龙虹颖 黄学宽 田锋亮

1.重庆市中医院，重庆 400021；2.重庆医科大学，重庆 400016

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃粘膜发生萎缩、肠上皮化生或异型增生改变的一种的慢性非特异性炎症的胃部疾病，属胃癌前状态[1]，与幽门螺杆菌(helicobacter pylori，HP)感染、年龄、免疫、生活习惯等因素相关。其患病率高，病程长，难治愈，难逆转。目前西医主要通过改善患者症状为主，使用抗菌药物根除HP感染，PPI(proton pump inhibitors，PPI)制剂等药物抑制胃酸分泌，胃粘膜保护剂促进粘膜修护，动力促进剂改善胃肠功能，对重度异型增生予以内镜下或手术治疗等方法，虽一定程度上缓解了患者不适症状，但CAG作为癌前病变的一类疾病，治疗过程长，上述方法复发率高，其药物易发生耐药及毒副作用较大等情况，不能有效地维持长期治疗。有关资料[2]表明，中医药治疗CAG及预防癌变有其独特优势，主要通过中医辨证论治特色，个体化治疗为主，或辅以针灸、贴敷等中医外治法控制、截断CAG进展，其作用显著，不良反应少，甚至可逆转萎缩及肠化。笔者认为目前中医方面论治CAG的疗效优势已得到共识，不同医家见解不一，临床应用各有侧重，但大多离不开辨证论治。运气学说作为中医传统学说之一，其意义深远，我们可从运气方面探究疾病始终，且目前已有相关研究证明CAG与运气存在关联[3]，故了解并合理应用运气理论对于临床认识和治疗CAG有重大意义。因此，从运气出发，在辨证论治的基础上结合当下运气特点加减用药，从而纠正运气偏颇，天人相合，疾病自除，进一步体现中医优势。

1 运气学说

运气学说，即五运六气学说，首见于《黄帝内经》之“素问运气七篇”，体现了中国古代“天人相应”的思想，正如《素问·天元纪大论》言：“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，总统坤元，九星悬朗，七曜周旋，曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章。”[4]129由此可见，自然界变化造就世间万物生化始终，也对人体生命活动影响巨大，很好诠释了“天人相应”这一具体思想。后历经刘温舒、陈无择、刘河间、成无己、汪机、王肯堂、薛雪等众多医家的继承与发展，逐渐成熟。之后发展甚微，未被重视，甚至被部分医家冠以“玄学”称号，并在一定时期内被埋没、停滞不前。近年来，随着中医药发展迎来新机遇，运气学说也再次进入人们的视野中，有关运气的研究也越来越多。顾植山教授指出，要传承、发展好中医学，必须对中医基本理论进行正确的解读；要正确解读中医基本理论，必须研究和掌握五运六气学说[5]。

五运是由万物变化呈现的“生、长、化、收、藏”五种时项产生的五行周期，代表了“木、火、土、金、水”五种物候生克制化运动的象态。包括岁运、主运、客运。天干化五运，其中“甲己之岁，土运统之；乙庚之岁，金运统之；丙辛之岁，水运统之；丁壬之岁，木运统之；戊癸之岁，火运统之”。六气是从太极的“开、阖、枢”三种动态产生的三阴三阳六种周期，代表了“厥阴风木、少阴君火、太阴湿土、少阳相火、阳明燥金、太阳寒水”阴阳消长盛衰变化的六种象态。包括主气、客气，有司天(三之气)、在泉(六之气)及左右间气之别。正如《素问·阴阳应象大论》记载“天有四时五行，以生长化收藏，以生寒暑燥湿风”[4]10，且“论理人形，列别脏腑，端络经脉，会通六合……分部逆从，各有条理，四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里”[4]10，由此可见，运气学说是以自然界的气候、物候变化以及人体对这些变化而产生的相应反应为基础，把自然气候、物候现象与人体发病统一起来，从而探讨气候、物候变化对人体疾病的影响。目前已有研究表明，运气与冠心病[6]、糖尿病[7]、高血压[8]等多种疾病有一定关联性。

运气主要应用于：一是根据某年的干支推断某年、某时运气的盛衰、气候的变化；二是根据运气的盛衰推断疾病的发生与流行的情况；三是根据运气的盛衰预防疾病、指导疾病治疗及临床用药[9]。在临床上，医者可通过推演患者出生日期及发病日期的天干地支，分析出该患者的出生及发病时的五运六气特点，及时了解该年的气候、物候与各种疾病发生之间的关系，并根据不同的运气特点辨证施方用药。正所谓《素问·六节藏象论》：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”[4]19基于此，掌握五运六气以探究疾病的发生发展及防病治病尤为重要。比如，2022年(壬寅年)的运气特点为木运太过，少阳相火司天、厥阴风木在泉，由此可知，木运太过，肝木偏胜，易克脾土，肝脾病多发，治法上主要以疏肝健脾为主。又根据司天在泉之别，上半年多火、下半年多风，加减施治，多宜用咸寒、酸收或辛散之药[10]。

2 运气学说与CAG相关

中医学并没有“慢性萎缩性胃炎”的病名，根据其症状多归属于“痞满”“胃痛”“嗳气”“嘈杂”等范畴，病位主要在胃，与肝脾关系密切，由于外邪侵袭、情志失遂、饮食不当、药物所伤、劳累体倦或气候变化等原因引起中焦气机不利、脾胃升降失职，痰、湿、瘀、毒壅结发病。CAG症状无特异性，甚或无明显症状，常常通过胃镜筛查得知，易被患者所忽视，如从运气的角度出发，通过分析患者的出生禀赋及发病年月的运气特点，对患者及时做出预判，从而有效预防，或在辨证论治的基础上，加减运气用药，疗效增加。

2.1 运气学说与CAG发生的相关性 目前已有研究[11]表明，脾胃病患者出生与发病时间与运气因素有相关性。且慢性胃炎患者先天运气禀赋的五行强度以推测慢性胃炎的五行病机是可行的，发现慢性胃炎的发病机制多为木旺克土，木、火强可能会进一步导致胃粘膜津伤而萎缩[12]。在对2935例四川地区CAG研究中，其多发于出生时期年干为甲、癸，年支为午、辰，岁运为火，太阳寒水司天，少阴君火在泉，运气相合化为非平气年，进一步得出与发病最为相关的邪气是湿、寒、热[3]，说明CAG患者的先天禀赋及发病与五运六气有一定关联性。刘嘉薇[13]对1268例确诊为胃癌前病变患者进行运气理论的回顾性研究，结果显示出生年干为癸、乙、酉年，年支为丑年，患病率较高，得出胃癌前病变的罹患与热、寒、湿、胃阴虚的运气禀赋相关。陈泽慧[14]通过采用问卷调查方式，研究258例CAG患者体质类型、出生季节及岁运特征，结果显示阴虚质、湿热质为常见患病体质，出生在夏秋季的CAG患者明显高于冬春季，主气为太阴湿土、阳明燥金的患病率较高。

2.2 基于运气对CAG发生的应用分析 陈无择曰：“五运六气，乃天地阴阳运行升降之常道也。五运流行，有太过不及之异，六气升降，有逆从胜复之差，凡不合于德化政令者，则为变眚，皆能病人。”运气变化的异常能引起疾病的发生发展，笔者通过以下分析《素问》中对运气的描述，初步探讨出运气对CAG发生以及对CAG防治应用。

《素问·气交变大论》中提到：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄，食减体重，烦冤肠鸣，胁支满……甚则冲阳绝者死”[4]139“岁木不及，燥乃盛行，民病中清，胠胁小腹痛，肠鸣溏泄，为火所复，则反寒热疮疡……”[4]141两者主要可引起与木运相通应的所胜之脏脾系疾病的发生。木气太过之年，木胜风淫克土，脾土亏虚，运化失司，或肝气横逆犯胃，胃络失和而渐萎缩，出现腹痛腹胀等肝盛脾衰的症状。根据《三因极一病证方论》[15]94记载，岁木太过，以苓术汤主之以健脾祛湿疏肝，方中白术、厚朴、草果、炮姜、半夏运脾化湿，茯苓淡渗利湿，甘草甘补脾土，青皮以酸泻肝。木气不及之年，肝木本虚，引起所胜土之反侮，脾土亢盛，脾胃升降失常，胃络壅滞则痛。燥气盛行，继而火气来复，伤津耗液，胃络阴伤，疮疡而生，进而萎缩。据《三因极一病证方论》[15]96记载，岁木不及，以苁蓉牛膝汤主之以补肝润燥，方中苁蓉、熟地峻补阴气，当归、白芍辛酸化阴，木瓜酸泄少阳，甘草甘泻少阴，合之牛膝、乌梅俱主寒热，姜枣调和营卫。

《素问·气交变大论》中提到：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛……体重烦冤……中满食减。为风所复，则反溏泄肠鸣，大腹肿胀……”[4]140“岁土不及，风气流行，民病飧泄，霍乱，身重腹痛，肉瞤筋软，善太息，不嗜食。为金所复，则反胸胁暴痛……善怒，吞酸食少。”[4]141两者主要可引起与土运相通应的脾系疾病的发生。土气太过之年，脾属土，脾胃本病受邪，水湿过盛，脾胃失常，日久化瘀化毒损伤胃络而发萎缩，则可出现腹痛、身体沉重、腹胀纳少等脾胃湿困的症状。据《三因极一病证方论》记载，岁土太过，以附子山萸汤主之以温阳泻土，方中附子、山萸温热壮肾阳，肉蔻之辛醒脾阳，半夏之辛和胃阳，佐以乌梅之酸甘而制土，丁藿之辛香而辟湿[15]95。土气不及之年，脾胃本病亏虚，中焦运化无力，水湿停滞，气机失调则出现呕吐、胃痛、纳差等脾胃亏虚的症状。脾虚生化乏源，气血不足，胃络失养而萎缩。但土虚木必乘之，据《三因极一病证方论》[15]97记载，岁土不及，以白术厚朴汤主之以健脾泻肝，方中白术甘苦燥湿健脾，半夏下宣脾气，厚朴苦温理气平胃，桂心、青皮泻肝化肝，甘草缓肝之急，藿香、炮姜入脾行气。

《素问·气交变大论》中提到：“岁水太过，寒气流行……手足厥冷，甚则腹胀大……为土所复，则反腹满肠鸣溏泄，渴妄，神门绝者死。”[4]140“岁水不及，湿乃大行，民病腹满身重，濡泄寒疡流水……烦冤足痿清厥……民病寒疾于下，甚则腹满浮肿……”[4]142两者主要可引起与水运相通应的所不胜之脏脾系疾病的发生。水气太过之年，乘火侮土，乘火则火衰，侮土则土虚，水寒侮脾土，导致脾胃阳虚不运，寒湿困阻胃络，日久化瘀成毒而萎缩，则可出现腹胀等寒水犯胃的症状。据《三因极一病证方论》[15]96记载，岁水太过，以川连茯苓汤主之以泻水补土，方中黄连味苦，清心火寒郁之热，黄芩清热除湿，通草、车前泻水，茯苓、半夏通阳祛湿，甘草补土御水。在水气不及之年，湿淫偏胜，土气乘水，脾胃湿盛，运化失常，气机阻滞，故出现腹满、身重等脾胃阳虚湿盛的症状。据《三因极一病证方论》[15]98记载，岁水不及，以五味子汤主之以温阳助水，方中附子急助肾阳，熟地填补肾阴，阴阳双补，五味子酸敛固护阴阳，巴戟、鹿茸温补助阳。

《素问·至真要大论》中提到：“厥阴司天，风淫所胜……民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄，腹胀，溏泄、瘕、水闭。蛰虫不去，病本于脾……”[4]178“厥阴在泉，风淫所胜……民病洒洒振寒，善伸数欠，心痛支满，两胁里急，饮食不下，鬲咽不通，食则呕，腹胀善噫，得后与气，则快然如衰，身体皆重。”[4]178厥阴司天(在泉)，风气偏盛，气候偏温，肝病为主，肝木克土，导致肝脾两病，引起胃脘胀痛、纳差、呕吐等肝盛乘脾的症状。根据《三因极一病证方论》[15]103-104记载，厥阴司天，以敷和汤主之疏肝息风、健脾祛湿，方中半夏祛湿润下，茯苓燥湿健脾，枣仁生用以泻相火，甘草功缓厥阴，风在上，以甘酸泄之，火在下，以五味子之咸以制之。厥阴在泉，以升明汤主之[15]101泻肝平胃，方中枣仁酸平，泄少阳之火，佐车前之甘寒泄肝经风热，紫檀胜火柔肝，蔷薇为阳明专药，味苦性冷，清五脏之热，合青皮、半夏、生姜，平肝和胃，散逆止呕，甘草缓肝泻火。

《素问·至真要大论》中提到：“太阳司天，寒淫所胜……民病厥心痛，呕血，血泄……胸腹满，手热，肘挛，掖肿，心澹澹大动，胸胁胃脘不安，面赤目黄，善噫嗌干，甚则色炲，渴而欲饮，病本于心……”[4]179“太阳在泉，寒淫所胜……民病少腹控睾，引腰脊，上冲心痛，血见，嗌痛，颔肿。”[4]178太阳司天(在泉)，寒气偏盛，气候偏寒，心肾病为主，肾水上遏脾阳，温煦不化，可引起胃脘不安、胸腹满等寒水犯胃的症状。《素问·至真要大论》中提到：“太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜……民病饮积，心痛，耳聋，浑浑焞焞，嗌肿，喉痹，阴病血见，少腹痛肿，不得小便，病冲头痛，目似脱，项似拔，腰似折，髀不可以回，腘如结，腨如别。”[4]178“太阴司天，湿淫所胜……胕肿，骨痛，阴痹。阴痹者，按之不得，腰脊头项痛，时眩，大便难，阴气不用，饥不欲食，咳唾则有血……”[4]179太阴司天(在泉)，湿气偏盛，气候偏湿，损伤脾胃则运化失常，出现饮积、胃脘痛、阴气不用，饥不欲食等脾胃湿困症状。根据《三因极一病证方论》[15]99记载，辰戌之岁，太阳司天，太阴在泉，以静顺汤主之以温阳化水，方中防风、附子温之逐表里寒湿，诃子酸温助脾醒胃，木瓜酸温、炮姜辛温以助太阴之阳，茯苓、牛膝引热下行，甘草、防风引热上行，温燥化湿。太阴司天，太阳在泉，以备化汤主之[15]102以健脾温阳祛湿，方中附子大热逐寒湿，生地凉血，制附子之刚，覆盆甘平阴阳双补，牛膝、木瓜通利经络，茯苓除满和中，生姜、甘草辛甘温土。

综上所述，在木运、土运、水运、厥阴风木、太阳寒水、太阴湿土所主之时发生CAG的概率较大，能直接损伤脾胃，进而损伤胃络而发萎缩，说明通过运气推演CAG的发生具有可行性，但目前相关研究较少，仍需大量研究认证。《三因极一病证方论》记载，根据不同的运气特性采用不同的运气方治疗，但在临床运用上，要正确看待运气学说，可从出生运气、发病运气分别出发，或者两者运气相结合考虑，不能照搬照治，应遵循中医传统的整体观，与辨证论治相结合，从“天人合一”入手，结合天干地支，司天、司人、司病证，灵活应用，从而达到治病和促进疾病向愈的效果。

3 病案举隅

患者张某，女，63岁，1958年4月30日出生。2022年3月10日初诊。主诉：间断胃脘隐痛1月余。现病史：1月余来患者间断胃脘隐痛，进食、饮酒及情绪激动后加重，无反酸、烧心、嗳气等不适，口干不苦。纳眠可。大便质软，1次/天，小便正常。时有心悸、乏力。性情急躁。既往无特殊。舌暗红，苔薄黄，舌边齿痕，脉弦偏滑。胃镜提示：慢性萎缩性胃炎(C1)、食管隆起；碳13呼气试验阳性。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛(肝盛乘脾之证)。治宜疏肝健脾。处方：白芍15g，当归10g，炒枳壳15g，炙甘草6g，香附15g，木香10g，陈皮10g，牡丹皮15g，生麦芽30g，香橼10g，生姜3g，太子参30g，白术15g，茯苓15g，法半夏6g，柴胡15g，牛膝15g，生地黄15g，郁金10g，车前草15g。上述处方服用10剂之后患者症状明显缓解。再次就诊时诉胃隐痛不明显，口干好转，心悸、乏力减轻，舌暗红，苔薄黄，轻微齿痕，脉偏弦。在前方的基础上，去香橼、木香，加瓜蒌皮30g、酸枣仁15g。继续服用10剂。随访患者诉无明显不适，治疗有效。

按语：本案例为门诊所收集。患者中老年女性，起病隐匿，病程较长。以胃脘隐痛为主症，伴晨起口干不适，舌暗红，苔薄黄，舌边齿痕，脉弦偏滑。结合运气推论，1958年是戊戌年，为火运太过之年，太阳寒水司天、太阴湿土在泉。全年火运太过，气候偏热，火热伤津，由于五脏相关，灼伤阴液亦可引起脾胃阴虚，损伤胃络而萎缩，据前述，加之太阳寒水司天、太阴湿土在泉，水湿偏盛，湿可伤脾，脾胃升降失常，气机阻滞则胃脘痛。湿、火贯穿全年，湿火交争，灼伤胃阴而萎缩，因此考虑患者的出生运气与CAG发生相关。患者就诊于2022壬寅之年，结合该年的运气特点，全年为木运太过之年，少阳相火司天、厥阴风木在泉，上半年多火、下半年多风，肝木亢盛，肝气克脾土，木亢土衰，脾胃受损，运化失司，气机阻滞，湿毒瘀壅遏胃络化火，灼伤胃阴而萎缩，引发胃脘痛；肝郁化火，损伤胃津，胃阴亏虚，津液不能上承而口干；脾胃为气血生化之源，脾胃受损，生化乏源，气血不足，则心血不足而心悸、乏力。故全年脾胃均受于肝气太过的困阻而发病。结合舌脉象，综合分析为肝盛乘脾所致，肝郁脾虚，治疗上以泻肝补土为主，以咸辛酸宜之，施方逍遥散可行。方中当归、芍药养血敛阴，太子参、白术、茯苓、甘草为四君子汤健脾祛湿平木；柴胡、郁金疏肝理气；生姜温胃祛湿，调中解郁；枳壳、香附、香橼味辛苦，理气宽中，调肝脾之气；陈皮、木香辛苦而温行气止痛；生麦芽健脾理气；半夏辛温运脾化湿；牡丹皮、牛膝入肝，活血化瘀，凉血止痛，肝气则舒；生地黄性寒味甘，滋阴润燥；车前草之甘寒泄肝经风热平肝。诸药合用，共奏疏肝健脾之功。再诊，患者症状较前缓解，结合舌脉，在前方的基础上，去香橼、木香，加用瓜蒌皮甘寒入胃，通利气机，生津润胃；酸枣仁酸平泻少阳之火，柔肝养心。基于此例可知，CAG的发生与运气有一定相关，有效运用运气理论，结合辨证论治，加减用药，疗效满意。因此，将运气学说运用到CAG的防治中是可行的，能进一步拓宽临床诊治思路。但在临床运用中，要灵活考虑运气应用，不能一概论之，司天、司人、司病证，合理地审视运气，辨证看待，更好地体现中医特色。