郑秀霞，杨卫远，卢旭晖，陈挺霖，曹罗元，林佳玲，黄雯晖，林应华，黄宝英

1宁德师范学院附属宁德市医院康复医学科，宁德 352000；2宁德师范学院附属宁德市医院中医科，宁德 352000；3宁德师范学院附属宁德市医院骨科，宁德 352000；4宁德师范学院附属宁德市医院中心实验室，宁德 352000

菱形肌损伤是临床常见的上背痛病因之一，青壮年多见，大多被称为背痛或胸腰筋膜炎[1]，多由于各种原因引起的急性损伤，失治或治疗不当会转变为慢性损伤，或是由肌肉起止点的慢性牵拉挤压劳损导致，表现为上背棘突与肩胛骨脊柱缘间有明显压痛点。菱形肌损伤患者常常感到上背沉重，如负重物，病重者翻身困难，呼吸不畅[2]，日久导致棘突偏歪可出现胸闷、心悸等症状，常易与“颈椎病”“肩周炎”“心律失常”“冠心病”等病混淆，导致失治误治。菱形肌损伤后，引起粘连、瘢痕和挛缩等，造成背部的动态平衡失调，本研究基于针刀创始人朱汉章教授的动态平衡失调理论应用小针刀配合中药内服治疗菱形肌损伤，旨在探究其治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年10 月至2020 年10 月就诊我院中医科、康复科、骨科门诊并住院的71 例菱形肌损伤患者作为研究对象。本研究符合赫尔辛基宣言。患者对本研究知情并签署知情同意书。菱形肌损伤诊断标准[1]：①有上肢猛力掷物、摔跤、搬重物时用力不当或上肢向后下方猛然用力等引起的急性损伤史；或因长期枕头高度不适宜、单边手提重物、睡卧当风等引起的慢性损伤史；②痛点与压痛点在第5 胸椎和肩胛骨下角的连线以上，大多数靠近肩胛骨的内侧缘，常可触及1～3 个，甚至更多的明显痛点，用力按压该痛点时常有肩胛区或上臂、前胸的深部反射痛；③将患侧上肢被动向前上方上举，可引起疼痛加剧；④胸椎MRI 常无异常发现。纳入标准：①符合菱形肌损伤诊断；②同意行针刀治疗并签署有创操作知情同意书。排除标准：①有严重高血压、高血糖危象、高热等针刀治疗禁忌证；②局部皮肤破损、皮疹、窦道、溃疡等针刀及穴位贴敷禁忌证；③高度恐针无法配合针刀治疗或预估可能会晕针刀出现较严重的胸闷、心悸、气喘、乏力等不适；④无法摆放侧卧体位；⑤凝血功能障碍有出血倾向。

1.2 方法 对照组应用小针刀治疗，患者取俯卧位，双手置于体侧，在第7 颈椎棘突以下、第5 胸椎棘突以上与肩胛骨内侧缘连线间区域寻找最痛点，或由患者指出痛点，压痛点一般在菱形肌的肌腹、棘突旁、肩胛骨内线等区域，用记号笔做好记号后，取患侧卧位，背对施术者，常规消毒铺巾，戴无菌手套，左手按住痛点，右手拇食指持小针刀针柄（乐灸牌0.6×50 mm），中指扶住针身，无名指抵住患处皮肤限深，沿着左拇指指甲缘与菱形肌平行方向进针，局部先加压分离，再刺破皮肤依次通过浅深筋膜到达病灶，即患者感酸胀明显处，纵行疏通2～3 下出针，以松为度，若遇骨面，沿着骨面边缘铲切，不可落空，无菌敷料按压止血，再次消毒后贴输液贴，2 h 后揭开丢弃，一次治疗一般取明显痛点1～3 个。针刀完毕，患侧上肢呈外展、后伸、内旋置于腰部，使肩胛骨外展，医者站于患侧，一手四指并拢置于肩胛骨内侧缘，另一手掌根部置于棘突旁菱形肌起点处，两手对抗牵拉3～5 次。3 d 内针眼不碰水，3 d 后行第2 次针刀治疗，方法同前。

观察组应用小针刀加中药内服治疗。小针刀治疗同对照组，中药内服以黄芪桂枝五物汤为底方进行加减，药物组成有：黄芪15 g，桂枝8 g，陈皮8 g，赤白芍各10 g，葛根15 g，姜黄10 g，防风8 g，生姜3 片，大枣3 枚，甘草6 g。水煎服，1 剂/d，早晚分服，5 剂为一疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 中医症状疗效判定 治疗5 d 后根据自拟的疗效判定标准对患者进行判定并记录。疗效判定标准：①治愈：疼痛及压痛消失，肩关节上举不诱发疼痛，患侧单手提3 kg 重物1 min 无不适；②显效：疼痛及压痛明显缓解，肩关节上举不诱发疼痛，患侧单手提3 kg 重物1 min 有轻微不适；③好转：疼痛及压痛缓解，肩关节上举诱发或不诱发疼痛，患侧单手提3 kg 重物1 min 有不适；④无效：疼痛及压痛仍明显，肩关节上举可诱发疼痛，无法单手提超过1 kg 重物1 min。总有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。

1.3.2 疼痛评定[3]①治疗前、治疗5 d 后应用数字疼痛评分法（numerical pain rating scale，NPRS）中的11点数字评分法进行评定：数字范围为0～10 这11 个点来描述疼痛强度。0 代表“无痛”，10 代表“最痛”，患者选择一个数字来代表其自觉感受的痛。②治疗5 d后应用疼痛缓解的视觉模拟评分法（visual analog scoring for pain relief，VAP）进行评定：由一条10 cm的直线组成，直线左端表示“疼痛无缓解”，右端表示“疼痛完全缓解”，用初次疼痛评分减去治疗后疼痛评分的方法称为疼痛缓解的视觉模拟评分法。

1.3.3 血清学指标的测定 分别于治疗前及治疗5 d 后采晨起空腹静脉血3～5 ml，应用Competitive ELISA法测定标本中血清5-羟色胺（5-HT）和前列腺素E2（PGE2）水平。室温血液自然凝固10～20 min，2000～3000 r/min离心20 min左右。仔细收集上清液，置于－20℃以下冰箱冷冻保存，以备统一检测。收集后统一送至中心实验室检测。检测仪器为Molecular Device 公司生产的酶标仪，型号为SpectraMax 190。1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 进行统计学分析，计量资料用表示，均符合正态分布及方差齐性，采用t检验；计数资料用例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入患者71 例，年龄范围31～68 岁，病程1 个月～2 年余。对照组（小针刀组）36 例，其中男20 例，女16 例，年龄29～61 岁，平均（48.2±8.3）岁，压痛点1～6 个，平均（2.5±1.7）个，病程1～25 个月，平均（10.8±7.9）个月；观察组（小针刀加中药内服组）35 例，男16 例，女19 例，年龄23～68 岁，平均（49.8±10.4）岁，压痛点1～5 个，平均（2.5±1.1）个，病程1～25 个月，平均（12.8±8.3）个月。两组患者在性别、年龄、压痛点个数及病程长短方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.1 中医症状疗效判定 观察组中医症状疗效优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 中医症状疗效判定比较 [例（%）]

2.2 疼痛程度 治疗前，两组患者NPRS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组NPRS 评分优于对照组（P＜0.001）。见表2。

表2 治疗前后NPRS评分、VAP评分比较（分）

2.3 血清5-HT 水平 治疗前，对照组血清5-HT 为（1.84±0.35）ng/ml，观察组为（1.81±0.31）ng/ml，两组差异无统计学意义（t=0.354，P=0.724）；治疗后，对照组血清5-HT 为（1.37±0.16）ng/ml，观察组为（1.26±0.14）ng/ml，观察组低于对照组（t=2.974，P=0.004）。

2.4 血清PGE2 水平 治疗前，对照组血清PGE2 为（53.37±7.37）pg/ml，观察组为（53.50±8.73）pg/ml，两组差异无统计学意义（t=－0.070，P=0.945）；治疗后，对照组血清PGE2 为（41.90±5.81）pg/ml，观察组为（30.79±6.41）pg/ml，观察组低于对照组（t=7.653，P＜0.001）。

3 讨论

菱形肌损伤属于中医“痹证”“背痛”范畴，《内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”痹证是由于风寒湿三邪合而为病。那么人为什么会被风寒湿邪侵袭呢？“此亦其食饮居处，为其病本也”，这与人的饮食、情志、起居有关。《内经》一曰“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”“营卫之气令人痹乎？……不与风寒湿气合，故不为痹”，外感风寒湿邪导致营卫之气失调，营卫之气与风寒湿相合，合而为痹。二曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”，五脏都有相合的组织器官，病久未治愈的，病邪侵入机体后稽留于体内，影响相应的组织器官导致疾病。三曰：“六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也”，就是说六腑都有相对应的经脉，由于饮食、情志失常，导致风寒湿邪循着经脉侵袭人体，又根据不同经脉而侵犯不同的腑。故痹证的外因为风寒湿邪侵袭，而饮食失节、情志过度、起居失常引起营卫失调、五脏受损、六腑失和是痹证发生的内在因素。

动态平衡失调理论是由针刀创始人朱汉章教授提出的，是指人体运动器官在正常生命活动允许的范围内，在特定时间和空间的量和度以内，自由的活动状态就叫人体的“动态平衡”，反之就叫“动态平衡失调”。动态平衡失调包含以下内容：首先是机械性的内在活动受到限制，由于软组织中的某一点、某一部分发生粘连、挛缩或疤痕，导致其他肌肉或组织不能在体内自由伸缩、滑动，由于一个点的病变，限制了软组织纵向的线的运动或横向的面的运动。其次是流体性的内在活动受到限制，由于软组织的粘连、挛缩、疤痕以及堵塞等病理因素的存在，限制了血流和体液的正常流动，导致血液和体液在相应部位完全或部分被堵塞，从而引起局部断流或流量减少、流速减慢等病理表现，从而引起上流的血液、体液潴留，而下流的血液、体液不足的现象。再者由于病变部位的疼痛而采取的生物性自我保护制动，会让软组织表现为痉挛性收缩，从而限制局部的内在运动，而由于软组织的损伤变性造成的挛缩，同样也会限制内在的运动。最后由于局部软组织的粘连、挛缩、疤痕等原因，造成周围正常组织不能发挥其应有的功能作用，从而表现为一些外在病理特征，依据这些外在的病理特征，就可能找到内在病变、病灶的位置，进行针对性的治疗从而治愈疾病。以上就是动态平衡失调理论所包含的几个方面的内涵。

基于动态平衡失调理论，其致病的病理因素，包括了粘连、挛缩、疤痕及堵塞等方面，小针刀的松解就是为了解决局部粘连、挛缩、疤痕等病理因素，但是点的粘连、挛缩、疤痕可以通过小针刀进行局部松解，线和面的粘连的解决要通过松解一个点而达到彻底治愈的效果，除了保证松解要彻底，同时需要患者远期的自我修复调整[2]，这个时期内患者的病痛可能还是会存在。因此，本研究对是否加用中药内服治疗进行比较分析发现，应用小针刀疗法配合中药内服在疗效、改善疼痛方面，以及血清中炎性指标的改善均优于小针刀组。即小针刀结合中药内服治疗菱形肌损伤可以提高疗效，减轻患者疼痛，降低患者血清中炎性指标，优于单独应用小针刀治疗。

中药内服的药物组成有黄芪、桂枝、陈皮、赤白芍、葛根、姜黄、防风、生姜、大枣、甘草。以黄芪桂枝五物汤为基本方，方中药物组成包括黄芪、桂枝、白芍、生姜和大枣，黄芪桂枝五物汤为治疗血痹之基本方，原方主治营卫虚弱之血痹，以肢节疼痛、身体不仁为主要表现，这与菱形肌损伤中营卫失调的内因高度相符，属于辨证论治中的异病同治。本研究在黄芪桂枝五物汤的基础上，根据动态平衡失调理论中的致病因素：粘连、挛缩、疤痕及堵塞，小针刀快速解决粘连、挛缩、疤痕的问题，而堵塞的问题，也就是血液、体液的潴留，中药内服药物就起了很大的作用，黄芪桂枝五物汤为治疗血痹的基本方，研究证实其具有抗氧化、应激，阻止超氧化物阴离子自由基（O2－）成为体内有毒物质的作用，这将有助于维持正常的血管舒张和抑制血栓形成[4]，另外，在黄芪桂枝五物汤的基础上，加味了赤芍、葛根、姜黄、防风、陈皮和甘草，赤芍味苦，性凉，具有活血散瘀的功效，研究证实，赤芍具有抗凝抗血栓的作用，能够延长凝血酶原时间、凝血酶时间[5]，显著抑制血小板血栓和纤维蛋白血栓的形成[6]，能够显著降低全血黏稠度[7]；葛根味甘辛，性平，能解肌，用于项背强痛，研究证实，其具有明显的抗血栓形成作用，对血小板聚集有显著的抑制作用[8]，能使血管内壁糖和氨基酸代谢减慢，有益于防治血小板黏附和血栓形成[9]；姜黄味苦辛，性温，具有破瘀行气止痛之功，研究证实，姜黄挥发物和姜黄素可抑制血小板聚集、增强纤维活性而有较强的抗凝作用[10]；而赤芍、葛根、姜黄均具有抗炎镇痛的作用。防风味辛甘，性温，具有祛风镇痉之功，研究证实其具有镇痛、抗菌、抗炎、解痉及增强免疫等作用[11]；陈皮味辛苦，性温，其主要功效为理气健脾和胃，遵循“脾主肌肉”的理论，同时在一众温补、活血、祛风药物中佐以理气药而起到健脾和胃以防辛散、滋腻太过，引起中焦气滞，另外研究证实陈皮具有抗炎作用[12]；甘草缓急止痛、调和诸药，现代药理研究证实其具有氢化可的松样的抗炎作用、增强免疫[13]，同时还有增强肌力等方面作用[14]。纵观全方，调和营卫、益气行气、养血活血祛瘀，既调和营卫又梳理气血，使局部堵塞得通，通则不痛，疼痛得止，这就是内服中药在动态平衡失调理论中发挥的作用。

综上，动态平衡失调理论中粘连、瘢痕、挛缩、堵塞的四大病理因素，通过小针刀局部切割疏通剥离配合术后手法治疗局部粘连、瘢痕和挛缩，中药内服治疗堵塞，至此，动态平衡失调理论中的各病理因素悉数得到解决。由此得出结论，基于动态平衡失调理论应用小针刀配合中药内服治疗菱形肌损伤疗效确切，比单独应用小针刀治疗效果好。