甘 艳

中国人民解放军联勤保障部队第928医院心肾内科,海南省海口市 571100

导管相关性腹膜感染(CRBSI)是血液透析(HD)患者常见并发症,会显著降低患者生活质量,并可导致严重的感染并发症,增加死亡风险。研究发现[1],HD患者多数有维生素D(VD)缺乏现象,而VD不仅对机体钙磷吸收、新骨生成和钙化有利,还具有调节细胞生长分化、调节免疫功能的作用,机体缺乏VD可能会增加自身免疫性疾病、感染等发生风险。25-羟维生素D[25(OH)D]是VD在血液循环中的主要形式。有学者提出,25(OH)D可通过调节免疫作用来影响腹膜透析患者相关感染的发生[2],也有口服活性VD制剂可降低透析感染发生率及全因死亡率的结论[3]。基于此,本研究旨在探究外周血25(OH)D水平与CRBSI的相关性,为相关研究提供一定参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月—2021年3月本院收治的HD患者为研究对象。纳入标准:(1)行长期规律性HD治疗者,使用中心静脉导管;(2)年龄>18岁;(3)HD时间>3个月;(4)临床资料及随访资料清晰完整。排除标准:(1)入组前具有≥3个月HD治疗史、肾移植史者;(2)合并恶性肿瘤、全身感染性疾病、免疫功能异常、血液疾病、严重肝功能损伤者;(3)妊娠或哺乳期妇女;(4)合并意识障碍、精神疾病者;(5)随访期内死亡、转行血液透析或肾移植者;(6)入组前1个月内规律性口服VD者。按照患者是否发生CRBSI将其分为感染组和非感染组,CRBSI诊断标准参照《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》。

1.2 方法

1.2.1 观察指标。(1)收集一般资料及HD临床资料:包括性别、年龄、原发疾病、体质量指数(BMI)、合并症(糖尿病、冠心病)、文化程度、透析时长、尿量、肾小球滤过率(eGFR)、总肌酐清除率(Ccr)、总尿素清除率(Kt/V)等。(2)实验室指标检查:包括血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血磷(P)、血钙(Ca2+)、血钾(K+)、全段甲状旁腺素(iPTH)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及血清25(OH)D水平。其中25(OH)D检测采用双抗体夹心法进行,试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.2.2 血清25(OH)D水平分级。正常:25(OH)D>30μg/L;不足:20μg/L≤25(OH)D≤30μg/L;缺乏:25(OH)D<20μg/L。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 共纳入80例患者,其中11例发生CRBSI作为感染组,69例作为非感染组。与非感染组相比,感染组平均透析时间更长,Hb、Alb、K+水平均明显更低(P<0.05);两组性别、年龄、原发疾病、尿量等其他临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组血清25(OH)D水平比较 感染组血清25(OH)D水平分级中正常占9.09%、不足占18.18%、缺乏占72.73%,与非感染组正常21.74%、不足40.58%、缺乏54.84%相比,差异有统计学意义(P<0.05);感染组血清25(OH)D水平显著较非感染组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清25(OH)D水平比较[n(%)]

2.3 HD患者发生CRBSI的Logistic回归分析 以HD患者是否发生CRBSI为因变量(1=是,0=否),以25(OH)D、K+、Alb、Hb等为自变量[(赋值情况:25(OH)D为0=正常、1=不足、2=缺乏,其余均实测值)],行Logistic回归分析,结果显示,低K+、Alb、Hb及25(OH)D缺乏均是HD患者发生CRBSI的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 HD患者发生CRBSI的Logistic回归分析

2.4 血清25(OH)D水平预测CRBSI的ROC曲线 ROC曲线分析显示,血清25(OH)D水平预测HD患者发生CRBSI的曲线下面积(AUC)为0.809,敏感度为72.73%、特异度为85.51%,最佳临界值为<16.36μg/L。见图1。

图1 血清25(OH)D水平预测CRBSI的ROC曲线

3 讨论

VD水平与慢性肾脏病(CKD)病情进展相关,高达87%的肾病透析患者存在VD缺乏或不足的,分析原因为:(1)透析患者因限制饮食导致VD摄入量不足;(2)患者因户外活动减少导致机体在紫外线下作用合成的VD减少;(3)因透析导致的VD丢失;(4)因肾功能丧失导致活性VD合成减少等。本研究发现,有80%(64/80)的HD患者在置管前已出现25(OH)D缺乏和不足,与既往研究结果相似[4],提示临床医师应重视患者的25(OH)D水平;另外,感染组患者相比非感染组患者25(OH)D缺乏或不足的情况更加严重,血清25(OH)D水平明显更低;多因素分析也显示,25(OH)D缺乏是HD患者发生CRBSI的独立危险因素。

VD是机体中重要的固醇类衍生物,具有调节机体钙磷代谢、免疫功能、胰岛素分泌、抗增殖、抗炎等生理功能。血清25(OH)D是由VD经肾脏1α-羟化酶和肝脏25-羟化酶转化而成,其结构稳定、半衰期长,是评估机体VD状态的可靠生化指标。Pi等[5]研究发现,腹膜透析患者感染发生风险增加与血清25(OH)D水平降低有关,25(OH)D可用于预测腹膜透析相关感染的发生。Kerschbaum等[6]发现,服用活性VD的腹膜透析患者其首次发生感染的时间明显较未口服VD的患者明显延长,且感染发生风险也明显下降(降低57%),生存率也更高;农凤伟等[7]研究也发现,25(OH)D缺乏透析患者发生感染的独立危险因素,与本文结果一致,因此,应密切关注HD患者VD状况,并及时采取必要的改善措施。

在VD的多项非经典生理功能中,免疫调节功能被认为与感染等炎症反应性疾病的发生发展联系紧密:(1)25(OH)D可促进巨噬细胞生成抗菌肽,增加机体对细菌等抗原微生物及癌细胞的杀伤能力[8];(2)25(OH)D还可提高与防卫机制有关的单核细胞系抗菌活性[9];(3)25(OH)D作用于T细胞、树突状细胞时可调节白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等抗炎/促炎因子的释放,发挥抗炎作用[10]。本文进一步采用ROC曲线评价25(OH)D对CRBSI发生的预测价值,结果显示,其敏感度为72.73%、特异度为85.51%,最佳临界值为<16.36μg/L,AUC为0.809(>0.700),提示25(OH)D对CRBSI的发生有较高的预测价值。

综上所述,HD患者25(OH)D不足和缺乏发生率较高,在置管前即出现25(OH)D缺乏是CRBSI发生的独立危险因素,且25(OH)D对CRBSI的发生有较高的预测价值。因此在CRBSI的防治中,应积极关注HD患者VD状态,及时纠正VD缺乏,以期改善患者预后。