连琳颖 许碗真

厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院产科五区,福建省厦门市 361000

24h液体出入量(以下简称24h出入量)是指患者在24h内摄入和排出的液体总量。体液是人体进行代谢的基础,人体体液水平通常处于相对恒定的状态,可以促进机体内一系列生化反应正常开展。若体液出现过多摄入或丢失的情况,可能会导致病理反应发生,机体功能失衡,加重疾病的程度[1]。相关护理人员则必须对患者每日液体的摄入量与排出量进行准确的记录,从而对患者病情进行准确把握,为临床诊断和用药提供科学依据[2]。然而,出入量记录涉及条目众多,不仅缺乏对摄入食物中水分含量的评估标准和测量流程标准,部分护理人员和家属也对此抱有轻视态度。因此,亟待探索一套规范且具有较强可行性的24h出入量测量流程,以提高24h出入量准确率。标准质量控制是指对各环节进行标准设置和质量把控,使整个护理过程更加科学规范[3]。正强化理论作为行为改造理论的重要组成部分,通过对执行成果进行肯定以加强该行为的执行情况[4]。鉴于此,本研究旨在观察正强化理论指导标准质量控制对提高住院患者24h出入量准确率的效果,详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年5—9月于我院产科病房住院的孕产妇126例,按入院时间分为两组,2022年5—6月到院的63例孕产妇纳入对照组,2022年7—9月到院的63例孕产妇纳入观察组。观察组年龄22～34岁,平均年龄(28.58±2.75)岁,初产妇41例,经产妇22例。对照组年龄21～36岁,平均年龄(29.11±3.08)岁,初产妇42例,经产妇21例。两组一般资料可比,组间基本特征匹配(P>0.05)。护理团队8人,研究期间未发生人员变动。

1.2 选择标准 (1)纳入标准:①符合住院指征;②有家属陪同;③患者与家属均初中文化及以上,具备基本沟通能力;④临床资料完整;⑤本人和家属签署知情同意书。(2)排除标准:①危重症患者;②合并肾功能异常;③合并尿路感染。本研究经我院伦理委员批准。

1.3 方法 对照组采用传统出入量记录方法,入院后责任护士为患者提供两个带刻度的量杯,发放记录表,并进行健康宣教与测量方式教学,由家属对每日摄入液体量和排出尿液进行测量并记录,食物含水量由责任护士根据患者饮食情况进行估计。

观察组采用正强化理论指导标准质量控制方案:(1)成立干预小组:由副主任护师为辅导员进行统筹工作,主管护师任组长进行实际管理,对组员进行职责分配和执行监督。(2)把握现状:通过对对照组24h出入量准确率分析和日常工作中的状态进行记录和总结,并开展讨论会议,明确当前工作现状,制定相应改进措施,并明确改进目标。(3)制定与统一标准:根据相关文献和书籍,对医院提供食物的含水量进行量化,形成标准并制作成表,张贴在护士站、病房和走廊中,并以图文册的形式发放给患者及家属。由医院统一采购尿盆、量杯、电子秤、带刻度水杯等计量物品,患者入院时发放并使用教学。细化记录表格,将单纯出入量记录细化为液体摄入、固体摄入和尿液量,并且使记录表格便携化,配以便携记录笔,置于床头,方便患者和家属取用。(4)护理人员培训:加强护士专业知识培训与沟通能力,新入科护士需参与相应的培训,规范书写。为患者制定健康教育处方,勤询问患者及家属出入量情况。患者或家属存在记录困难时,责任护士应提供帮助。由护士长、总带教和带教老师对总体学习和执行情况进行三级监督与考核,考核结果纳入激励机制。接班护士核对上一班统计数值是否有误,每班汇总前再次与患者及家属双重确认,责任组长每日监督是否完成相关工作。(5)个性化宣教:根据患者及家属的病情、文化学历等基本资料,制定个性化出入量记录宣教单,用符合其沟通习惯的语言进行疾病知识介绍,并讲解出入量相关知识和准确进行出入量记录的意义。首次进行出入量记录由责任护士在旁指导辅助患者及其家属使用相应器具,确保正确使用出入量记录工具。(6)正强化理论应用:①对护理人员设置奖惩机制,定期进行工作总结,列入质控考评,工作成果优秀者应予以大力肯定,以强化组内成员的责任心,强调团结协作,建立团结和谐的团队氛围。②对患者及家属的良好依从行为进行肯定,在讲解相关知识时护理人员保持耐心、热情的态度,在发生记录或使用错误时予以安慰并进行纠正,对能准确记录出入量的患者及家属进行适当的表扬,始终引导患者家属参与出入量记录过程,提高其记录积极性。

1.4 观察指标 (1)24h出入量准确率:患者出院后由辅导员根据患者及家属记录情况和科室制定标准,对24h出入量是否出现记录错误进行判断,住院期间记录数据出现1次错误即视为该例未准确记录。准确率=正确例数/总例数×100%。(2)护理人员工作能力:于干预前后采用我科自制评估量表对护理人员能力进行评估,包含控制手法、责任心、团队凝聚力、自信心、沟通协调、积极性、解决问题能力和和谐度8个维度,各维度总分30分,分数与该维度能力成正比。

2 结果

2.1 24h出入量准确率 对照组记录正确例数为29例,错误例数为34例,正确率46.03%;观察组正确例数为55例,错误例数为8例,正确率87.30%;观察组正确率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=24.143,P<0.001)。

2.2 护理人员工作能力 干预后,护理人员控制手法、责任心、团队凝聚力、自信心、沟通协调、积极性、解决问题能力和和谐度8个维度评分均高于干预前(P<0.05),见表1。

表1 干预前后护理人员工作能力对比分)

3 讨论

24h出入量包含入量和出量两个方面,入量除了人体摄入饮水、固体食物水分、代谢产生的内生水等,还需考虑输液等补液情况,出量除了肾排出、大肠排出、呼吸与皮肤蒸发等情况,还包含呕吐、引流、流血等方面,通常情况下入量与出量维持在平衡状态。24h出入量是反映患者体内水、电解质、酸碱平衡的重要指标,是对患者病情变化的直接反应[5]。24h出入量记录较为困难,过去固体入量中含水量多由医护人员进行估算,在实践中存在较大的差异,24h出入量是危重患者治疗的重要参考资料,记录有误可能导致患者病情误诊或漏诊。因此,解决目前医院实践中存在的差异至关重要,需解决的部分除了为没有临床指征的患者开具液体平衡监测处方,还包括统一患者的入量和出量之间难以估算的液体质量和纠正错误记录方式,来保证患者的安全和良好的母婴结果[6]。

通过对照组的临床实践,本研究发现传统的24h出入量临床实践工作中存在较多问题:(1)未遵照换算表。食物含水量转换表不完善,随着营养餐食品种的丰富,部分食物未记入已有食物含水量转换表,或表中所标注的含水量存在些许误差。(2)护理人员能力欠缺:护理人员未遵照换算标准进行换算,而采用直接估算,对患者出入量是否异常存在主观判断。部分护士欠缺相关知识,不知晓转换表,导致记录耗时长,缺乏耐心,在宣教时经验不足,讲解不清。部分住院时间较长患者可能发生责任护士不固定的情况,导致记录不及时。护理人员工作强度大,沟通时忽略方式方法,在宣教时存在“形式化”问题,使患者和家属对记录方式了解不清楚。(3)缺乏统一测量器具。患者缺乏统一的测量器具,或是患者自行准备的测量器具并不准确,部分患者甚至未使用测量器具进行测量,自行估算。(4)记录失误。患者和家属对24h出入量记录的重要性未引起重视,认为测量麻烦不记录或漏记,部分患者对于隐性失水不了解而未进行记录,部分患者为了使数据看起来“正常”,刻意隐瞒出入量情况,患者陪护人员出现更换的情况,导致更换后记录出现问题。(5)科内监督不力。科室内对于出入量准确率考核标准存在缺陷,执行流程不明确,监督不到位。

本研究根据总结的过往经验,开展正强化理论指导标准质量控制24h出入量记录方案,干预后观察组记录正确率、护理人员工作能力各维度评分高于对照组(P<0.05),提示该方案可有效提高24h出入量准确率。该方案以标准质量控制为基础,以正强化理论为指导,着手护理人员能力提升、科内质量把控和促进患者参与三个方面进行。在质量把控方面,我科室统一了计算标准,并统一采购标准计量工具,使得科内计算方式得到统一,为标准质量控制打下良好基础[7]。采用三层监督机制,责任护士定时核查、组长对各环节工作进行监督,护士长对工作成果进行监督,使错漏失误得到及时纠正,进一步保证了记录准确度[8]。对护理人员,明确了工作分工和交接班流程,避免了无人核查或交接疏漏的问题,进一步提升团队协作能力[9]。科室对护理人员进行严格的出入量相关知识培训和考核,强化护理人员的沟通技巧,以保证宣教能落到实处[10]。在入院时对患者和家属进行宣教并告知其进行准确24h出入量的重要性,在患者初次记录时给予指导,对于记录困难患者给予相应帮助,确保患者充分了解计量流程和方式,以减少患者记录错误的概率。本研究还采用正强化理论对护理人员、患者和家属进行心理干预。与患者与家属进行积极沟通,充分肯定陪护人员参与24h出入量记录的重要性,使患者和家属对记录和计量工作产生责任感,以促进其参与[11]。护理人员核查后,对记录准确的陪护人员和患者进行适当的口头肯定,对于记录错误的人员进行纠正后,以语言方式对其进行鼓励,以提升相关人员对准确记录的积极性[12]。对于护理人员,工作成果优秀者进行鼓励和嘉奖,以提高护理人员对保障记录准确率的积极性。营造良好的团队氛围,对护理人员良好的团队协作成果进行肯定,鼓励队内人员积极交流,使得团队协作能力和默契度上升,有利于提高工作效率。但本研究仍存在不足,受限于纳入例数和研究时长等因素,相关干预方案需待在日后临床实践中不断完善,相关理论仍待探索。

综上所述,正强化理论指导标准质量控制方案应用于24h出入量记录,可有效提高记录准确率,提升服务品质,值得借鉴和推广。