王灵，秦芳，高钰琳，甄莉，冯日宣，刘兵，马正文，许笑宇，李国新

（1.南方医科大学南方医院，广东广州 510515；2.南方医科大学护理学院，广东广州 510515）

阿片类药物因其急速有效的镇痛效果已成为术后疼痛管理的重要组成部分[1]，但其易引起术后恶心呕吐、抑制胃肠蠕动、成瘾等不良反应[2-3]。 针灸是中医治疗的重要手段， 其产生的穴位刺激可以促使大脑释放阿片肽物质，降低疼痛[4]。 经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是将电针仪的针刺输出端改为电极贴片贴在身体穴位上，通过电刺激产生“得气感”的一种非侵入性的针灸疗法[5]。 现有研究证实TEAS 能够减轻术后疼痛，减少阿片类药物使用，加速术后恢复[6-7]。 该项中医护理技术的应用可以为术后疼痛管理提供新的途径， 但目前研究针对TEAS 实施的多个环节存在差异，影响其临床实践。本研究将系统检索关于经皮穴位电刺激及其相关技术治疗术后疼痛的文献资料，总结最佳证据，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 确立问题 采用PIPOST 模式[8]分析本研究问题。P（population）为外科手术患者；I（intervention）为经皮穴位电刺激，包括相关技术（电针、经皮神经电刺激等）；P（professional）为医护人员；O（outcome）为疼痛评分或镇痛药物的使用；S（setting）为外科病房、手术室；T（type of evidence）为指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照试验。

1.2 文献检索 检索以下数据库：BMJ Best Practice、JBI、UpToDate、国际指南协作网（Guideline International Network, GIN）、英国国家卫生和临床技术优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、加拿大安大略省注册护士协会（Registered Nurses’Association of Ontario, RNAO）、医脉通、梅斯医学网站、国家中医药管理局、 Epistemonikos、 Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、CBM、CNKI、万方、维普和中华医学期刊全文数据库。 检索时限为2018 年1 月1 日—2023 年6 月10 日。 采取主题词与自由词结合的方式，中文检索词为“TEAS/TENS/穴位电刺激/电针/针灸/针刺”“手术/术中/术后”“疼痛/镇痛/止痛/阿片/吗啡”；英文检索词为“transcutaneous electrical acupoint stimulation/transcutaneous electrical nerve stimulation/electroacupuncture/acupuncture/acupoint*”“postoperative/ intraoperative/ perioperative/ operation/surgery”“pain/ analgesi*/opioid*/morphine”。 PubMed 检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为外科手术患者；研究内容涉及经皮穴位电刺激（包括相关技术，电针、经皮神经电刺激等）治疗术后疼痛的研究；文献类型为指南、证据总结、系统评价、专家共识与随机对照试验；文献发表语言为中文或英文。排除标准：文献类型为计划书、综述、评论、动物实验；无法获取全文；重复发表或已被更新的研究；被指南纳入的研究； 研究未对经皮穴位电刺激干预程序的任一环节提供证据；质量评价不通过的研究。

1.4 文献质量评价 2 名学习过“循证护理”课程的研究者独立对纳入文献进行质量评价， 当出现意见分歧时， 由其余课题组成员共同协商裁决。 临床指南采用AGREE II[9]进行评价；系统评价、随机对照试验均采用JBI 循证卫生保健中心对应的评价工具[10]进行评价。 本研究认为系统评价中“文献纳入标准不恰当”为低质量。

1.5 证据分级与推荐级别 采用JBI 证据分级系统（2014 版）[11]进行证据分级，根据研究设计类型，证据等级自高到低划分为Level 1～5 级，再根据GRADE系统进行证据级别的升降级。 当多篇文献支持同一条证据时，以最高等级为准。 采用JBI FAME 结构并结合推荐强度分级原则将证据的推荐级别判定为A级（强推荐）或B 级（弱推荐）。 整个过程由课题组成员讨论裁决，以形成最终的证据级别。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索获得文献2 671 篇， 剔除重复文献后剩余1 245 篇，阅读标题、摘要或全文后余下14 篇，质量评价后最终纳入文献13 篇。 其中指南1 篇、系统评价3 篇、随机对照试验9 篇，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入研究质量评价结果

2.2.1 指南 纳入1 篇指南[12]，评价各领域标准化百分比为：范围和目的领域66.67%，参与人员领域83.33%，严谨性领域56.25%，清晰性领域36.11%，应用性领域33.33%，独立性领域91.67%。 共有3 个领域≥60%，6 个领域≥30%，评价等级为B 级。

2.2.2 系统评价 共纳入3 篇系统评价。 Meng 等[13]的各条目评价结果均为“是”；Huang 等[14]和Zhu 等[15]的评价条目3“检索策略不清楚”，条目4“检索资源不充分”，Zhu 等[15]“没有评估发表偏倚”，其余条目评价结果均为“是”。

2.2.3 随机对照试验 本研究共纳入9 篇随机对照试验[16-24]，评价结果见表2。

表2 随机对照试验的质量评价结果

2.3 证据汇总及评价 经过对提取内容进行整理和校对， 最终得到经皮穴位电刺激用于术后疼痛治疗的最佳证据，归纳为治疗适应证、治疗获益、刺激参数、干预时机、穴位选择和操作者资质6 个主题，共24 条证据内容，汇总结果如表3。

表3 经皮穴位电刺激治疗术后疼痛的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 治疗适应证和治疗获益 TEAS 作为一种非侵入性的非药物疗法， 克服了针刺时患者疼痛及惧针的缺点，同时避免了药物产生的相关不良反应[5]。 证据3～5 确认了TEAS 在外科手术患者中的应用是安全、有效的，指南[12]建议可以将其应用于所有外科手术，作为辅助镇痛的一种措施。穴位刺激可以促使大脑释放内源性阿片肽物质， 在缓解疼痛的同时减少阿片类药物的使用，因此，也降低了因镇痛药物使用引起的恶心呕吐等不良反应的发生率[4]。 术后疼痛得到有效控制， 患者舒适度增加， 首次下床时间缩短，进一步促进术后恢复，改善患者结局[25]。 此外，相关研究均未报道TEAS 相关的严重不良事件和治疗相关安全问题，虽然Zhu 等[15]的研究提到TEAS的干预会限制活动、电刺激的感觉可能会影响睡眠，但这些影响在治疗结束后均会消失。 故TEAS 干预具有有效性和安全性，且操作简单、无创，可以考虑将其应用于临床实践并进行推广应用。

3.2 刺激参数 仪器参数的合理设置是TEAS 发挥有效镇痛的前提，其内容包括刺激波形、频率、强度及刺激时长。 （1）波形：疏密波可以使得2 种频率交替出现，避免单一频率作用时间过长产生“耐受”，证据7 还指出疏密波的效果优于其他波形。 （2）频率：据文献报道[26]低频（2 Hz）刺激可以促进脑啡肽和β-内啡肽的释放，高频（100 Hz）刺激促进强啡肽的释放，而2/100 Hz 疏密波则可以同时激活上述3 种物质，加强镇痛效果。（3）刺激强度：证据8、9 进行了推荐，建议使用以病人能耐受的最大刺激强度，中强度的镇痛效果较好。 低强度刺激可能不能引起患者知觉，无“得气感”。 而高强度的刺激因电流过大，会给病人带来不适和紧张，反而降低疗效[21]。 （4）刺激时长：如果连续刺激时间过长，镇痛作用可能因“耐受”而减弱。 Cheing 等[27]比较每次刺激20 min、40 min或60 min 的镇痛效果， 发现40 min 是最佳治疗的持续时间。韩院士团队[28]建议每次刺激为30 min，可适当缩短或延长。 此外，较多研究采用术中全程干预，发现可以减少术中麻醉和镇痛药物的使用和降低术后疼痛评分[29]。 以上参数设置的相关证据可供临床实践参考， 但是否存在更好的参数选择及不同手术之间参数设置是否存在差异有待进一步研究。

3.3 干预时机 TEAS 在术后发挥全程有效的镇痛效果的关键在于干预时机的选择。 目前研究证实刺激时机可选择术前、术中或术后。研究表明术前焦虑与术后疼痛相联系， 而穴位刺激可以缓解术前焦虑和紧张情绪[30]。 因此，术前干预能减轻术后疼痛可能是穴位刺激产生的镇静作用。此外，也可能是超前镇痛的效果[31]。 证据11-16 总结了目前最新的干预时机的相关证据，可以发现TEAS 有作用的时效性。单次干预可能只能产生即时的效果， 随着时间的延长镇痛效果减弱甚至消失。证据11 指出术前干预的镇痛效果不能维持至术后24 h， 证据13 指出术后干预效果优于术前干预， 或许在干预时机的选择上术后阶段的干预是更为必要的。另外，多时段多次干预可以延长镇痛作用的半衰期， 从而累积叠加其镇痛效应[19]。 因此，为保证全程有效的镇痛效果，围术期多时段联合干预效果更佳。 但具体时机的选择需结合科室实际情况、手术大小等因素充分考虑。

3.4 穴位选择 选择适宜的刺激穴位是TEAS 发挥镇痛作用的重要环节。 杨磊等[32]证实刺激不同穴位机体会产生不同的疗效。目前研究选穴不统一，多根据不同手术类型、手术部位，依据中医理论、经验等进行取穴。本研究纳入较多腹部手术的研究，其穴位选择集中在合谷、内关、足三里、三阴交。 合谷、内关是经络理论中镇痛的重要穴位，足三里、三阴交则发挥调理脾胃、补血补气的功效，搭配使用可在镇痛的同时调理五脏功能[33]。 这些穴位位于四肢，取穴方便，易于实施，具有良好的治疗依从性[13]。 另外，四肢穴位通常是双侧穴位， 多数研究在干预时选择同时刺激。现有证据对于穴位的选择较为主观，缺乏标准化特定穴位。但由于中医讲究辨证分型，采用单一固定的穴位处方是否合适， 针对不同手术如何进行穴位配伍选择尚需进一步研究。

3.5 操作者资质 指南[12]建议穴位刺激的操作由针灸专业的研究生或医生进行。特别指出，穴位按摩和耳穴贴压属于无创操作， 可以由经过培训的护理人员或研究人员进行， 但是对TEAS 的操作人员没有进行推荐说明。 TEAS 也属于无创操作，有文献[34]指出TEAS 可以由患者在医师指导下自行进行。Vickers 等[35]发现不同的针灸治疗师在针灸治疗效果的差异很小。 目前临床上有越来越多的护士开始承担TEAS 的治疗工作， 但关于TEAS 的操作者资质尚未进行明确规定。 在统一标准化流程下，TEAS的治疗效果主要取决于目标穴位的准确定位。因此，一方面需要制定系统的治疗标准规范临床护士的治疗操作行为， 在实践前需对操作者进行相关培训和考核，尤其是穴位定位，以规范提升其操作水平。 另一方面需要出台相应的法律法规来保障从事相关治疗工作的护士群体，解决临床上工作繁重、分工不清的问题。

4 结论

本研究总结了目前TEAS 治疗术后疼痛的相关证据， 为临床开展围术期TEAS 疼痛治疗提供了循证依据。 建议临床实际应用时结合各医院科室的实际情况，有针对性地选择并应用证据。本研究纳入原始文献证据级别较高，但是质量评价一般，未来还需开展高质量研究。可针对穴位刺激的参数选择、不同干预时机及不同穴位的疗效优劣等角度进一步深入探究，提高TEAS 术后镇痛效果。