石东梅，朱 眉

河南省传染病医院·郑州市第六人民医院中西医结合肿瘤科，河南 郑州 450000

乳腺癌是我国常见的女性癌症，也是女性癌症患者常见的死亡原因。近年来，我国女性乳腺癌发病率及死亡率均呈升高趋势，已经成为我国的重点公共卫生问题，给患者造成了严重的疾病负担［1］。由于乳腺癌患者存在较多的疾病适应性问题，易产生强烈的心理应激反应，影响疾病转归。因此，应积极探索有效的护理模式并实施以改善乳腺癌患者的疾病适应结局，促进疾病转归。叙事医学理论护理是以医学与叙事学结合理论为基础，由具备叙事能力的护理人员通过共情与反思帮助患者回忆故事、外化故事及重构故事以使其得到治疗性成长［2］。本研究探讨基于叙事医学理论护理模式对乳腺癌患者社会支持及疾病适应结局的影响，为临床护理提供参考依据。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月—2021 年12 月河南省传染病医院中西医结合肿瘤科收治的70例乳腺癌患者作为研究对象，将其随机分为对照组与研究组，每组各35例。对照组患者年龄35～72 岁，平均年龄（56.80±4.72）岁；临床肿瘤分期为II 期23 例，III 期12 例。研究组患者年龄36～70 岁，平均年龄（57.12±5.31）岁；临床肿瘤分期为II 期22 例，III期13例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究征得河南省传染病医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书，符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）均经影像学及病理学诊断为乳腺癌。（2）具有正常的认知及沟通能力，可配合完成护理及调查工作。（3）病历资料完整。排除标准：（1）伴有其他癌症。（2）伴有精神疾病或认知障碍。（3）伴有严重躯体疾病，如呼吸衰竭、心力衰竭、脑卒中等。（4）伴有其他身体残疾使躯体功能受限。

1.3 方法

对照组实施常规护理模式干预。包括入院接待并向患者介绍医院环境、科室管理制度、主治医师及责任护士等，发放宣传手册，由责任护士对患者及其家属进行健康宣教，帮助其掌握乳腺癌相关问题及护理要点。指导患者合理饮食，以低盐、低脂肪、低热量的清淡、易消化食物为主，少食多餐，戒烟戒酒，遵医嘱用药，并做好患者问题咨询工作，对患者开展常规心理干预。

研究组实施基于叙事医学理论护理模式干预。（1）组建团队。成立叙事护理小组，小组成员由1名主治医师、1名护士长、1 名主管护师（获得国家二级心理咨询师证书）、3名专科护士组成。所有组员均参与“叙事医学”主题线上理论学习及线下护理培训班，并经考核合格。（2）构建叙事医学理论护理方案。由组员通过在中国知网、万方医学网等数据库检索文献并汇总，通过筛选、分析确定护理措施，并结合以往临床经验制定护理方案，初稿形成后函询相关领域专家以确定方案的可行性及科学性，根据专家意见及建议进一步完善护理方案。确定干预目标及干预时间，每周干预1次，每次干预分为关注、理解、回忆、反思4 个阶段，每次干预30～45 min，共干预3 个月，由护理人员根据护理方案负责对患者实施具体护理服务，由护士长负责全程监督方案实施。（3）实施叙事医学理论护理。 ①关注阶段。患者入院后由责任护士按流程接诊，采用开放式沟通对患者进行访谈，在访谈前需与患者进行良好的沟通，对患者表达良好的亲和力，先了解患者的社会文化背景及家庭成员情况，鼓励患者说出内心真实感受，倾听患者疾病发展、诊断、治疗的过程，了解患者对疾病的知晓程度，询问患者对自身疾病感受及担心的问题，充分领会关注阶段的要点。②理解阶段。护士引导患者描述患病及相关治疗对生活各方面的负面影响，包括外观形象、家庭生活、社交活动、工作情况等，在患者描述过程中对其叙事要素进行分析，关注患者的社会文化背景并深度挖掘，解读患者叙事中存在的阻碍或促进因素，即疾病给患者带来的困境与体验。③回忆阶段。护士在关注与理解阶段对于患者的疾病叙事作出即时反馈，并当场纠正患者的错误认知及不健康生活方式，引导患者正确疏导心理压力。同时护士充分把握并深度分析患者的疾病叙事，针对性设计反馈方案并根据方案进行回应：a.外化问题。护士向患者提出问题，如“您认为患乳腺癌后对您的生理、心理层面造成的最大影响是什么”“您认为患乳腺癌给生活带来的最大负面影响是什么”“请您描述下现在的生活状态”等，并邀请患者将问题进行命名以将问题外化。b.结构问题。护士通过提问引导患者过往生活中最自豪的事件进行回忆，如“您做过最自豪的一件事是什么”，从而挖掘患者内在力量以形成自我认同感，帮助患者树立面对未来生活的信心。c.改写问题。护士通过提问帮助患者从自豪事件获得积极情绪，以缓解患病引起的消极情绪，如“回忆最自豪的事件能够减轻您的焦虑、恐惧情绪吗”，将消极事件改写成积极事件。d.反馈问题。在每次与患者沟通前后，护士与其家属（外部见证人）取得联系，询问患者在干预后取得的进步，家属在反馈患者问题时不做负面评价，只进行正面反馈，护士对患者取得的进步进行总结后在下次干预中实施以鼓励患者。e.引用治疗性文件。选取我院收治的典型乳腺癌患者叙事事件编成故事集，开展故事分享会，引导病友间进行交流以分享自身的治疗经验。④反思阶段。护士对叙事护理工作进行反思，总结护理过程中存在的问题，撰写护理记录与反思笔记，每周开展1 次小组回忆，根据乳腺癌患者叙事护理工作进行讨论，以护理记录与反思笔记为基础，形成反思干预方案在下次护理中实施。两组患者均干预3个月。

1.4 观察指标

（1）社会支持度。 采用中文版医疗社会支持量表（MOS-SSS-CM）［3-4］评估两组患者干预前及干预3 个月后的社会支持水平。MOS-SSS-CM 涵盖4 个维度共19 个条目，各条目采用Likert 5 级评分法进行评分，赋值1～5 分，总分19～95 分，评分越高，社会支持水平就越高。（2）病耻感。 采用社会影响量表（SIS）［5-6］评估两组患者干预前及干预3个月后的病耻感。 SIS包括4个维度共24个条目，各条目采用Likert 4级评分法进行评分，赋值1～4分，总分24～96 分，评分越高，病耻感越高。（3）疾病适应结局。采用乳腺癌患者心理社会适应问卷［7］评估两组患者干预前及干预3 个月后的疾病适应结局。该问卷包括5 个维度共44个条目，各条目采用Likert 5级评分法进行评分，赋值1～5分，总分44～220分，评分越高，疾病适应结局越佳。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后MOS-SSS-CM评分情况

干预前，两组患者MOS-SSS-CM 中各维度评分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组患者MOS-SSS-CM 中各维度评分及总分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后MOS-SSS-CM评分情况（±s） 分

表1 两组患者干预前后MOS-SSS-CM评分情况（±s） 分

组别干预前研究组（n=35）对照组（n=35）t值P值干预3个月后研究组（n=35）对照组（n=35）t值P值实际性支持讯息及情绪性支持社会互动性合作情感性支持总体10.22±1.41 10.70±1.19 1.517 0.134 21.32±3.28 21.55±3.84 0.384 0.702 11.18±1.64 11.32±1.48 0.369 0.713 7.12±0.66 7.07±0.81 0.279 0.781 50.44±6.75 50.64±6.87 0.121 0.904 17.14±2.39 13.09±1.68 8.202＜0.001 33.19±5.36 26.47±4.02 5.934＜0.001 17.20±2.57 13.94±2.20 5.701＜0.001 12.53±1.57 9.10±1.04 10.775＜0.001 80.06±9.62 62.60±7.94 8.281＜0.001

2.2 两组患者干预前后SIS评分情况

干预前，两组患者SIS 中各维度评分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组患者SIS 中各维度评分及总分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后SIS评分情况（±s） 分

表2 两组患者干预前后SIS评分情况（±s） 分

组别干预前研究组（n=35）对照组（n=35）t值P值干预3个月后研究组（n=35）对照组（n=35）t值P值社会排斥经济歧视内在羞耻感社会隔离总体21.22±2.51 21.74±2.29 0.905 0.368 7.14±0.61 7.08±0.47 0.461 0.646 14.04±1.15 14.33±1.39 0.951 0.345 24.27±2.65 24.63±2.18 0.621 0.537 66.67±8.34 68.18±7.22 0.810 0.421 16.29±1.49 18.54±1.72 5.849＜0.001 5.27±0.39 6.24±0.48 9.279＜0.001 9.25±0.87 12.24±1.04 13.046＜0.001 18.24±1.59 21.81±1.72 9.017＜0.001 49.05±5.27 58.83±6.58 6.863＜0.001

2.3 两组患者干预前后心理社会适应问卷评分情况

干预前，两组患者心理社会适应问卷中各维度评分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组患者的心理社会适应问卷中各维度评分及总分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后心理社会适应问卷评分情况（±s） 分

表3 两组患者干预前后心理社会适应问卷评分情况（±s） 分

组别干预前研究组（n=35）对照组（n=35）t值P值干预3个月后研究组（n=35）对照组（n=35）t值P值焦虑抑郁自尊和自我接纳态度自我控制和效能归属感总体26.69±3.53 26.48±3.19 0.261 0.795 29.72±3.46 29.11±3.71 0.711 0.479 25.62±3.13 25.29±3.07 0.445 0.658 27.93±2.71 27.76±2.82 0.245 0.807 26.72±2.46 26.11±2.71 0.986 0.328 136.68±13.25 134.75±16.42 0.541 0.590 34.71±4.49 30.11±3.75 4.652＜0.001 38.46±4.73 33.14±3.91 5.129＜0.001 33.50±4.26 29.39±3.55 4.491＜0.001 36.50±4.64 31.37±4.13 4.886＜0.001 37.46±4.93 32.14±4.21 4.855＜0.001 180.63±22.27 156.15±19.52 4.894＜0.001

3 讨论

近年来，随着现代生活节奏的不断加快，生活压力不断加大，使得女性面临家庭生活、学习考试、工作竞争等多重调整，在综合因素作用下，导致女性的乳腺癌发病率呈现逐年升高的趋势。由于癌症自身及其治疗对患者均是严重的心理刺激源，患者在承受疾病和心理的双重压力下，其生存质量大幅度下降。随着精准医学快速发展及治疗手段的不断丰富，临床逐渐开始重视乳腺癌患者心理层面的干预，期望通过护理干预使其心理调适到最佳状态。叙事医学是指医护人员与患者共同将治疗过程中的心理过程及细枝末节记录下来，吸收积极事件中的内涵，帮助患者重建新生活模式的诊疗过程。叙事医学已成为护理领域的研究热点，被广泛应用于各种癌症患者的护理中，并取得满意的效果［8］。李书麟等［9］通过随机对照试验证明，对乳腺癌患者实施叙事护理，可有效改善其心理疾病适应结局，促进其创伤后成长，减轻患者的癌因性疲乏，有效促进上肢功能恢复，减少淋巴水肿等并发症的发生。李雯等［10］研究表明，叙事护理可有效减轻乳腺癌患者术后的焦虑抑郁情绪，降低其病耻感水平。

本研究结果显示，研究组患者干预后的MOS-SSS-CM评分、心理社会适应问卷评分均显著高于对照组，SIS 评分显著低于对照组，提示基于叙事医学理论护理干预能够提高患者的社会支持及心理社会适应性，减轻其病耻感。分析其原因在于，基于叙事医学理论护理模式将护理分为关注、理解、回忆、反思4 个阶段，采取叙事护理五大技巧（外化、结构、改写、外部见证人反馈、引用治疗性文件）帮助患者从自身经历中寻找自豪事件，发挥积极感受以解除其消极自我认定，重塑自我认同感，增强患者的心理社会适应性，帮助患者掌握走出困境的途径，重构其生命意义，进而避免因疾病产生的羞耻感，改善疾病适应结局［11-12］。

综上所述，基于叙事医学理论护理模式干预能够有效提高乳腺癌患者的社会支持水平，减轻患者的病耻感，提高患者的心理社会适应性，有助于改善患者的疾病适应结局。