陈丹，何诚明，张海霞

（萍乡矿业集团有限责任公司总医院中医肾病风湿科，江西 萍乡 337000）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是常见自身免疫性疾病，主要病理基础为免疫复合物引起血管炎症改变，可侵犯肾脏、血液、皮肤等多个器官［1］。狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）是SLE常见的临床表现之一，表现为不同程度蛋白尿、发热、水肿、肾脏损害、高血压等［2-3］，肾活检发现LN肾脏损害达100%［4］。LN只能通过长期服药控制病情，减轻肾功能损伤。糖皮质激素、免疫抑制剂是西医治疗LN的首选药物，具有抗炎、免疫调节作用，但仍有部分患者疗效不佳［5-6］。中医认为阴虚内热证为LN常见证型，当以养阴清热为治疗准则［7］。本研究通过自拟滋阴清肾饮治疗LN阴虚内热证患者，分析其对疗效、肾功能指标、免疫学指标、炎症指标的影响，旨在为中医治疗慢性肾脏病、免疫系统疾病提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取我院2020年6月至2022年5月住院及门诊确诊LN的60例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（30例）和联合组（30例）。诊断标准：中医均符合《中药新药临床研究指导原则》［8］，属于阴虚内热型，主症为口干咽痛、低热、斑疹鲜红、盗汗、五心潮热、脱发，次症为心悸，关节肌肉隐痛、水肿，腰膝酸软，舌质红、少苔，脉细数，具备至少3个主症、伴有或不伴有次症可确诊；西医均符合《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南》［9］中LN诊断标准。

纳入标准：符合上述中西诊断标准；无器官移植史；经肾穿刺活检证实存在肾脏损害；系统性红斑狼疮疾病活动评分（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）≥5分；病理分型为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；无狼疮性脑病；24 h尿蛋白定量（24 h urinary protein，24 h Upro）持续＞0.5 g。

排除标准：其他原因引起的急性肾损伤；对本研究药物过敏或有药物过敏史；自身免疫系统疾病；急、慢性传染病；恶性肿瘤；近1个月曾接受血液透析、免疫抑制剂或激素、血液置换等治疗；感染性疾病；心脑血管疾病；存在严重的器官功能障碍；血液系统疾病；严重营养不良；其他结缔组织疾病；妊娠期或哺乳期。

本研究已获得我院伦理委员会批准（伦理号PKZYY-EC-202305-KY02）。所有患者知情同意。

1.2 治疗方法

2组患者均给予对症治疗，叮嘱患者注意饮食和休息。对照组给予常规西医治疗，口服醋酸泼尼松片（新乡常乐公司，国药准字H41020214，5 mg），初始剂量1 mg/（kg·d），待病情稳定4周后，可减量至0.5 mg/（kg·d）；羟氯喹（上海上药中西公司制，国药准字H19990264，0.2 g）0.2 g/次，2次/d。联合组在上述西医治疗基础上加滋阴清肾饮，组方包括生地黄30 g、生石膏30 g、黄芩30 g、黄芪25 g、玄参15 g、知母20 g、忍冬藤20 g、杜仲15 g、白芍15 g、白茅根12 g，夹瘀者加莪术10 g、川芎15 g；夹痰者加用半夏12 g、胆南星6 g。加水煎煮，300 mL/次，1次/d。2组均连续治疗4个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效：评估标准参考文献［10］。（1）完全缓解：症状与体征消失，SLEDAI评分≤4分，尿常规、血清白蛋白（albumin，ALB）、肾功能及血液系统恢复正常，24 h Upro＜0.15 g，持续3个月以上。（2）部分缓解：症状与体征基本消失，SLEDAI评分5～9分，尿蛋白、尿红细胞降低≥50%，24 h Upro持续＜1.0 g，肾功能、血液系统恢复/接近正常，血清ALB正常，持续3个月以上。（3）有效：症状与体征有好转，SLEDAI评分下降，尿蛋白、尿红细胞降低≥25%，24 h Upro为1.0～2.0 g，肾功能、血清ALB有改善，且持续3个月以上。（4）无效：未达到以上标准。

1.3.2 中医证候积分：参考文献［8］对主症盗汗、五心烦热、咽痛和斑疹计分，分别为无（0分）、轻度（2分）、中度（4分）、重度（6分），分数越高提示症状越严重。

1.3.3 中医证候疗效：评估标准参考文献［8］。（1）临床痊愈：症状与体征基本消失，中医证候积分降低≥95%。（2）显效：症状与体征有改善，中医证候积分降低70%～＜95%。（3）有效：症状与体征有好转，中医证候积分降低30%～＜70%。（4）无效：未达到以上标准。

1.3.4 肾功能指标：于治疗前后，抽取2组患者静脉血5 mL，离心取上清，用XT4000I全自动生化分析仪（日本希森美康公司）检测血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，sCr）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、ALB；取24 h尿液，用邻苯三酚红钼法检测24 h Upro。

1.3.5 免疫学指标：收集2组患者治疗前后血清，免疫比浊法检测补体C4、补体C3、免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）M、IgG、IgA。

1.3.6 炎症指标、SLEDAI评分：收集2组患者治疗前后血清，免疫比浊法检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，魏氏法检测红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。SLEDAI评分［11］评估疾病活动度，≥15分为重度活动，10～14分为中度活动，5～9分为轻度活动，≤4分为基本无活动。

1.3.7 安全性：统计2组患者治疗期间胃肠道不适、痤疮、月经紊乱、头晕发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件处理数据，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验比较，等级资料用Ridit检验比较；计量资料行Shapiro-Wilk正态性检验和Levene法方差齐性检验，确认呈方差齐性且近似服从呈正态分布，以±s表示，采用t检验比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between two groups

2.2 临床疗效比较

联合组总有效率（86.67%）高于对照组（63.33%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组临床疗效比较［n（%）］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between two groups ［n（%）］

2.3 中医证候积分比较

2组治疗前五心烦热、咽痛、盗汗、斑疹证候积分比较，无统计学差异（P＞0.05）；治疗后证候积分较治疗前降低，且联合组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组中医证候积分比较（±s）Tab.3 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome points between two groups（±s）

表3 2组中医证候积分比较（±s）Tab.3 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome points between two groups（±s）

Groupn Dysphoria in chestpalms-soles Sore throat Night sweat Macula Before treatment After treatment Before treatment After treatment Before treatment After treatment Before treatment After treatment Combination group 303.79±0.781.25±0.292.81±0.421.40±0.403.25±0.691.75±0.243.48±0.501.20±0.35 Control group303.88±0.722.30±0.502.74±0.392.39±0.423.18±0.422.52±0.523.42±0.592.55±0.74 t 0.464 9.9500.669 9.3490.475 7.3640.425 9.033 P 0.644＜0.0010.506＜0.0010.637＜0.0010.672＜0.001

2.4 中医证候疗效比较

联合组中医证候疗效总有效率（83.33%）高于对照组（60.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组中医证候疗效比较［n（%）］Tab.4 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome therapeutic effects between two groups ［n（%）］

2.5 肾功能指标比较

2组治疗前24 h Upro、ALB、BUN、sCr、Hb比较，无统计学差异（P＞0.05）；2组治疗后24 h Upro、BUN、sCr较治疗前降低，且联合组低于对照组（P＜0.05）；2组治疗后ALB、Hb较治疗前增加，且联合组高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 2组肾功能指标比较（±s）Tab.5 Comparison of renal function indicators between two groups（±s）

表5 2组肾功能指标比较（±s）Tab.5 Comparison of renal function indicators between two groups（±s）

Groupn 24 h Upro（g/L）ALB（g/L）BUN（mmol/L）sCr（μmol/L）Hb（g/L）Before treatment After treatment Before treatment After treatment Before treatment After treatment Before treatment After treatment Before treatment After treatment Combination group 30 3.28±0.59 1.02±0.35 24.88±4.57 38.44±6.51 8.21±1.575.75±1.14 95.24±19.42 73.71±12.37 92.15±10.32 135.54±19.62 Control group30 3.35±0.71 2.17±0.42 26.74±5.21 32.78±7.85 8.15±1.746.72±1.30 99.26±15.51 85.21±15.69 87.62±14.59 113.12±18.44 t 0.41911.5211.4703.0400.1403.0730.8863.1531.388 4.561 P 0.677＜0.0010.1470.0040.8890.0030.3790.0030.170＜0.001

2.6 免疫学指标比较

2组治疗前补体C3、补体C4、IgM、IgG、IgA比较，无统计学差异（P＞0.05）。2组治疗后IgM、IgG、IgA较治疗前降低，且联合组低于对照组；2组治疗后补体C3、补体C4较治疗前增加，且联合组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表6。

表6 2组免疫学指标比较（±s）Tab.6 Comparison of immunological indicators between two groups（±s）

Groupn Complement C3（mg/L）Complement C4（mg/L）IgM（g/L）IgG（g/L）IgA（g/L）Before treatment After treatment Before treatment After treatment Before treatment After treatment Before treatment After treatment Before treatment After treatment Combination group 30 0.43±0.120.95±0.220.15±0.050.32±0.112.47±0.351.69±0.23 19.52±2.44 12.37±1.59 3.62±0.492.30±0.40 Control group30 0.48±0.150.82±0.150.16±0.070.26±0.072.50±0.402.08±0.32 19.72±2.69 14.74±2.11 3.55±0.602.89±0.52 t 1.4262.6740.6372.5210.3095.4210.3024.9130.4954.926 P 0.1590.0100.5270.0140.758＜0.0010.764＜0.0010.623＜0.001

2.7 炎症指标、疾病活动评分

2组治疗前CRP、ESR、SLEDAI评分比较，无统计学差异（P＞0.05）；2组治疗后CRP、ESR、SLEDAI评分均较治疗前降低，且联合组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 2组炎症指标、疾病活动评分比较（±s）Tab.7 Comparison of inflammatory indicators and disease activity scores between two groups（±s）

表7 2组炎症指标、疾病活动评分比较（±s）Tab.7 Comparison of inflammatory indicators and disease activity scores between two groups（±s）

GroupnCRP（mg/L）ESR（mm/h）SLEDAI score Before treatment After treatment Before treatment After treatment Before treatment After treatment Combined group3015.44±2.526.13±1.4253.57±13.4222.15±5.8713.44±2.22 8.22±1.04 Control group3016.24±3.129.85±1.8750.71±15.4439.58±5.1113.20±1.8510.18±1.79 t 1.093 8.6780.76612.2670.455 5.186 P 0.279＜0.0010.447＜0.0010.651＜0.001

2.8 安全性比较

治疗期间2组患者出现的不良反应均较轻，未影响正常用药。联合组不良反应发生率为6.67%（2/30），其中胃肠道不适、痤疮各1例；对照组不良反应发生率为13.33%（4/30），其中胃肠道不适2例，月经紊乱、头晕各1例。2组不良反应发生率比较，无统计学差异（χ2=0.185，P=0.667）。

3 讨论

LN发病机制复杂，研究［12］认为可能与表观遗传学、性激素、环境、免疫复合物病变、炎症反应等有关。若未采取有效治疗，不仅影响肾脏功能，还可影响神经系统、皮肤、关节等，因此，积极治疗可减轻肾脏损害，改善预后、防止复发［13］。目前药物治疗是LN首选，糖皮质激素、免疫抑制剂有利于控制病情，改善患者肾功能，但约20%的患者病情无法有效控制，疾病进展加重［14］。泼尼松属糖皮质激素类药物，可降低血管通透性、减少炎性细胞因子及炎症介质释放，从而减轻肾组织炎症损伤［15］；羟氯喹属免疫抑制剂类药物，通过抑制多核细胞吞噬与趋化作用，调节免疫、抗炎，同时还可减少红细胞沉积［16］。本研究结果显示，常规西医治疗可提高疗效，改善肾功能及免疫学指标，但部分患者疗效不佳，这与韦阳等［17］的研究结果不一致，分析原因可能与研究对象选取、样本量、研究区域不同等有关。

中医并无LN一词，根据LN发病特征、临床症状，将其归为尿血、虚劳、阴阳毒、蝴蝶疮等，认为与虚实夹杂、寒热错杂、风湿扰肾有关，多聚集脾、肝、肾三脏，热毒、阴虚、瘀血是关键病机，随疾病进展可表现出正虚邪实、虚实夹杂，久病难愈，阴损阳衰或阴阳两虚［18］。中医认为LN内因为先天不足、肝肾亏虚，受七情所伤，致气血逆乱、络脉瘀阻，加上劳累过度、房事不节，伤肾阴；外因为受外界风邪入侵，日光曝晒、服食热毒，热度之邪更甚，诱发面部及四肢红斑、关节肿痛，轻则心悸、咳嗽，重则腰痛、高热，日久耗气虚损，出现阴虚内热［19］；随病情迁延，营养失调、五脏俱损、脾失健运，而肾虚失司水、封藏，表现出水肿、蛋白尿［20］。肾阴亏虚、热毒蕴络、瘀血停滞为标实所在，病位在肾，治疗当以养阴为主，清热泻火为辅。临床实践中，本课题组通过辨证论治分析，发现阴虚内热型LN约占60%以上，基于此，本研究通过自拟滋阴清肾饮进行治疗，结果显示，联合组中医证候疗效、临床疗效总有效率高于对照组，且中医证候积分改善幅度大于对照组，表明滋阴清肾饮治疗阴虚内热证LN疗效确切。分析原因如下：滋阴清肾饮组方中，地黄、黄芩、石膏为君药，地黄具有清热生津、滋阴补肾之效，黄芩具有清热燥湿、泻火解毒之效，石膏具有清热泻火之效，均为养阴清热主药，而玄参、知母、忍冬藤、黄芪、白芍、杜仲等为臣药，玄参、知母滋阴清热益气，忍冬藤、黄芪、白芍养阴益气，杜仲续断滋养肾阴，白茅根利尿止血，以上药物合用具有养阴清热之效，同时，口服泼尼松与羟氯喹可有效控制患者病情，进而提高临床疗效。

LN是终末期肾衰竭的主要诱因之一，也是导致SLE死亡的主要诱因［21］。本研究发现，治疗后联合组24 h Upro、BUN、sCr低于对照组，ALB、Hb高于对照组，提示滋阴清肾饮可有效改善患者肾功能。笔者推测可能是因为滋阴清肾饮组方中黄芪、地黄、黄芩、白芍等中药材具有丰富黄酮类、皂苷类、挥发油、甾醇类等成分，现代药理实验［22-23］证实，其具有抗炎、抗病毒、调节免疫、改善肾功能及肾组织病变等活性，患者服用滋阴清肾饮可减轻体内肾组织病变，降低BUN、sCr，减少蛋白尿产生，提高ALB及Hb。

LN患者体内存在不同程度免疫复合物沉积，生成大量IgM、IgG、IgA，从而激活体液免疫系统，损耗大量补体蛋白［24］。补体系统具有获得性免疫和先天性免疫双重作用，系统过度激活，导致补体C3、C4含量降低，可进一步加速LN进展［25］。LN患者存在微炎症状态，CRP、ESR等水平明显升高，且与疾病活动度呈正相关［26］。本研究显示，治疗后联合组补体C4、补体C3、IgM、IgG、IgA改善幅度大于对照组，炎症指标、SLEDAI评分低于对照组，进一步证实滋阴清肾饮疗效确切，可改善患者肾功能状态和免疫学指标，减少炎性细胞因子释放，有助于疾病控制。

综上所述，本研究结果显示，滋阴清肾饮治疗阴虚内热证LN效果明显，不仅改善患者的肾功能及免疫学指标，还改善炎症指标，有助于控制病情。