石 悦 李春艳 孟 华 窦菲菲 白托娅 包超楠

1 大连医科大学附属第一医院,辽宁省大连市 116000; 2 大连市友谊医院

酒精性肝病(Alcoholic liver disease,ALD)是长期大量饮酒所致的慢性肝病,在西方国家是肝硬化的首要原因。近年来,随着我国社会经济发展和生活水平的提高,其发病率呈逐渐升高的趋势[1-2]。酒精性肝病早期通常表现为酒精性脂肪肝(Alcoholic fatty liver,AFL),约33.3%的酒精性脂肪肝患者会进展成酒精性肝炎(Alcoholic hepatitis,AH),10%～20%的人最终会进展为酒精性肝硬化(Alcoholic cirrhosis,AC)[3]。由于脂肪肝逐步发展为肝硬化需要较长过程,及时了解疾病进展情况,尽早明确酒精性肝脏病变的严重程度,并早期干预,可改善预后。探究血小板参数及凝血指标等实验室检查结果在酒精性肝病不同阶段中的变化情况,有助于了解疾病的进展情况,评估病情严重程度,为酒精性肝病不同阶段的及时诊治及制定有效的防治措施提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料 以2010年1月—2020年10月收治的300例酒精性肝病住院患者为研究对象(病例组),均为男性,年龄26～77岁,平均年龄(55.1±8.9)岁。按照《酒精性肝病防治指南(2018更新版)》的诊断标准[4]分为三组:AFL组60例,年龄30～70岁,平均年龄(53.9±8.8)岁;AH组120例,年龄26～75岁,平均年龄(54.2±9.8)岁;AC组120例,年龄35～77岁,平均年龄(56.6±7.7)岁。三组间平均年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。排除药物和中毒性肝损伤、嗜肝病毒现症感染、自身免疫性肝病者,合并各种严重心、脑、肺、肾等重要器官功能障碍者,以及原发性肝癌或者其他系统恶性肿瘤者。对照组为同时期与病例组的年龄相匹配,无肝脏病史、无近期饮酒史的60例男性健康体检者。该研究经本院伦理委员会批准。

1.2 标本采集及研究方法 采集研究对象清晨空腹静脉血检测血常规和凝血指标。其中血小板参数包括血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW),凝血指标包括活化部分凝血酶原时间(APTI)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。比较酒精性肝病不同临床分型组间及与对照组之间血小板参数、凝血指标的差异。

1.3 统计学方法 应用SPSS25.0统计学软件进行数据统计分析,同一个指标所有组参数均符合正态分布,使用均数±标准差表示。非正态分布参数采用中位数和四分位数M(P25,P75)表示,多组间采用Kruskal-Wallis进行秩和检验,两两比较采用非参数检验智能分析模块完成Kruskal-Wallis检验。多组间均数比较先进行单因素ANOVA方差分析,并采用Bonferroni法两两比较,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血小板参数比较 AFL组与对照组PDW、MPV、PLT比较,差异均无统计学意义(P均>0.05);AH组和AC组的PDW、MPV检测值均高于对照组,PLT值均低于对照组(P均<0.05)。AFL组、AH组、AC组三组间比较:PDW、MPV检测值在AC组高于AFL组(P<0.05),而在AC组与AH组、AH组与AFL组之间比较差异无统计学意义(P>0.05);PLT值在AC组明显低于AFL和AH组(P<0.05),AFL与AH组之间PLT检测值比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 各组血小板参数检测结果比较[M(P25,P75)]

2.2 各组凝血指标检测结果比较 AFL组APTT、PT、TT、FIB检测值与对照组比较差异无统计学意义(P均>0.05);AH组PT值较对照组延长(P<0.05),APTT、TT、FIB与对照组比较差异无统计学意义(P均>0.05);AC组APTT、PT、TT值较对照组升高,FIB水平较对照组降低(P均<0.05)。与AFL组和AH组比较,AC组APTT、PT、TT值升高,FIB值降低(P<0.05)。而AFL组APTT、PT、TT、FIB与AH组比较均差异无统计学意义(P均>0.05),见表2。

表2 各组凝血指标检测结果比较[M(P25,P75)]

3 讨论

世界卫生组织最近报告指出:酒精滥用导致死亡的人数占全球死亡总数的6%,同时酒精滥用成为伤残调整寿命年的第七大风险因素,也是中青年人群的第一大死亡原因[5]。95%以上的乙醇经肝脏代谢,故酒精损害的主要靶器官即为肝脏。近年来,酒精性肝病的发病率逐年升高,已经逐渐发展为最常见的肝脏损伤类型[6]。

肝脏在胚胎时期生成RBC、造血及内环境稳态中起重大作用。肝脏还可以储备造血因子、造血原料、调节血容量等。慢性肝病患者尤其是到肝硬化阶段,由于肝功能减退及脾大、脾功能亢进、血小板淤滞于脾脏而破坏增多等原因,导致PLT减少[7]。MPV表示单个血小板的平均容积,并能反映其活化和功能情况。PDW是血小板容积异质性参数,随着MPV升高而升高。当PLT成熟受抑制,停留在脾脏内时间缩短时体积可变大,此时MPV和PDW会升高。上述指标可以监测早期肝硬化失代偿期出血的倾向。

本文结果显示,AFL组的血小板参数(PDW、MPV、PLT)与对照组比较差异无统计学意义,AH组和AC组PDW、MPV均高于对照组,PLT均低于对照组。尽管AH组与AFL组的PDW、MPV检测值差异无统计学意义,但是,从本文结果可以看出,在疾病的早期,血小板参数未发生变化,随着病情进展到酒精性肝炎和酒精性肝硬化阶段,会出现PLT逐渐下降趋势,而PDW、MPV逐渐升高。因而,血小板参数可以作为临床上判断酒精性肝病的病情及早期干预的指标。PDW反映血小板体积异质性,其增大的原因可能如下[8]:(1)肝硬化致脾功能亢进时导致血小板抗体增加,引起免疫反应,激活血小板,增加了表面积;(2)肝硬化时促血小板生成素减少;(3)炎症反应和脾脏破坏过多、出血等均可促使不成熟血小板生成。MPV增高提示存在巨核细胞成熟障碍及骨髓增生减低。

国内学者报道,肝硬化时PDW、MPV、PLT的变化程度与Child-Pugh分级相关性紧密,表现为随肝功能损害加重,PLT逐渐降低,MPV、PDW逐渐升高[9-10]。分析原因可能为上述研究报道主要为病毒性肝炎后肝硬化病例,而肝炎病毒对骨髓巨核细胞有抑制作用相关,因而表现出了与本研究酒精性肝硬化不同的变化趋势。

肝脏可合成体内大部分凝血因子、抗凝血因子及纤溶酶原,在维持机体凝血与抗凝机制平衡中起重要作用[11]。临床上通常检测凝血四项,即PT、APTT、TT、FIB。当酒精性肝病致肝功能受损时,肝脏合成凝血因子和抗凝蛋白减少。故肝功能与纤维蛋白原及凝血因子指标密切相关,凝血指标对酒精性肝病的诊断和判断预后有重要的作用。本文结果显示:AFL组患者的凝血四项指标与对照组比较差异无统计学意义;AH组PT较对照组延长;与其他三组比较,AC组APTT、PT、TT延长,FIB降低。本研究结果与相关报道结论一致[10],提示酒精性肝硬化患者随肝功能损害加重,凝血功能越差。APTT、PT分别反映内外源性凝血系统的指标,PT还可反映肝脏合成储备病变程度。TT是凝血共同途径的指标,反映血浆FIB的反应性,可判断慢性肝病预后。肝功能受损时APTT、PT、TT会先后出现程度不等的延长。肝脏疾病早期仅有凝血因子Ⅶ合成减少,因此PT的延长出现早于APTT的延长[12]。本研究也提示酒精性肝炎阶段,PT延长先于其他三项凝血指标,对酒精性肝炎有一定的鉴别价值,可以早期提示病情向酒精性肝炎及肝硬化进展可能。待出现APTT、PT、TT延长,FIB降低,提示患者进入酒精性肝硬化阶段。临床上,凝血指标对于酒精性肝硬化患者肝功损害程度的判断具有参考价值。酒精性肝硬化患者出现凝血障碍的原因,一方面可能是凝血因子与乙醇代谢物乙醛结合后失活,另一方面由于乙醛抢占了凝血酶表面与纤维蛋白原结合的位点,致纤维蛋白原无法被激活。

综上所述,酒精性肝病患者的不同阶段存在不同程度的血小板参数改变以及凝血功能异常,且与酒精性肝硬化的肝功能损伤程度密切相关。分析酒精性肝病患者的血小板参数和凝血指标变化,有助于判断酒精性肝病的病情进展情况,为临床工作中及早干预提供可靠的理论依据。