本情况进一步研究怎样为护士创造好的工作环境。 王靓[19]、Kim[39]研究指出：以同情为中心的治疗、正念干预的自我同情疗法可以调整ICU 护士的心理压力， 减轻工作负荷， 提高护理人员的工作满意度，已达到预防和减少ICU 护士护理缺失发生的概率。

5 展望

目前, 国外已在护理缺失理论模型、影响因素及横断面调查等开展了大量相关研究，国内ICU 护理缺失领域的研究较少， 缺少大范围的横断面调查以及有效干预研究。 建议未来可根据ICU 护理缺失的影响因素进行Mate 分析，构建ICU 护理缺失的风险模型与实证研究，开发ICU 护理缺失人群的早期筛查工具；进行ICU 护理缺失纵向研究，开发ICU 护理缺失的精准干预模式，以便有效预防ICU 护理缺失的发生，提升护士整体护理质量，改善患者的预后。