谌祎玮，王 宁，肖旭平，周建波

湖南省人民医院耳鼻喉咽喉头颈外科，湖南 长沙 410005

2019年，美国耳鼻咽喉头颈外科基金会更新了突发性聋（SHL）的临床实践指南［1］。SHL 中听力损失可以是传导性、感音神经性或混合性。突发感音神经性聋（SSNHL）是SHL 的一个亚型，SSNHL 作为耳鼻喉科常见急症，其发病率呈逐年上升趋势［2］，常伴随耳鸣、眩晕、耳闷胀感、听觉过敏、耳周感觉异常，严重影响患者生活质量，部分患者还会面临一定程度的精神心理方面问题，如焦虑、抑郁、睡眠障碍等［3］。SSNHL病因与发病机制目前尚不明确，多与炎症反应和微循环障碍相关。其中内耳微循环障碍学说的观点被大部分学者接受，认为由于多因素导致内耳血管痉挛、栓塞、出血等，引起局部毛细血管扩张、组织水肿、缺血缺氧、代谢紊乱等，进而导致SSNHL 的发生。因此，改善内耳微循环是治疗SHL 的关键［4］。因此，本研究通过对血浆抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、D-二聚体（D-dimer）、纤维蛋白原降解产物（FDP）的联合分析，探讨微血栓形成在SSNHL中的临床价值，从而为临床的治疗及疾病的预后提供理论支持。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年5 月湖南省人民医院收治的60 例SHL 患者作为突聋组，另选70 例同期住院治疗的鼻中隔偏曲、声带息肉、耳前瘘管、成人鼾症中听力正常患者作为对照组。突聋组男33例，女27例；年龄20～69岁，平均年龄（45.25±3.38）岁；发病时间1 周～1 个月；根据治疗前的纯音听阈结果参照国内2015年指南分型意见将突聋组患者分为：低频下降型（低频组）12例、高频下降型（高频组）18 例、平坦型和全聋型（统称为全频型，全频组）30例。

对照组男41 例，女29 例；年龄32～66 岁；平均年龄（44.66±4.58）岁。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：突聋组患者均符合SSNHL诊断标准；突聋组患者在入院前均未接受过治疗；所有患者1 个月内未服用过抗血小板、抗凝和溶栓类药物；所有患者自愿参加本次研究，且患者及家属均签署知情同意书。

排除标准：心、脑、肝、肾、自身免疫性疾病，恶性肿瘤，重症肝病，可能导致凝血功能异常的血液系统疾病。

1.2 方法

两组患者均禁食禁饮8 h，抽取静脉血2 mL，离心后分离出血浆冷冻待检。采用发色底物法检测血浆AT-Ⅲ活性水平，采用免疫比浊检测血浆D-Dimer、FDP 含量。观察两组患者的血浆AT-Ⅲ、D-Dimer、FDP水平。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，组间比较行LSD-t检验，组内比较行单样本t检验，偏态分布的数据用秩和检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2或Fisher检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者实验指标情况

突聋组D-dimer、FDP 水平低于对照组，AT-Ⅲ高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者实验指标情况（±s）

表1 两组患者实验指标情况（±s）

组别突聋组（n=60）对照组（n=70）t值P值D-dimer（ng/mL）93.88±57.55 175.93±150.93 3.935＜0.001 FDP（μg/mL）1.17±0.71 2.32±1.57 5.142＜0.001 AT-Ⅲ（%）109.24±19.74 89.83±21.46 5.158＜0.001

2.2 各组实验指标情况

高频组、全频组D-dimer、FDP 水平高于对照组、低频组，AT-Ⅲ水平低于对照组、低频组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 各组实验指标情况（±s）

表2 各组实验指标情况（±s）

a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与低频组比较，P＜0.05。

组别对照组（n=70）突聋组（n=60）低频组（n=12）高频组（n=18）全频组（n=30）F值P值D-dimer（ng/mL）93.88±57.55 FDP（μg/mL）1.17±0.71 AT-Ⅲ（%）109.24±19.74 98.58±46.99 184.11±140.27ab 201.97±175.37ab 7.896＜0.005 1.23±0.55 2.83±1.48ab 2.45±1.72ab 14.588＜0.005 105.37±14.93 89.62±16.80ab 73.73±23.42ab 12.839＜0.005

3 讨论

SHL 是指在不明原因的情况下发生的听力损失，常在3 d 内出现的急性感音神经性听力下降，是耳内科的常见病、多发病。SHL 起病急、病程短，患者主观感受较强，部分患者伴有耳鸣、眩晕、耳闷，甚至出现焦虑、抑郁等心理症状，严重影响患者的生活及工作，近年来随着生活压力的增加，SHL 的发病率逐年上升。目前，SSNHL 病因及发病机制暂不明确，可能与内耳血管痉挛、病毒感染、血管微循环因素、传染性疾病、自身免疫性内耳疾病等有关［6］，而现有的治疗方案主要是通过改善内耳微循环来进一步挽救听力。

中华医学会发布了《突发性聋诊疗指南（2015）》［7］，按照听力损失的类型，将SHL 分为低频型、高频型、平坦型及全聋型。不同类型的发病机制也不同。低频下降型SSNHL 多以轻、中度听力损失为主，下降频率主要集中在1 000 Hz 及以下，其主要发病机制可能与内耳膜迷路积水［8］、螺旋韧带供血障碍相关，因该类型主要损失耳蜗顶周毛细胞，此处正常代谢耗氧量较少，且血供较蜗底丰富，耐受力较好，故该类型患者预后较好。高频下降型SSNHL主要表现为2 000 Hz及以上频率的听力受损，多数患者伴有严重的耳鸣，在疾病发生早期，耳鸣较为明显，常可掩盖听力损失，从而延误治疗时机，其治疗总体有效率是所有类型中最低的，可能与该听力区域存在螺旋韧带局部供血障碍、Corti 器的缺氧［9］导致外毛细胞（最多50 dB 听力损失）或者内毛细胞（至少60 dB 听力损失）损伤。毛细胞损伤是不可逆的，在治疗中恢复较为困难，故及时就诊早期治疗尤为关键。所有频率均受损的SSNHL根据听力下降程度可分为平坦型及全聋型，其中平坦下降型损伤较全聋型轻，但目前两者的主要发病机制多与血管痉挛、血管栓塞、血栓形成相关［9］，故治疗靶点一致，都致力于解决微循环障碍。目前各类型发病机制仍不能完全阐明，其治疗及预防上有一定难度，但内耳微循环障碍是比较公认的病因之一［10］。耳蜗位于颞骨内，为迷路动脉的末梢动脉，血供非常单一。当迷路动脉出现血栓栓塞、血管痉挛等急性病变时，不能及时有效地形成侧支循环代偿，内耳微循环会出现障碍，在缺血缺氧的情况下，血管内皮细胞受损、氧自由基增加，进一步导致内耳毛细胞、蜗神经损害，从而出现听力下降、耳鸣、眩晕、耳闷等症状。本研究通过对AT-Ⅲ、D-dimer、FDP 的联合分析，探讨微血栓形成在SSNHL中的临床价值。

D-dimer是交联纤维蛋白相关的一种特异性降解产物，其分子量约62 ku，在体内半衰期约3 h，主要经肾脏排泄与网状内皮系统破坏。正常机体内，纤溶酶和抑制酶处于动态平衡，当出现急性血栓时，由于凝血和纤维蛋白溶解系统的双重激活，D-dimer 值会升高，是体内早期血栓形成的重要指标之一，也是目前血液高凝状态和纤溶亢进的重要指标。D-dimer 常用酶联免疫吸附、胶体金免疫过滤检测、乳胶颗粒凝集等方法来检测，简单、快速且有较高的敏感性，在血栓形成性疾病、溶栓治疗评估、心脑血管疾病的发生中有重要诊断价值［11］。

FDP 是在纤溶亢进时，在纤维蛋白溶解酶的作用下所产生的产物，包括Fg降解产物、非交联纤维蛋白，是纤溶亢进的标志性指标，FDP 增高反应纤溶功能亢进。有研究［12］结果表明，FDP 可以调节炎症细胞的粘连和趋附，刺激血管内皮细胞和血液中单核细胞、白细胞、可溶性粘附分子和细胞因子的表达增加，进而导致一系列炎性反应，损耗毛细胞内外环境，引起毛细胞损伤，导致全血黏稠度增加、血液流变学改变，进而微血管血栓形成，从而参与突聋发生。

AT-Ⅲ是体内重要的天然抗凝蛋白，主要由肝细胞、血管内皮细胞合成的丝氨酸蛋白酶抑制物，维生素K 依赖的可抑制凝血酶活性，血浆中抗凝血酶活性基本来源于AT-Ⅲ，是重要的生理性抗凝物。血栓前状态或者血栓形成性疾病时，由于消耗过多，常引起AT-Ⅲ偏低，从而影响血液流变学及血液粘滞度。

突聋组患者D-dimer、FDP 水平高于对照组，AT-Ⅲ水平低于对照组，与国内相关研究［13］结果类似。低频组各项指标与对照组相比，差异无统计学意义，这可能是低频下降型突聋主要病因为耳蜗顶转毛细胞水肿受损，该处毛细胞代谢消耗氧量较低，且血供较为丰富，所以对缺血缺氧耐受性较好，故血栓相关性指标无明显改变，不建议常规使用改善血液循环类药物［14］。高频下降型患者主要是蜗底毛细胞受损，该区域毛细胞比较脆弱，容易受到缺血缺氧环境影响，耳蜗毛细胞损伤为不可逆性。本研究结果表示，尽早使用溶栓类药物，可降低血液黏稠度，尽早实现血流再灌注，减轻毛细胞损伤，保护神经细胞。全频组患者有不同程度的微循环障碍、血管痉挛、血栓形成，故个体化药物使用，在治疗上加用溶栓类药物，可以有效地增加血流灌注量、改善局部缺血缺氧状态，对控制病情、缓解症状有一定的临床意义，能为患者听力的挽救赢得时间。

综上所述，目前突发性耳聋发病机制尚不明确，但内耳微循环障碍是目前较为公认的原因之一。故AT-Ⅲ、Ddimer、FDP联合检测方便快捷，准确度较高，可为临床上不同类型患者溶栓治疗提供理论依据，进而制定个体化诊疗方案，使用改善微循环、溶栓类药物，以获得更好的临床疗效。但本研究上需要样本量有限，且没有比较治疗前后AT-Ⅲ、D-dimer、FDP 等指标的变化，尚需要多中心大样本的研究。