莫选菊，吴远，张曼，刘章来，申铁梅

（广东省医学科学院广东省人民医院风湿免疫科，广东广州 510080）

1 方法

1.1 循证问题 采用PICO 模型[11]（即Participants研究对象；Interventions 干预措施；Comparisons 对照方法；Outcomes 结局） 构建本证据总结的具体循证问题为P：共患慢性失眠症住院患者；I：实施睡眠限制疗法；C：常规护理；O：睡眠质量改善。

1.2 检索策略

1.2.1 检索资源 按照证据资源“6S”分类模型自上向下的检索原则[11]，计算机检索BMJ 最佳临床实践、UpToDate、“每日更新”循证综合知识库、英国国家卫生与临床优化研究所指南网 （National Institute of Clinical Evidence,NICE）、中国医脉通指南网、Medline、国际指南协会网 （Guidelines International Network,GIN）、JBI 图书馆、Cochrane 图书馆， 美国指南网（National Guideline Clearing House，NGC），美国睡眠医学会网站、CINAHL、PubMed、万方数据库，中国知识资源综合数据库、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库中有关共患失眠症住院患者实行睡眠限制疗法的临床实践指南、证据总结、系统评价和专家共识。

1.2.2 检索策略 中文检索词为：（失眠OR 睡眠障碍）AND（睡眠限制疗法OR 认知行为疗法OR 行为疗法OR CBT-I）。 英文检索词为 (insomnia OR dyssomnia OR Somn?pathy OR “sleep disorder”) AND（“sleep restriction therapy” OR “cognitive behavioral therapy” OR “behavioral therapy” OR CBT-I）。 检索语言为中英文；时间为建库至2023 年5 月31 日。

1.3 纳入和排除标准 本研究的纳入标准：（1）研究对象为睡眠障碍或失眠患者； （2）年龄≥18 岁；（3）研究内容为SRT 相关的证据； （4）文献类型与SRT 相关的临床实践指南、专家共识、证据总结和系统评价；（5）语言为中文或英文。 排除标准为重复收录的文献，已有更新版的旧版、非循证基础上制定的或者无法获取全文的文献。

1.4 文献质量评价 （1）指南：使用2012 年临床指南研究与评价系统 （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[12]对指南质量进行评价。该评价工具包含“指南的应用范围和目的、涉及人员、科学严谨性、呈现的清晰度、方法适用性以及编写的独立性”等6 个领域，共23 个条目以及附加2 个全面评价条目。 每一领域中的所有条目均采用7 分制来进行质量评分（最低质量分为1 分代表“非常不同意”，最高质量分为7 分代表“非常同意”）。 质量评分后需将各领域的总分数转换成标准化（%）格式。 各领域总分数标准化转换公式=[（各领域实际质量总分-最低质量分）÷（总条目数×总参评人数×6 分）]×100%；其中，各领域的最高质量分=总条目数×参评人数×7 分， 最低质量分=总条目数×参评人数×1 分； 各领域实际质量总分=所有参评者赋予该领域中所有条目的实际评分的总和。 领域标准化的分值越高代表指南的质量越高。 （2）系统评价、专家共识：使用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（以下简称JBI） 针对不同文献类型的真实性评价工具进行评估[11]。 依据文献所呈现的内容，对应评价工具中的提问，逐条以“是”/“否”/“不清楚”/“不适用”的方式真实回答评价工具中每条目的提问。 回答“是”的条目数越多代表该文献的质量越高。 （3）证据总结： 根据证据总结所纳用的原文献的研究类型选用对应的JBI 真实性评价工具行文献质量评价[11]。

本研究所纳用的文献均由2 名接受过循证知识系统培训的研究护士按照上述评估方法独立完成文献的质量评价； 对于无法确定是否纳入某文献或者对某文献的评估结果双方不一致时， 则由第3 位循证资深专家介入评定文献是否纳入。在提取证据时，若出现出处不同的证据时， 则优先纳取近期发表且期刊权威级别高的、国内指南的高质量证据。

1.5 证据等级界定 使用JBI 2014 版证据预分级系统[13]对本研究所提取的证据行等级界定。 根据所纳用文献的研究类型将证据分为5 个等级（leve1 1～level 5）。 由2 位循证研究者根据证据类型，独自完成最佳证据的等级评定。当双方评定结果有异议时，则由第3 位研究者介入评定，达成一致性结论。

（3） ABTS+·清除率的测定。ABTS溶液的配制：取0.1 g ABTS+·和0.029 g过硫酸钾溶于100 mL磷酸盐缓冲液，混合后于25℃下避光反应16 h备用，试验时取2 mL该反应液，加入18 mL磷酸盐缓冲液，配成ABTS+·储备液，避光保存当日备用。用磷酸盐缓冲液稀释ABTS+·储备液，于波长734 nm处测定吸光度在0.85左右，即为ABTS+·工作液，现用现配。

2 结果

2.1 证据检索结果 按照上述检索方法共检索到3 422 篇文献，导入Endnote 软件去除重复文献后余2 165 篇文献。 经由2 位研究者分别独立阅读文献的题目、摘要和全文后去除内容不符、类型不符以及旧版的证据， 最终纳用符合入选标准的高质量文献共11 篇，其中指南5 篇[9，10，14-16]，临床决策1 篇[17]，证据总结1 篇[18]，系统评价4 篇[7，19-21]。入选文献的一般资料详见表1。

表1 入选文献的一般资料

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入5 篇指南[9-10，14-16]，其中2 篇为国内指南，3 篇为国外指南。指南的质量评价结果详见表2。

表2 指南的AGREEⅡ评分结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入系统评价4 篇[7，19-21]，其中1 篇来自CINAHL 数据库，3篇来自PubMed 数据库。 使用JBI 针对系统评价的真实性评价工具进行评估[11]，4 篇系统评价中只有Miller 等[20]和Maurer 等[21]2 篇文献对于第6 个问题“是否由≥2 名的评价者独立完成质量评价？ ”不清楚，其余条目均为“是”，文献质量均较高。

2.2.3 临床决策和证据总结的质量评价结果 本研究纳入1 篇来源于UpToDate 的临床决策[17]和1 篇来源于JBI 的证据总结[18]。 文献质量较高，保留了其原有的评估结果。

2.3 证据汇总与描述 本研究从11 篇入选文献中提取了共15 条最佳证据, 内容包括睡眠评估、SRT干预策略、安全事项和延续护理4 个主题。 详见表3。

表3 共患慢性失眠症住院患者实施睡眠限制疗法的最佳证据总结

3 讨论

3.1 重视早期识别住院患者共患睡眠障碍病症 随着医学专科分支的精细化， 专科医护人员常忽视了住院患者共患非专科的其他健康问题如睡眠病症。住院患者长期共患睡眠障碍会明显增加心血管疾病、高血压、糖尿病、焦虑等疾病的患病率；其死亡率明显增加1.61～8.16 倍[22]，成倍加大了疾病诊治和管理的难度。因此，临床医护人员应高度重视并落实早期识别患者是否共患睡眠障碍病史， 尤其需特别关注老人、首次确诊患者、大剂量使用糖皮质激素者以及疾病活动度高的患者， 这些患者的睡眠质量往往较差[1，4]。 在日常工作中应将睡眠史的评估作为临床常规评估内容之一[14-18]。 在每例患者入院时即实行常规的睡眠评估， 对有睡眠障碍史患者进一步开展有效的全面评估， 以便及时为患者制定并实施有效的个性化睡眠干预方案的提供充分的依据[9-10，14-16]。对患者进行早期识别时推荐使用PSQI、 睡眠时间问卷、失眠严重指数等简易评估工具[14-18]，与患者或其照顾者面谈以明确睡眠障碍类型[14-18]。 推荐使用多导睡眠监测仪对睡眠障碍病症进行客观性评估[14-16]。睡眠评估内容应涉及睡眠环境、睡眠状况、日间身体状况、疾病本身、心理负担及干预治疗措施等影响睡眠的因素及作用[14-21]。

3.2 安全有效地实施睡眠限制疗法策略

3.2.1 睡眠卫生教育 人的睡眠质量与其行为认知、生活环境、睡眠习惯等密切相关[8-9]。 睡眠卫生教育是向患者宣教影响睡眠的要因、 促进睡眠的正确行为以及不良的睡眠习惯等知识点， 并与患者共同分析、查找可能的影响因素和纠正方法，使其养成良好的睡眠习惯。睡眠卫生教育是一种低成本、实用性强的非药物干预手段， 在治疗失眠中具有积极的作用[14-16]。 在实施SRT 干预前推荐先行睡眠卫生教育[23]，如睡前数小时不适宜进食咖啡、浓茶或吸烟等兴奋性食物或者难消化的食物； 晚餐不宜过饱以免引起胃部不适而影响睡眠等， 晚餐可进食温牛奶等有助于睡眠的食物；日常适当体育锻炼，每天进行适当的有氧活动，但睡前禁止剧烈运动；睡前要有放松时间，睡前约1 h 应停止活跃性脑力思考活动，不看容易引起紧张、 恐惧的影视或容易引起亢奋的娱乐节目以及竞技比赛如足球比赛等； 可听适宜睡眠的轻音乐；营造舒适的睡眠环境如卧室安静、光线及温度适宜；枕头舒适，被褥干净无异味，厚薄适中等；保持有规律的作息习惯、稳态的生物钟等。

3.2.2 制定及执行个性化的睡眠-觉醒时相表 当睡眠不足时， 多数人会本能地通过延长卧床时间来补足睡眠，但实际上“延长卧床时间”这种不良行为仅是增加了患者闭眼平躺在床休息的时间（称为高睡眠机会），并未进入有效睡眠，人仍处在失眠状态，出现了低睡眠质量和高睡眠机会的不匹配状况，如此恶性循环，导致患者的睡眠效率越来越低，睡眠质量越来越差，失眠症状长期存在[23]。

为促使患者的卧床时间与其真正的睡眠时间更好地相匹配，护士在实施SRT 前要认真协助患者制定个性化的初始睡眠-觉醒时相表，以便建立稳态的睡眠生物钟[21]。 推荐根据患者近1～2 周的睡眠体感日志或患者的回忆表述计算出患者近期日常的平均卧床时间和总睡眠时间， 以平均总睡眠时间为基线在此基础上增加30 min 作为SRT 干预方案初始期的卧床时间，并且患者每天的卧床时间不能少于5～6 h，以防白天过度嗜睡[7，21]。 例如限定患者每天的卧床时间为6 h，患者初始的上床时间设定为23：00，则觉醒时间为5:00； 之后1 周内患者每晚均要在固定的时间点上床睡觉和起床（即23:00 上床睡觉，5:00起床，除此之外的其他时间不允许小息）。 卧床休息原则：晚上不早于设定的时间点就寝，且每天早上必须在设定的时间点起床。 每日早晨可借助闹钟或者护士按时唤醒患者以维持生物钟的稳定状态[23]。

之后，根据患者近1 周的睡眠体感日志记录的睡眠状况计算出近1 周的睡眠效率 （sleep efficiency,SE）， 然后根据睡眠效率和患者睡眠感受及时调整卧床时间，制定出新的睡眠-觉醒时相表。 具体调整方法：睡眠效率（SE）=（总睡眠时数÷在床时数）×100%。当患者的睡眠日志连续5 d 无变化， 平均SE＞90%时，可将患者的上床时间调前15～30 min，逐步增多患者的卧床时数。 当平均SE＜85%时，需将患者的卧床时数减少约15～30 min（如早醒者可将其觉醒时间提前约15 min； 若为入睡困难者可将其上床时间推迟约15 min）。当平均SE=85%～90%时，则无需调整卧床时间。 以上SRT 睡眠处方为1 周1 个疗程，连续观察4 个疗程，之后行全面系统的睡眠评估[7，21，23]。

3.2.3 睡眠体感日志 睡眠体感日志能真实地反馈了患者每天的睡眠状况，且易于执行，所以，推荐使用患者睡眠体感日志作为睡眠限制疗法的效果评价工具[7，21，23]。 患者睡眠体感日志内容包括患者每天上床时间、入睡时间、夜间起床次数、合计起床时间、起床后身体感受和精神状况、夜间总觉醒时间等。护士应详细指导患者每天以回忆的形式将昨晚睡眠情况以及次日晨起后身体的感觉（包括好的和身体不适症状）真实地记录在日志表，提醒患者治疗期间均要连续填写。 最后由护士根据记录内容计算出患者的入睡潜伏期、总睡眠时数、在床时数、睡眠效率等睡眠质量评价指标，为制定下一阶段个性化睡眠-觉醒时相表提供依据。

3.2.4 日间认知行为督导 推荐每日晨起后护士结合患者的病情和身体状态为患者安排适宜的运动或活动如引导患者晨起后做广播体操、太极拳等[23]。 中午午睡约30 min。 上午下午治疗结束后安排患者参加文娱活动；或由陪护陪同参加室外活动如散步；或为患者及家属举办健康知识讲座等等[16]。 非睡眠滴定时间内不主张患者卧床睡觉， 除非患者睡意较重时[14-16]。 对于因病情限制需要长期卧床的患者，护士可通过增加查房频次或指导陪护多与患者交谈或引导患者在床上看电视、听音乐等适度刺激来限制、减少患者在非睡眠时间瞌睡[16]。 到了晚上睡眠时间护士应及时督促患者按时就寝； 可通过关灯动作人为加深患者的作息条件反射，成为作息的间接指令，促使患者养成规律的作息生物钟[7-8]。 临床护士要尽可能的为患者创造良好的睡眠环境， 合理安排夜间护理操作，尽可能减少患者睡眠被动中断等[17，23]。 对于良好配合睡眠限制疗法但睡眠质量仍旧较差的患者， 在身体允许的前提下鼓励患者适当增加日间的运动量， 睡眠前指导患者自行按摩或穴位刺激帮助其放松身体[15]；如还存有睡眠不良或精神状况不稳定的患者，可临时加用药物辅助的方式，保证其睡眠时间有6 h 以上[1，14-16]。

3.2.5 实施SRT 的安全事项 实施SRT 过程中应采用温和方式逐渐减少患者的总卧床时间， 不能短时大幅度缩减卧床时间，尤其是对于老年人，以免引起患者不适而无法配合完成疗程。在治疗早期，患者可能会出现白天嗜睡、疲劳加剧等现象，在治疗过程中要注意观察，做好安全评估和防范指导。SRT 不适用于从事高风险职业的人群（如重型机械操作员或司机）、躁狂症易患人群、轻躁狂症和癫疒间控制不佳患者等人群[7，21，23]，在治疗前做好禁忌证评估。

3.2.6 延续护理 患者良好的依从性和自我约束力能明显影响着SRT 的治疗效果[23]。 出院前护士要深入了解患者对睡眠影响因素和SRT 干预方案的掌握程度、配合能力、参与的积极性，全面评估患者独自执行睡眠-觉醒时相表的自我管理能力和困难，及时给予协助解决。加强与家属和照顾者的沟通，为患者取得家属或照顾者的支持与督导， 提高患者居家执行SRT 方案的依从性。 出院后，责任护士应该开展延续护理， 在初始阶段建议每周随访1 次， 评估SRT 的疗效[7-13，17-21]；护士可通过电话、视频、网络等途径对患者进行随访， 给予患者个性化的远程答疑和指导[24]，并督导患者坚持每天真实填写睡眠体感日志（包含每天的总睡眠时间和总卧床时间）；未来可开发可穿戴氏SRT 疗效监测仪，远程监测患者的睡眠效率，适时调整睡眠-觉醒时相表。 当睡眠质量改善后可适当延长随访时间为1 次/月[7，21]。

4 结论

本研究应用循证方法学，提炼和汇总了对共患慢性失眠症住院患者实施睡眠限制疗法的最佳证据，形成了规范化的SRT 实施方案， 为安全有效地实施睡眠限制疗法干预策略提供参考。临床医护人员在应用时要结合患者的具体情况，审慎规范应用，以便有效地提高共患慢性失眠症住院患者的睡眠质量。