田培良

(吉林医药学院附属医院,吉林吉林 132013)

中风后肩痛是中风后遗症中较常见的症状,临床常表现为患侧肩痛伴有活动受限,活动时肩痛加重,夜间尤甚。研究表明,12%～58%的中风偏瘫患者会在发病8～12周内发生肩痛症状,严重影响患者的康复训练及预后[1]。因此,治疗中风后肩痛是整个康复过程中一个重要环节。目前,西医康复多采用运动疗法、物理疗法、作业治疗、药物疗法等方法缓解患者症状,中医传统治疗多以针刺、推拿、拔火罐等为主[2-3]。针刺脐针疗法由齐永教授所创,在临床工作中根据易医脐针“万病落脏”的原则,选用《易经》中的第40卦“雷水解”治疗大量中风后肩痛患者,收效明显。本研究探讨脐针“雷水解”和传统针刺治疗中风后肩痛的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2022 年6—10 月吉林医药学院附属医院康复科收治的中风后肩痛患者60例,按照随机数字表法随机分为脐针组和传统针刺组,每组30例。传统针刺组男15 例,女15 例；年龄46～65岁,平均(55.32±9.25)岁；病程1～5 个月,平均(2.51±0.22)个月。脐针组男17例,女13例；年龄47～69 岁,平均(57.82±10.35)岁；病程1～4 个月,平均(2.42±0.32)个月。两组患者临床资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经吉林医药学院伦理委员会审核并批准(伦理审查编号:2021121003)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参考《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》中的诊断标准,并经CT 或MRI确诊为脑卒中[4]。主要症状为中枢神经系统疾病,表现为患侧肢体运动或感觉功能障碍,同时伴有患侧肩关节疼痛,严重者活动受限、关节疼痛拒按。

(2)中医诊断标准 参考《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》中的诊断标准[5]。主要临床表现为肩痛、疼痛为刺痛或胀痛,不能自主活动,舌质紫黯或有瘀斑,脉涩。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；中风后患侧肢体出现肩关节疼痛拒按,夜间尤甚,并伴有活动受限,严重者可导致手指关节肿痛等症状；发病15 d以上,病情稳定,一般状况良好,意识清醒,能够表达；能够接受脐针疗法治疗；患者对本研究知情,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 意识不清,感觉障碍,无法表达,不配合治疗者；既往有肩关节骨折、脱位或肩周炎病史,或由外伤或感染所致的一切非本病引起的肩关节损伤及疼痛者；合并严重肺、心、肝、肾等内科疾病及患有精神类疾病者；妊娠或哺乳期女性；研究过程中,服用止痛药物治疗者；不接受脐针治疗者。

1.5 剔除标准 在临床过程中病情加重,或发生严重的并发症,或使用药物介入及其他影响本研究而导致临床研究终止者。

2 治疗方法

在常规康复训练治疗方法的基础上,两组患者分别接受脐针治疗方案和传统针刺治疗方案。康复训练采用临床中常用的康复技术[神经肌肉本体感觉促进技术(PNF技术)和Bobath技术]。

2.1 脐针组 接受脐针治疗方案。取穴:针刺脐部后天八卦震位、坎位。针具:选取0.25 mm×25 mm 一次性无菌毫针。操作方法:按照脐针行针顺序即“一看、二摸、三探、四扎”规范操作。首先,看患者脐部,对患者肩痛情况大体有个了解。其次,用手指在脐孔周围的脐壁和脐谷仔细触摸,从而发现疾病的情况。再次,用针尾在脐周后天八卦震位、坎位寻找敏感区和点,在探查时有可能找出好几个对应的敏感点,取最敏感的点并做好标记。最后,于脐部皮肤消毒后,以脐蕊为中心,向震位脐壁标记好的最敏感点横刺,进针深度10～20 mm,针下得气后,轻轻拍打患侧肩部约1 min,然后再对比针前肩痛位置的变化及疼痛减轻的程度,对针刺的敏感点位置及针刺深度微做调整,以达到最佳疗效。向脐部(坎位)进针后,患侧肩部出现舒缓、滑利、松快之感,留针30 min。每日1次,每周6次。治疗2周。

2.2 传统针刺组 接受传统针刺治疗方案。取手阳明经的肩髃、臂臑、曲池、合谷、手三里,手少阳经的肩髎、外关,手太阳经的肩贞。操作方法:患者取合适体位,每个穴位进行无菌消毒,医者选取0.25 mm×25 mm 一次性无菌毫针将以上穴位按照《针灸学》中的取穴及操作要求选取患侧肢体进行操作[6]。针下得气后留针30 min。每日1次,每周6次。治疗2周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛评分。采用视觉模拟评分法(VAS)对两组患者治疗前后疼痛程度进行量化评价,采用长10 cm 的标尺,0分表示无痛,10分表示无法忍受的剧烈疼痛。②上肢运动协调功能评分。采用Fugl-Meyer运动与康复评测法评估两组患者患侧上肢的运动功能。选取适合患者的姿势体位,观察患者患侧上肢肱二头肌腱和前臂肱三头肌腱有无反射活动、共同的运动、伴有共同运动的活动、分离性运动、腕的稳定性、协调性与速速、反射亢进及其手指共同屈伸等情况[7]。

3.2 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验；计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)VAS评分比较 治疗前,两组患者VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS 评分均低于治疗前(P＜0.05),且脐针组低于传统针刺组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组中风后肩痛患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,x±s)

(2)Fugl-Meyer 评分比较 治疗前,两组患者Fugl-Meyer评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者Fugl-Meyer 评分均高于治疗前(P＜0.05),且脐针组高于传统针刺组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组中风后肩痛患者治疗前后Fugl-Meyer评分比较(分,x±s)

4 讨论

中风后肩痛在临床中较为难治,主要表现为患侧肩部疼痛,可累及颈项部和锁骨,活动时加剧,或可放射至臂、腕、手等处,夜间疼痛明显,严重影响睡眠,甚至引发焦虑、抑郁。中风后肩痛一般在中风2周后出现,发病因素较多,多由肩关节制动和活动不当导致,主要与偏瘫后上肢肌张力升高、肩关节半脱位和肩部软组织损伤有关,治疗后仍易反复疼痛,迁延难愈,最终出现肩胛骨粘连、上肢肌张力升高,甚至肌肉萎缩,这也是中风致残的重要原因,严重影响患者的康复功能训练和生活质量[8-9]。西医治疗该病多采用理疗,如电刺激、泥蜡疗法等。这种治疗方式能在一定程度上缓解患者的疼痛程度,但不能从根本上治疗中风后肩痛[10]。

中风后肩痛归属中医“中风”“痹证”范畴。《明医杂著·风症》对中风后肩痛的病因病机进行了详细阐述,认为机体或气血不足或外邪入侵,或瘀血痰饮内阻,导致筋失所养,气滞血瘀,凝滞不通,发为本病[3,11-12]。筋伤是导致中风后肩痛发生发展的重要病机[13]。《黄帝内经》指出,十二经筋是十二经脉的筋肉附属部分,联络四肢末端,结聚于骨骼和关节部,主要作用为约束骨骼、通利关节、保护脏腑经络,对维持机体正常运动功能有重要作用。总之,治筋在中风后肩痛的治疗方法中起到重要作用,其论治核心在于“筋骨调衡,以筋为先”。

《灵枢·刺节真邪》提出:“坚紧者,破而散之,气下乃止,此所以解结者也。用针之类,在于调气。”针法治疗经筋病的原理在于解筋结而调气机。本研究从筋论治,通过针刺解筋结,止肩痛。中风后肩痛日久,正气耗伤,致肝肾亏损、邪气亢盛,存在病情易反复、缠绵难愈的特点。肾为先天之本,为五脏六腑之大主,对恢复脏腑之间的正常生理功能有重要的作用。因此,在治筋的同时必须兼顾补肾,“水足能涵木”,从而从根本上解决中风后肩痛缠绵难愈的问题。

齐永教授首次提出在脐部进行针刺治疗疾病,其理论基础是《易经》。《易经》的主题是八卦,八卦与人体脏腑有对应关系,即乾卦对应大肠、兑卦对应肺、离卦对应心与小肠、震卦对应肝、巽卦对应胆、坎卦对应肾与膀胱、艮卦对应胃、坤卦对应脾。在临床运用脐针时把肚脐部看成一个后天八卦图,并根据疾病对应的脏腑选择相应的卦位进行针刺,从而改善人体的阴阳平衡,祛除疾病[14]。笔者根据易医脐针“万病落脏”的治疗原则,取脐部震位、坎位进行脐针治疗,可明显改善中风后肩痛患者疼痛及上肢运动协调功能。在后天八卦脐部全息中,震为雷,与肝相对应,肝主筋,故一切和筋有关的疾病,包括筋紧、筋结、筋错位、筋膜粘连疼痛等筋病,均可取震位反应点治疗；坎为水,对应肾,肾主骨,故取坎位反应点可治疗骨关节屈伸不利等诸证；肾虚乃万病之源,中风后肩痛由长期正气亏虚、邪气亢盛所致,故补肾为扶正大法。选取脐部后天八卦震位、坎位,恰合“筋骨调衡,以筋为先”的理念及“肝肾同补,扶正祛邪”的治疗方法。其次根据易医脐针“卦象疗法”理论,先针刺震位,再针刺坎位,构成“雷水解”卦,震卦的阳爻居于二阴爻之下,属“雷”,主生发,主春天,具有亨通畅达的特性[15]。雷在上,水在下,雷雨并做,化育万物,万象更新,为解。《杂卦》言:“解,缓也。”“解象”征舒缓,舒缓解散,故在对应点针刺对“筋紧”“筋结”起到舒缓解散止痛的作用,治疗中风后肩痛有显著疗效[16]。脐针疗法治疗诸多慢性疑难病,用针少,见效快,痛苦少,且疗程短,深得患者满意[17]。其中,脐针“雷水解”针法在治疗痛证方面疗效更佳。高洁等[18]运用“雷水解”联合长蛇灸治疗类风湿关节炎,疗效明显优于普通针刺。

本研究发现,在运用脐针改善中风后肩痛的过程中,随着患者疼痛程度的快速缓解,与此相应的上肢功能得到迅速提高,在上肢功能改善的同时下肢功能也有不同程度改善,但由于例数较少,临床疗效还有待进一步观察。综上所述,脐针“雷水解”对中风后肩痛有显著的治疗作用,能够为临床治疗中风后肩痛及中风后遗症的治疗提供一定的临床价值。