闫俊，黄磊，杨雪

（1.抚顺市中心医院神经内科，辽宁 抚顺 113006；2.中国医科大学附属盛京医院心功能科，沈阳 110004；3.中国医科大学附属盛京医院神经内科，沈阳 110004）

研究［1］显示，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）发病率、病死率和致残率均较高。目前，阿替普酶静脉溶栓仍是AIS患者时间窗内的首选治疗方案［2-3］。然而AIS患者溶栓治疗的有效性及安全性存在很大的个体差异［4］。因此，明确溶栓治疗后AIS患者预后的预测指标具有重要意义。胰岛素抵抗与AIS患者静脉溶栓后不良的结局密切相关。甘油三酯-葡萄糖（triglyceride-glucose index，TyG）指数作为评估胰岛素抵抗的新型指标，因具有高敏感性、高特异性以及操作性强等优点获得广泛关注［5］。目前，TyG指数与静脉溶栓治疗后AIS患者预后的相关性研究未见报道。本研究回顾性分析抚顺市中心医院采用溶栓治疗的AIS患者临床资料，探讨TyG指数对AIS患者预后的预测价值，并联合多因素建立预测模型，旨在帮助医生准确评估患者的预后，为制定个性化的治疗方案，优化治疗策略提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料与分组

收集2019年1月至2022年10月抚顺市中心医院神经内科接受阿替普酶静脉溶栓治疗的AIS患者的临床资料。本研究获得医院伦理委员会批准（批号：2022004），研究对象或其亲属签署知情同意书。纳入标准：（1）符合我国AIS诊治指南（2018版）［2］的诊断标准，且经头颅CT或MR检查确诊；（2）符合阿替普酶静脉溶栓适应证并完成静脉溶栓治疗；（3）完成随访，且各项临床及实验室指标齐全。排除标准：（1）桥接血管内治疗；（2）最后确诊为非卒中；（3）合并严重的心、肝、肾等器官疾病。共纳入302例，其中男180例，女122例；年龄40～89岁，平均（64.31±11.38）岁。溶栓90 d后根据改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分［6］进行分组：预后良好组（mRS评分≤2分，n=193）和预后不良组（mRS评分＞2分，n=109）。

1.2 治疗方法

所有患者给予1次阿替普酶（0.9 mg/kg，德国勃林格殷格翰公司）静脉溶栓，最大剂量不超过90 mg。起始剂量为总剂量的10%，在l min内静脉团注，其余90%药物在60 min内静脉泵入。

1.3 资料采集与预后评估

收集2组资料：（1）一般临床资料，包括性别，年龄，卒中相关既往病史（高血压、糖尿病等），溶栓前收缩压（systolic pressure，SBP）、舒张压（diastolic pressure，DBP）、NIHSS评分，发病至静脉溶栓时间（onset to treatment time，OTT）；（2）实验室指标，包括空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、尿酸（uric acid，UA）。患者于入院24 h内空腹抽取静脉血检测各项指标。TyG指数=Ln［空腹TG（mg/dL）×FBG（mg/dL）/2］［7］。患者溶栓90 d后进行随访，应用mRS评分对患者进行评估。mRS≤2分判定为预后良好，mRS＞2分判定为预后不良。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用Kolmogprov-Smirnov检验进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，2组比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率（%）表示，2组比较采用χ2检验。将TyG指数作为自变量绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，根据约登指数标准最大化灵敏度和特异度计算最佳截断值。采用二分类logistic回归分析，将单因素分析中有统计学意义（P＜0.05）变量进行多因素logistic回归分析并建立预测模型。利用ROC曲线评估模型性能，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后良好组与预后不良组患者一般临床资料比较

结果显示，预后不良组房颤、脑卒中和糖尿病病史比例高于预后良好组，FBG、TG、LDL-C、溶栓前NIHSS评分和TyG指数也高于预后良好组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 预后良好组与预后不良组患者一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the good and poor prognosis groups

2.2 AIS患者预后影响因素的logistic回归分析及其预测模型的建立

将单因素分析中有统计学意义（P＜0.05）的指标纳入多因素logistic回归分析，并将TyG指数根据最佳截断值转化为二分类变量。多因素logistic回归分析显示，溶栓前NIHSS评分高和TyG指数≥9.37是AIS患者静脉溶栓后不良预后的独立危险因素（均P＜0.001，表2）。

表2 AIS患者预后影响因素的logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors affecting poor prognosis

以TyG指数最佳截断值为界值，将AIS患者分为高TyG指数组（TyG指数≥9.37，120例）与低TyG指数组（TyG指数＜9.37，182例），高TyG指数组、低TyG指数组预后不良的比例分别为56.7%和 22.5%，差异有统计学意义（P＜0.01）。建立AIS患者预后的多因素logistic回归模型［8］：Logit（Y）=-17.167+1.681×TyG指数+0.147×溶栓前NIHSS评分，见表3。联合变量（Y）的计算公式：，Y为多因素 logistic回归方程计算的预测值，e为自然对数的底数。

表3 AIS患者预测预后的多因素logistic回归模型相关参数Tab.3 Correlation parameters of multivariate logistic regression model for predicting prognosis in AIS patients

2.3 ROC曲线分析TyG指数和溶栓前NIHSS评分对患者预后的预测价值

如表4、图1所示，TyG指数和溶栓前NIHSS评分预测AIS患者静脉溶栓后90 d不良预后的AUC分别为0.713（P＜0.001）和0.705（P＜0.001），联合变量（Y）的AUC为0.787（P＜0.001），可见联合变量（Y）诊断效能较单一指标显著升高。

图1 TyG指数、溶栓前NIHSS评分及联合变量（Y）预测效能的ROC曲线Fig.1 ROC curve of prediction efficiency of single factors and combined variable（Y）

表4 TyG指数、溶栓前NIHSS评分及联合变量（Y）预测效能的ROC曲线特征Tab.4 ROC curve characteristics of prediction efficiency of single factors and combined variable（Y）

3 讨论

TyG指数广泛应用于心血管疾病［9］、高血压［10］、糖尿病［11］等疾病中胰岛素抵抗的评价。近年来，国内外越来越多研究发现TyG指数与缺血性脑卒中密切相关。WANG等［12］在一项大规模、前瞻性队列研究中发现，TyG指数升高可独立预测普通人群缺血性脑卒中的发病风险。对于高血压患者来说，TyG指数长期升高也与缺血性脑卒中发病风险增加有关，定期监测TyG指数可能有助于识别高血压患者中脑卒中风险较高的个体［13］。另一项研究［14］则证实TyG指数可能是我国年轻人早发性脑卒中的主要危险因素。TyG指数还与缺血性脑卒中的危险因素（颈动脉粥样硬化斑块［15］、颅内动脉狭窄［16］和房颤［17］）正相关。

近年来，TyG指数对缺血性脑卒中患者临床结局的影响引起关注。一项研究［18］发现，老年缺血性脑卒中患者TyG指数升高与缺血性脑卒中复发相关。另外，TyG指数升高能够减弱阿司匹林的抗血小板作用，从而影响缺血性脑卒中的治疗及预防效果［19］。因此，本研究选择TyG指数作为AIS患者临床结局的预测指标具有充分的依据。荣延飞等［20］研究发现，AIS患者中TyG指数与疾病严重程度具有正向相关性，但是此项研究排除了接受静脉溶栓的AIS患者。临床上，静脉溶栓治疗的脑卒中患者预后不良常与脑卒中复发、严重的脑卒中后遗症（瘫痪、痴呆、尿便失禁等）以及合并脑出血、消化道出血等并发症有关［21］。本研究针对TyG指数与静脉溶栓治疗后的AIS患者预后的相关性进行研究。结果显示，高TyG指数组较低TyG指数组溶栓90 d后预后不良的比例更高，并证明TyG指数是AIS患者阿替普酶静脉溶栓后预后不良的独立危险因素。NIHSS评分是全面评估脑卒中患者的可靠工具，包括意识水平、肢体运动、感觉、语言等11项内容，已在国际上广泛应用。但即使由神经内科专科医生来评估NHISS评分，也不可避免存在一定的主观因素。本研究结果显示，TyG指数和NIHSS评分联合的预测价值较单一指标明显升高，同时本研究总结出了简单可行的预测公式，能够帮助临床医师快速粗略判断AIS患者的预后，从而制定个体化的治疗方案。

综上所述，TyG指数≥9.37和溶栓前高NIHSS评分是AIS患者预后不良的独立危险因素。通过建立多因素logistic回归模型获得的联合变量（Y）的预测效能更高。本研究使用TyG指数来评估AIS静脉溶栓患者的胰岛素抵抗程度，可操作性强，具有很好的应用前景。本研究为回顾性研究，一部分患者检测前可能采取了影响FBG和TG水平的干预措施，可能会影响TyG指数，今后还需要大样本、随机对照研究来进一步论证。