张佳艳

江南大学附属医院急诊抢救室,江苏省无锡市 214000

急性胸痛是急诊科最为常见的疾病类型,据统计我国急性胸痛占急诊内科患者的20%～30%,且有逐渐上升的趋势[1]。就临床表现而言,急性胸痛因其发病诱因的不同,其临床表现也各有差异,但病情均发展迅速,对救治时间依赖性较强[2]。而急诊科是救治该疾病的重要场所,需对患者病情风险进行快速而准确的分类,以选择不同的救治方向。先前的研究表明,由于缺乏典型的心电图特征,急性胸痛患者每年有2%～10%的漏诊率[3]。因此,对胸痛危险度进行准确的预检分诊和评估,以缩短患者急诊住院时间,降低死亡率具有重要意义。既往所使用的预检分诊方法主要基于医护人员的初步评估后根据患者病情严重程度进行分区治疗,这可在一定程度上缩短就诊时间,但其具有较强的主观性,且不能及时分辨高危胸痛患者,极易导致患者错过最佳救治时间,影响最终预后。急诊胸痛评分(EDACS)是胸痛加速诊断路径的重要组成部分,主要经多元Logistic回归分析得出,其中危险因素、人口学、病史、症状学等7个变量内容。2021年发表在《美国心脏病学会杂志》上的一项研究表明,EDACS评分可最大限度地识别低风险患者,以减少不必要的急诊观察和血液检测,缩短急诊观察时间[4]。对此,借助其急诊分诊模式经验并不断探索,本研究进一步明确其在急诊科的分诊价值,将基于EDACS的危险度评估分诊流程用于急性胸痛患者的分诊及抢救中,以期早期快速筛查出高危急性胸痛患者,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2021年1月—2023年1月收治的60例急诊胸痛患者,按照随机数表法将其分为对照组(n=30)和观察组(n=30)。纳入标准:(1)主诉压榨样、针刺样、烧灼样等所有性质的急性胸痛;(2)年龄≥18周岁;(3)生命体征稳定;(4)发病时间<2h。排除标准:(1)早期预警评分表(MEWS)≥4分;(2)外伤引起的疼痛;(3)妊娠期女性;(4)先天性心脏病;(5)风湿、癌症引起的反复胸痛;(6)精神或神经异常。对照组男16例,女14例;年龄18～72岁,平均年龄(53.72±9.31)岁;吸烟史:有12例,无18例。观察组男17例,女13例;年龄19～73岁,平均年龄(54.12±9.25)岁;吸烟史:有13例,无17例。两组患者上述资料对比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准,患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组采用常规分诊。(1)主诉:患者入院后,护理人员会详细询问患者的症状和病史,通过听取其主诉来进行主观资料的收集;(2)观察:通过对患者体征和异常表现来收集客观治疗;(3)评估:根据患者的主诉和整体观察,对其病情和疼痛进行简要、全面的判断分析和初步筛查评估;(4)计划:根据判断结果,以轻、重、缓、急计划专门的分诊安排,其间对于可能危及生命的疑似高危心源性胸痛(肺栓塞、急性冠脉综合征、主动脉夹层等),立即通知医生并进入胸痛中心绿色通道进行进一步筛查,实施相应的抢救措施(适当制动体位、吸氧、心电监护、打开静脉通道),陪同患者进行心电图、影像学检查,遵医嘱实施镇痛,安抚患者;低危者入急诊心血管科诊治。观察组采用基于EDACS评分的危险度评估分诊流程。(1)组建应急管理团队:由急诊科护士长和在该专业服务5年以上的急诊护士成立一个急救团队来评估急性胸痛风险,其中,主管护师、护师各8名;另成立护理队(应急预检分诊、导管室、抢救室护士)、医疗队(急诊科主任医师、心血管内科主任)和紧急辅助队(影像、检验和导管室)。(2)人员培训:急诊科主任和护士长共同根据EDACS制定急诊胸痛分诊流程,集中培训评估工具的使用,组织分诊护士积极参加科室胸痛业务培训,并安排科室中副高级医师授课,为期3周(每周五15:00—17:00):第1周讲解致命性胸痛临床表现、治疗和护理;第2周讲解非致命性胸痛相关内容;第3周使用多媒体教学和日常情景模拟练习来讲解急性胸痛风险评估过程,提高成员分诊能力。之后使用分诊考核试卷进行考核评估,通过则可进行分诊工作。(3)制定就诊分层管理:①在急诊科周围设置警示牌(“胸痛患者优先”)和专用停车位。②建立胸痛诊室,配备相应急救医疗用品和设备(除颤仪、心电图)。③入院后,在预检分诊台上快速诊断出胸痛高危患者,测量患者生命体征,填写时间管理表,其间对于生命体征不稳(MEWS≥4分或NRS 8～10分),进抢救室诊治,并作进一步的病史收集、体格和实验室检查(血常规、血液生化、D-二聚体等),进行心电图(10min出报告)、肌钙蛋白(20min内出报告)检查,并请专家会诊;生命体征稳定者,进行PQRST会诊,即有马方综合征、主动脉病史者,进抢救室诊治,行ADDR评分评估;有肺栓塞、深静脉史者,急诊室诊治,行WELL评分评估,专科会诊,其余检查同上;有冠心病、高血压、糖尿病病史者,应用EDACS进行评估,建立统一分级管理,其间根据评估内容若评分≥16分为高风险,将患者送往急诊室,评分<16分为低风险,则将其送往心血管急诊科,进行初步筛查,在10min内接受心电图(10min出报告)、床旁监测仪和肌钙蛋白检查(20min出报告),再次根据其报告判断胸痛是否高危,是:抢救室诊治,立即开展抢救单元,开通绿色通道,接受溶栓或PCI治疗;否:则进急诊心血管科诊治,并每5min进行1次急诊危重度指数(ESI)评估,发现异常则进入急诊室再次进行EDACS评估,确认最终诊治手段。

1.3 观察指标 (1)分诊准确率:统计两组胸痛分诊和分诊修订人数,计算其分诊准确率=(总分诊-分诊修订)人数/分诊总人数。(2)各流程时间节点达标率:统计两组首份心电图(10min内)、首次肌钙蛋白获得(20min内)、门诊至抗血小板用药(30min内)及门诊至PCI球囊开通(90min内)达标情况。(3)候诊时间:统计两组候诊时间。(4)患者满意度:待患者意识清醒、生命体征稳定后,采用急诊科分诊工作满意度调查表对患者的满意度进行评估,调查内容涉及与护理质量相关的10个问题,满分100分,单张总得分≥75分为满意,50～74分为一般,<50分为不满意[5]。

2 结果

2.1 两组分诊准确率对比 观察组分诊准确率高于对照组(χ2=5.455,P=0.020<0.05),见表1。

表1 两组分诊准确率对比[n(%)]

2.2 两组各流程时间节点达标率对比 观察组各流程时间节点达标率均高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组各流程时间节点达标率对比[n(%)]

2.3 两组候诊时间对比 观察组候诊时间为(7.54±1.02)min,短于对照组的(13.47±2.65)min(t=11.439,P<0.001)。

2.4 两组患者满意度对比 观察组总满意率高于对照组(χ2=5.455,P=0.020<0.05),见表3。

表3 两组患者满意度对比[n(%)]

3 讨论

胸痛是一种急诊疾病,在急诊科的入院率较高,且在人们生活方式不断转变及人口老龄化不断增加的情况下,在急诊科被诊断为胸痛的患者数量逐渐增加,有数据显示,在急诊科就诊者中,主诉急性胸痛的有5%～20%,而其中部分以心源性胸痛为特征的恶性心脏事件占急诊胸痛的65%,未经治疗的死亡率约20%,因此对该疾病的快速鉴别诊断和及时正确的风险管理对患者的救治结局至关重要[6]。急诊科的预检分诊岗通常由急诊护理经验丰富且经过专业培训的资深护士担任,而对急性胸痛患者进行快速准确的分诊是确保急诊急救工作质量和安全的重要环节。既往的预检分诊流程主要依靠护士经验判断,经验依赖的分诊方法存在较多问题,有学者发现有90%以上的急诊护士希望在急诊分诊中有客观、可量化的分级标准[7]。

目前对于急性胸痛的预检分诊没有形成统一的标准,缺乏胸痛危险度评估,本研究以量化评估工具EDACS评分作为分诊危险度评估的客观依据,将其用于急性胸痛患者中显示,干预后分诊准确率及各流程时间节点达标率均明显升高,且候诊时间明显缩短,这与王娱等人[8]的研究结果相似,表明基于EDACS评分的危险度评估分诊流程能够规范急诊的预见分诊流程,提高分诊准确率,缩短诊治等待时间。分析原因在于急救预见分诊时急救医疗体系中的关键环节,本文中在患者入院后根据其生命体征和精神状态的监测进行疾病评估和分级,确保患者预检分诊的有序高效性,不仅可缩短分诊评估用时,还可以更为科学地减少急性胸痛的漏诊率[9]。之后结合患者既往病史分别予以规范化预检分诊的一系列措施,缩短等待时间,使得患者能够尽早接受治疗,并在短时间内获得肌钙蛋白水平和心电图报告,有利于医护人员对患者病情的判断,以避免高危患者漏误诊;同时对于既往存在冠心病、糖尿病的患者,利用EDACS评分做进一步判断,确保诊断准确性,并为高危患者开通胸痛绿色通道,优化流程用时,从而为其赢得最佳治疗时间,缩短抢救时间。加上EDACS中涉及的所有参数是急诊医生在接诊患者时所必须询问的内容,其间无须等待各种检查或复杂计算的结果,这使得医护人员能够在接诊时便能够对患者是否患有心源性胸痛,特别是急性冠脉综合征做出初步判断,进一步确保及时准确的治疗,缩短救治等候时间。

此外,本文结果还显示,观察组就诊满意率高于对照组,说明基于EDACS评分的危险度评估分诊流程能够提高患者就诊满意度。分析原因在于分层管理能够约束护士行为,规范急诊预检分诊流程,促使患者在就诊后便能够接收到各种有效的医疗服务;分诊护士正确分诊,通过EDACS评分快速识别高危胸痛患者,促进循证工作。同时若急诊分诊护士的专业知识不扎实,技能不熟练,会导致分诊失误,延误治疗,容易引起患者不满,而该方法实施之前便对小组成员进行为期3周的培训,确保每个成员都能够熟练操作,提高护士的分诊能力,使其能够快速接收和救治患者,保障患者生命安全,以此来改善患者对医疗体验的负面影响,全面提高其对护理质量乃至医疗服务的整体满意度。

综上所述,将基于EDACS评分的危险度评估分诊流程用于急诊胸痛患者中,能在缩短患者候诊时间的同时提高分诊准确率和各流程时间节点达标率,提高患者护理满意度。