陈丽青

福建省莆田市第一医院重症医学科 351200

重症患者病情危重,其机体除受创伤、急性应激反应等多种因素影响处于高分解代谢状态外,尚有多脏器功能不全的病理生理过程,特别是在失血性休克、多器官功能衰竭的状态下,机体的分解代谢和脏器功能极易发生紊乱[1]。此外,由于意识及吞咽功能障碍等原因,患者很难自主进食,使得其营养状况受到限制,增加营养风险的发生,影响治疗效果。因此给予正确的饮食指导是提高患者生存率的重要保障[2]。鼻肠管置入是实施喂养的一种有效途径,可以有效地帮助患者实现营养治疗,通过将鼻肠管插入患者的胃肠道,以实现营养供应。床边超声因其实时、可视化、无辐射等优点而被广泛应用于鼻肠管中,但对于部分重症患者,特别是一些胃肠功能衰竭、动力不足的患者,其胃肠道水肿明显,肠道蠕动较慢,同时,肠道动力存在一定的问题,这些情况都会延长置管的时间,影响机体的预后[3]。腹部胃区热敷是通过温热效应,能减少手术后胃肠反应,促进胃肠道蠕动及腹部血液循环,加快胃肠功能恢复[4]。联合用于该类患者可能会更有效,基于此,我院对危重症患者超声引导下鼻肠管置管者行腹部胃区热敷,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2020年6月—2022年8月收治的67例危重症且在超声引导下需要行鼻肠管置管的患者作为观察对象,以随机数表法分为传统组(n=33)和热敷组(n=34)。传统组男20例,女13例,年龄50～75岁,平均年龄(64.16±3.44)岁;APACHEⅡ评分18～22分,平均APACHEⅡ评分(20.32±1.23)分;疾病类型:呼吸衰竭4例、心肌梗死10例、重症肺炎4例、脓毒血症6例、重症肌无力5例、多发性创伤4例。热敷组男20例,女14例,年龄50～75岁,平均年龄(64.86±3.79)岁;APACHEⅡ评分18～22分,平均APACHEⅡ评分(20.46±1.09)分;疾病类型:呼吸衰竭3例、心肌梗死9例、重症肺炎6例、脓毒血症7例、重症肌无力5例、多发性创伤4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)本研究所纳入的患者均符合危重症的诊断标准;(2)需行鼻肠管置管;(3)存在高胃残余量,即6h胃内残余量>500mL;(4)患者意识清楚且能配合操作。排除标准:(1)凝血功能异常;(2)存在上消化道病变、手术、出血等;(3)受试者自行退出或跟踪随访中失访。本研究经伦理委员会审批,患者家属对本研究知情,签署知情同意。

1.2 方法 传统组接受常规超声引导鼻肠管置管,(1)在放置鼻肠管的过程中,由两名护士共同完成。其中一名护士负责将鼻肠管放入患者的口腔内,另外一名护士则负责在患者的床边进行超声检查。所有参加插管的护士都经过了中国危重病超声研究小组的训练,并获得合格的资格。(2)置管前准备。①鼻肠管准备:铺上消毒的盘子,将温水放入治疗的碗中;操作人员戴无菌手套,将鼻肠管前端放入消毒注射用水中,在对管线进行润滑之后,再将导向钢丝的手柄推进到鼻肠管中。将25mL经消毒的注射用水通过导引线的把手注入导管中。②患者预备:患者采取右侧卧位,将床抬高30°～45°。(3)操作过程。 ①在患者的一侧鼻腔中,将鼻肠管缓缓地插入患者的胃中55～60cm,另外一名护士使用超声线阵探头(6～13Hz)对患者的左侧颈部进行探查,确定颈动脉、气管和食管的位置,并确定导管是否插入胃中;②持续推进导管,将导管插入65cm后,用2.4Hz的超声波横切型阵列探头检测胃窦,然后逆时针旋转90°检测胃窦的纵切面,并将10mL的热水脉冲注入,观察导管有无高亮的显影及烟雾征象;③持续用超声波探查胃窦的纵切面,插管的护士一边缓慢而匀速地(每次2～3cm)推管,一边用脉冲式的温水推管,让局部的肠腔变得更大,才能更好地让导管顺利地向下移动,此时可以在B超下看到导管的前进影像;④插管插入75cm后,对十二指肠球进行超声检查,用10mL的脉搏注入水中,观察插管有无高亮现象;⑤将导管慢慢地推到100cm处,用超声检查十二指肠的水平部分,用10mL的脉搏注射,看是否出现高亮的导管。

热敷组在超声引导鼻肠管置管前30min行腹部胃区热敷,热敷方法:将2片暖宝宝贴放入加热袋内,将加热袋放在电暖炉上,加热袋袋口处要系好,按腹部九区法将暖宝宝发热面贴敷于患者上腹部(以肚脐为中心,根据患者的脐周皮肤颜色),然后将热敷袋系于患者腰腹部,注意松紧适宜。暖宝宝贴温度在40℃左右,可维持12h,在热敷时,皮肤温度可达到43～45℃,保持6～8h,且不会灼伤皮肤。

1.3 观察指标 (1)置管情况:比较两组患者的置管成功率及置管操作消耗时间。置管成功率:以腹部X线诊断为金标准,鼻肠管尖端进入十二指肠水平部的标志是成功。(2)胃肠功能的恢复:比较两组患者首次排气时间、首次排便时间及术后住院时间。(3)不良事件:比较两组患者呕吐、恶心、腹痛、腹胀、腹泻的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者置管情况对比 热敷组置管成功率高于传统组,置管操作消耗时间短于传统组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者置管情况对比

2.2 两组患者临床指标比较 热敷组首次排气时间、首次排便时间、住院时间均短于传统组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者临床指标比较

2.3 两组患者不良事件发生情况比较 热敷组各不良事件(呕吐、恶心、腹痛、腹胀、腹泻)发生率均低于传统组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者不良事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

重症患者往往同时存在着营养问题,如果不能在最短的时间内给予足够的营养支持,会导致器官功能衰竭,阻碍其康复进程,此类患者因进食困难,机体蛋白质消耗较高出现负氮平衡,发生不同程度的营养不良[5-6]。重症患者多处于高度应激状态,如频繁的胃肠蠕动刺激、高浓度的内毒素、全身炎症反应等,会导致胃内容物潴留,严重者还可导致误吸、窒息等[7-8]。因此,对无法耐受经口进食、存在高误吸风险的患者而言,鼻肠管喂养是一种可行的选择。超声由于其床边、实时和可视化的优点而被广泛用于鼻肠道插管[9]。但危重症患者病情较为严重,使用血管活性药物和镇静镇痛药物时,常会出现不同程度的胃肠动力异常,在超声引导下,经鼻肠道穿刺术操作困难,穿刺时间长,给患者,特别是意识清楚的患者带来更大的痛苦,并造成患者进食延迟[10]。腹部胃区热敷是利用分子热动力,将热能向周围组织传导,使血管舒张,提高局部血流速度,加快细胞代谢,提高机体免疫力。

本文结果显示,热敷组置管成功率高于传统组,置管操作消耗时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间均短于传统组(P<0.05),可见腹部胃区热敷可提高危重症患者超声引导下鼻肠管置管成功率,缩短操作时间及置管时间。可能的原因是:腹部胃区热敷产生的生物学效应,对深层及远端血管有明显的作用,能加快胃肠血液循环,改善微循环,促进胃肠运动,通过抑制炎症递质的产生和释放,使网状内皮系统吞噬能力增强。在炎症发生早期,通过抑制炎症递质的产生和释放,使肠道中炎症细胞或因子的吞噬作用增加,从而达到持续控制炎症、促进肠道功能恢复的效果[11-12]。

本文结果显示,热敷组各不良事件发生率均低于传统组(P<0.05),可见腹部胃区热敷可减少危重症患者超声引导下鼻肠管不良事件的发生。可能的原因是:腹部胃区热敷有促进药物渗透的作用,因热敷能使局部血管扩张,有利于药物向肠腔渗透,如使用青霉素等抗生素时,采用热水袋进行热敷,可使药物很快达到肠黏膜内,从而加速肠蠕动,减轻腹胀使肛门排气[13]。同时腹部胃区热敷利用热传导进行能量传递,当胃肠道的平滑肌受到刺激后,会发生收缩,利用这种收缩的力量促进胃肠蠕动,排出积存在胃肠中的气体[14]。改善腹腔内血运及肠壁血液循环。使肠壁供血增加,减少组织缺血和缺氧,减轻肠壁水肿、充血,改善肠黏膜屏障功能,从而避免内环境失衡,同时也降低了不良事件的发生率。

综上所述,腹部胃区热敷可提高危重症患者超声引导下鼻肠管置管成功率,缩短操作时间及置管时间,降低不良事件的发生率。