赖碧玉 洪梦颖 李 丹 佘 畅*

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.长沙市中医医院(长沙市第八医院)，湖南 长沙 410100

肌筋膜系统是一种软组织结构，能协调肌肉运动，带动骨骼活动，是运动系统的物质基础[1]。而肌筋膜病又称肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndromes，MPS)，是由多种原因引起肌筋膜系统的无菌性炎症[2]。临床上往往多见疼痛难忍，甚至引起关节活动障碍等症状，部分患者还伴有焦虑失眠等精神心理问题。肌筋膜病临床特征表现为激痛点，即骨骼肌上局限性、高度敏感的紧张性结节上的压痛点[3]，常位于骨骼肌中央、肌腹、肌肉肌腱交界处[4]。肌筋膜病关键病机即激痛点的刺激活化，因此激痛点灭活为治疗肌筋膜病的关键[5]。西医学治疗肌筋膜病的方法包括非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物治疗、物理治疗、局部封闭、手术松解等，但有效性和安全性存疑[6]。而中医治疗本病的方式多种多样，各有特色且疗效显著[2，7]。其中针刺疗法临床疗效肯定，安全、无毒副作用，在临床上有广阔应用前景和推广价值。

笔者在临床跟师与实践中，发现导师以经筋理论为基础，从“燔针劫刺”治疗经筋病出发，认为肌筋膜病属于中医学“经筋病”范畴，进一步发展“燔针”与“劫刺”，应用“燔针”即火针温刺激留针软结，“劫刺”即速刺重刺激松结。笔者在总结导师在针灸治疗肌筋膜病中的经验基础上，结合中医经典及针灸科研，现将其治疗肌筋膜病的临床思路及验案总结如下。

1 追根穷源，理论基础

1.1 病因病机 本病属于中医学“痹病”“经筋痹”范畴[8]。《类证治裁·痹证》认为：“营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭……因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”《素问·宣名五气》言：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久行伤筋，久立伤骨。”《灵枢·经筋》论“经筋之病，寒则反折筋急”。由此可见，正虚邪乘，风寒湿外邪趁此而入，经脉受阻，气血凝滞，可引起筋痹，而“寒”和“瘀”是其主要的病理因素，治则当以温经散寒、活血祛瘀、疏经通络止痛[5]。

1.2 经筋病，治在燔针劫刺 纵览中医典籍发现：古人所述经筋包括“经脉、肌肉、肌腱”等组织[8]。《说文解字》言：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。”《素问·痿论》述：“宗筋主束骨而利机关也。”由此可见，经筋包含了骨骼肌及其附属组织、筋腱、筋膜等，可以支持机体运动，约束骨骼，连接稳定关节、协调机体平衡[9]，这与现代理论中的肌筋膜系统一致。

《灵枢·经筋》中提出经筋病“治在燔针劫刺”。“燔针”在中医古籍记载中，有部分医家认为，“燔针”即指“针具”，明代《针灸大成》记载燔针是火针的别称，有解肌排毒功效。还有医家认为，“燔针”即针灸治疗方法，《类经》将刺燔针注释为烧针而刺，即后世所说的治寒痹的火针法。也有医家认为，“燔针”是温针，明代张介宾《类经》：“燔针者，盖内针之后，以火燔之使暖也 。”即无需烧红，针温即可刺入[10]。而现代研究多认为，“燔针”即“火针”，多作为针具应用于临床[11]。无论燔针作为针具还是针灸方法，都强调了其温热作用，在临床上疗效显著。“劫刺”，历代医家主要有两种观点：一种认为，“劫刺”即“劫夺其邪气”，是一种驱散邪气，劫夺病势的针刺方法，如明代张介宾《类经》言：“燔针，烧针也。劫刺因火气而劫散寒邪也。”另一种认为，“劫刺”即速刺速出的且不留针的刺法，《灵枢经校释》释义“劫刺”为施针快刺之术，针刺即出[11]。

综合来看，现在多认为“燔针劫刺”即火针速进速出的一种针刺方法。《灵枢》中经筋病强调燔针劫刺，《黄帝内经太素》中也言经筋痹使用燔针进行治疗最为妥当。根据经筋病的病因病机，从中医学角度而言，“燔针”可温阳通络、散寒除痹，同时具有针刺和温灸的双重作用，既可借火助阳以补虚，又可开门祛邪以泻实[5]。在西医学方面，火针刺入人体后，通过局部微小烧伤促进机体修复，有效改善局部组织微环境，降低病灶位置的致痛因子，改善局部缺血、粘连、钙化等病理变化[12]。因此，在经筋病方面，“燔针劫刺”发挥着独特作用。

1.3 “以痛为腧”——激痛点灭活 《灵枢·经筋》中言经筋病，“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”，赵汗青[11]在“燔针劫刺”探讨中，认为“以痛为腧”即通过触诊其“结”“聚”之所寻找有压痛或异常手感的“筋结”作为腧穴进行针刺。 这与现代理论的激痛点表现一致。因此经筋病治则“以痛为腧”[13]，即现代肌筋膜病的治疗理论——灭活激痛点。

激痛点由Travell J在1942年提出[14]，是指骨骼肌紧张性结节上高度敏感且易激惹的局限性压痛点，通常可引起近端疼痛、交感现象和远端牵涉性疼痛，常位于骨骼肌中央、肌腹、肌肉肌腱交界处、以及肌肉附着于骨骼处[15]。其发生机制主要认为与能量危机假说有关[16-18]，也有人认为激痛点可能是神经源性炎症的一种表达[19-20]，还可能与肌组织瘢痕纤维化密切相关[21]。灭活激痛点是在肌筋膜理论的指导下，使用各种方法祛除激痛点这一结节性病理产物，从而治疗肌筋膜病。

而有研究表明，针刺往往可以达到灭活激痛点的效果。激痛点针灸疗法能够恢复生物力学平衡，减少机械系压迫[22]，恢复压迫组织的血流，促进局部血液循环[23-24]，遏制和祛除局部炎性物质，并且能降低中枢敏化，提升痛觉阈值，以减轻痛觉增敏以镇痛[25-26]。

2 继承创新，刺法独特

2.1 “燔针”留针软结 “燔针”即火针，具有针感强，入针即得气的特点。不同于传统火针速进速出刺法，笔者导师认为筋结点久而成痹，病灶深，非浅刺速出能松解，若以火针最大程度刺深并留针一定时长，聚集热力，强化温补，不失为一种松解病灶粘连的方法。《针灸聚英·火针》载：“凡块结积之病，甚宜火针……于结块之上，须停针慢出，仍转动其针，以发出污滞。”表明在结积之病上，火针需留针，甚至可以施以补泻手法加强针感。许多医家[27-30]也认为，在寒证、痛证、实证等顽症痼疾方面火针需留针。经筋病的特点为寒瘀实痛，因此也可采用火针留针法。

有学者[31-32]在临床治疗颈肩肌筋膜病时，通过对比传统火针点刺与火针留针法，发现留针法疗效优于点刺法，火针留针延长了治疗时间，增加了有效刺激量。其作用机理主要是三大热效应：进针瞬间产生高温热凝；进针至针冷期间持续热力释放，助力温补；留针期间，温热传导，产生得气感[32]。总之，在治疗肌筋膜病方面，通过火针留针直达病灶，软化结节，可产生理想效果。

2.2 速刺松结 “劫刺”即传统速刺法，窦汉卿的《针经指南·标幽赋》提到“气速至而速效，气迟至而不治”，讲究“速刺”和“得气”。在《快速针刺疗法》一书中，详细归纳了速刺特点，即进针快、操作时间短、刺激强、不留针、寻痛点、刺结节等。其中“寻痛点、刺结节”符合肌筋膜病的特点，因此笔者导师将速刺法应用于肌筋膜病的治疗上，并进一步强调进针后的快速强刺激行针，对痛点结节进行松解。以往的研究[33-34]也表明，毫针速刺法可短时间内显著减轻局部软组织水肿，激活机体自身修复能力，改善局部血液循环，促进恢复。还有研究[35]发现，与常规针刺相比，快速针刺更容易诱发肌肉的局部抽搐现象，使运动终板更多放电，达到更佳镇痛效果。在肌筋膜病中，快速针刺更是能直接在激痛点、筋结点施行，直接刺激病变结节、痉挛肌束，使受累肌肉产生抽搐反应，从而达到硬结变小或消失的效果[36]。

3 验案举隅

何某，女，42岁，公司职员。初诊：2021年11月9日。主诉：反复颈肩部疼痛2年，加重伴头晕耳鸣3天。现病史：患者诉常年伏案工作，2年前自觉颈肩部肌肉僵硬疼痛，曾行推拿、刮痧、艾灸、膏药贴敷等治疗，均无明显缓解，症状反复发作，3天前症状再发加重且伴头晕耳鸣。现在症：颈肩部疼痛，伴酸胀、困重感，疼痛有放射至胸背部现象，颈肩活动受限，伴头晕耳鸣现象。查体：精神差，痛苦面容，两侧颈部及颈肩结合处肌肉紧张，可触及多个块状条索物，按压可引起斜方肌放射性疼痛。屈颈试验(+)、臂丛牵拉试验(+)。肩关节后伸、外展稍受限。四肢肌力、肌张力正常。无其他病理征。舌暗淡，脉沉涩。X片未见明显异常。

西医初步诊断：神经根型颈椎病、颈肩肌筋膜炎；中医：项痹(气滞血瘀证)。治则：活血祛瘀，通络止痛。治法：燔针留刺加毫针速刺交替疗法。取穴：颈肩部激痛点。激痛点：嘱患者俯卧位，以中指慢按压、弹拨寻找两侧颈部、肩部肌肉软组织中的明显压痛点，或触摸到颗粒状、条索状的结节则判断为阳性反应点。燔针法操作：以上部位常规消毒后，选用0.30 mm×40 mm毫针，在酒精灯上烧至白亮后，垂直于各筋结、结节长轴方向直刺、斜刺各一，针刺深度10～20 mm左右，留针20 min，取针后干棉球按压。毫针速刺法操作：消毒以上阳性反应处，选用0.4 mm×60 mm毫针，左手按压住结节或夹持提捏起条索状结节，右手持针沿筋结的长轴一端斜刺进针，针身与皮肤夹角10 ℃左右，进针深度根据结节大小变化，以不刺穿另一端皮肤为度，进针后以幅度为3～10 mm快速提插予以穿透性刺激，以患者能忍受为度，产生酸胀感或者肌肉跳动数次后出针，全程刺激控制在1 min内。以上操作燔针与速刺隔日交替进行，各一周3次，一共6次。1周为1个疗程。

二诊：2021年11月16日。患者颈肩部疼痛明显减轻，无头晕耳鸣现象，颈肩部肌肉明显松弛，硬结软化明显，结节范围缩小，数量减少。继续予燔针联合速刺疗法1个疗程。

三诊：2021年11月23日。患者颈肩部疼痛消失，颈肩部肌肉松弛，未触及明显硬结，诸症消失，臂丛牵拉试验(-)、屈颈试验(-)、肩关节活动无受限。无其他病理征。舌淡红，脉沉有力。嘱患者选择合适颈枕，伏案工作每半小时活动一次，规律锻炼，避免熬夜。2021年12月23日电话随访，患者病情已愈，未复发。

4 小结

本文从分析肌筋膜病的病因病机出发，从中医经典挖掘，以“经筋病，治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”为理论基础，不局限于传统燔针劫刺，采用“燔针”留刺与毫针速刺联合方法。对于肌筋膜病中长久形成的瘀滞结节，“燔针留刺”的“软结”与毫针速刺法的“松结”可短时间内使结节减小或消失，疼痛明显减轻，肌肉粘连显著松解。但仍有一些不足，首先，对于虚证患者，此类手法较重，可能难以接受；其次，取穴不必局限于显性激痛点、筋结点，可从不同肌肉的起止点、运动点、拮抗肌上去探索隐形激痛点，在未有临床症状出现前即治愈潜在病灶；最后，在其他内科疾病上的治疗上，此方法的操作和刺激程度需进一步探讨，疗效值得探索。总而言之，当在临床遇到此类伴有局限性、高度敏感的结节时，不必局限于常规取穴及针刺，在此阳性反应点上进行燔针留刺联合毫针速刺手法不失为一种临床治疗方法。