王亚芳

甘肃省渭源县人民医院 748200

痛经是指青春期及年轻女性在月经前后或经期出现的以下腹阵发性或痉挛性疼痛、坠胀为主要表现的妇科病症,分为原发性痛经(PD)和继发性痛经(SD),以PD最为常见,在不同人群中的发病率在45%～97%[1]。PD除了下腹疼痛、坠胀外,常伴有乳房胀痛、头痛头晕、呕吐腹泻、乏力等症状,严重者或发生晕厥,给患者的学习、生活和心理健康造成困扰。PD并无统一的治疗方案,临床上常使用非甾体抗炎药、解热镇痛药进行治疗以缓解疼痛症状,但上述药物治疗副作用多,且远期疗效也不理想。近年来,众多研究者提出用中西医联合的方法治疗PD可达到标本兼治的效果[2],非甾体抗炎药布洛芬是治疗PD的一线药物[1],少腹逐瘀汤是治疗寒凝血瘀证之经典方,中药封包热敷法是中医外治法之一,利于药物的直接渗透至经络血脉。本研究旨在探讨少腹逐瘀汤并中药封包热敷联合布洛芬对寒凝血瘀型PD患者的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2022年12月在我院妇科治疗的89例寒凝血瘀型原发性痛经患者为观察对象,随机分为对照组(n=43)和观察组(n=46),对照组平均年龄(27.30±8.92)岁,平均病程(52.27±21.17)个月,根据《中药新药临床研究指导原则》[3]中痛经分级标准:轻度18例、中度17例、重度8例。观察组平均年龄(26.50±8.47)岁,平均病程(54.55±22.21)个月,痛经分级标准:轻度21例、中度16例、重度9例。两组的年龄、病程、痛经分级等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我伦理审查委员会审查批准。

1.2 诊断标准 (1)西医诊断。符合《妇产科学》中关于原发性痛经的诊断标准,即:伴随月经周期出现下腹疼痛、坠胀,对生活及学习造成影响,并排除生殖器及盆腔器质性病变。(2)中医诊断。寒凝血瘀型原发性痛经诊断符合《中医妇科学》中的诊断标准,即:行经前后或经期小腹冷痛,可放射至腰骶部,遇寒加重、得热则舒,肢冷畏寒,经量少且色发暗有块、脉紧、舌暗苔白。

1.3 选择标准 (1)纳入标准:①年龄16～40岁;②符合上述中、西医诊断标准,月经周期正常;③精神、意识正常,对本研究知情同意,并配合本研究的治疗方案。(2)排除标准:①存在意识障碍或精神异常者;②合并子宫内膜异位症、子宫肌腺症、子宫畸形、慢性盆腔炎,或合并严重的心、脑血管及肝肾疾病者;③哺乳期或备孕者;④月经紊乱者。

1.4 治疗方法 两组患者就诊时均予健康宣教及心理疏导。对照组自月经前1d开始服用布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司,国药准字H20013062,规格:0.3g/片)治疗,1片/次,2次/d,连服3～5d,3个月经周期为1个疗程。观察组应用少腹逐瘀汤联合布洛芬并中药封包热敷治疗。方法如下:(1)布洛芬缓释胶囊的用法、用量、疗程同对照组。(2)少腹逐瘀汤处方如下:肉桂6g(后下),干姜(炒)6g,生蒲黄10g,延胡索10g,小茴香12g,赤芍10g,没药10g,五灵脂(炒)10g,当归10g,川芎10g。乏力腰酸甚者加杜仲10g,党参10g,山萸肉10g;经量少且有血块者,加桃仁5g,红花5g,熟地黄10g;腹痛甚者,加炒乳香3g,川楝子6g;夜不能寐者加茯神10g,莲子心3g。于月经前第7天开始水煎服,大火煮沸、文火煎煮20min,每日1剂,早晚温服,连服10d,3个月经周期为1个疗程。(3)中药封包热敷:将中药延胡索20g,川芎20g,五灵脂20g,姜黄20g,王不留行20g,香附20g粉碎后与适量粗盐颗粒混匀,装入30cm×20cm大小自制帆布袋封口备用。使用前用微波炉加热至40～50℃,自月经前1d开始敷于小腹,1次/d,15～20min/次,连敷7d。(4)服药期间忌烟酒,禁辛辣、油腻、生冷饮食。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效:以《中药新药临床研究指导原则》为标准,治愈:下腹痛、坠胀等症状消失,停药后3个月未复发;显效:症状得到明显改善,在不服用止痛药的情况下可坚持学习、工作;好转:腹症状得到改善,服用止痛药的情况下可坚持学习、工作;无效:症状无变化。于治疗结束后第3个月随访,记录治愈、显效、好转及无效例数,临床有效率=(治愈+显效+好转)例数/总例数×100%。

1.5.2 疼痛程度:于首诊时、治疗结束后第1个月经期复诊时进行疼痛视觉模拟(VAS)和痛经中医症状评分。VAS分值为0～10分,分值越高表示疼痛程度越严重。痛经中医症状评分法是对疼痛感受、疼痛持续时间、伴随症状等按照一定评分标准进行计分,分值为5～15分,5～7分、8～12分、13～15分分别表示轻度疼痛、中度疼痛、严重疼痛[4]。

1.5.3 疼痛介质水平:分别于首诊时、治疗结束后第1个月经期来院复诊时分别抽取空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法检测PAF、PGE2、PGF2α和β-EP水平。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组的临床有效率为93.02%,高于对照组的78.26%,组间比较差异有统计学意义(χ2=3.883,P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组疼痛程度比较 治疗前两组的VAS评分和痛经中医症状评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),治疗后两组的上述评分均比治疗前降低,但观察组低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组疼痛程度比较分)

2.3 两组疼痛介质水平比较 治疗前两组的PAF、PGE2、PGF2α和β-EP水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),治疗后两组的PAF和PGF2α水平均较治疗前下降,PGE2和β-EP水平较治疗前升高,且观察组PAF、PGF2α低于对照组,PGE2、β-EP高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组疼痛介质水平比较

3 讨论

PD是指女性在无盆腔及生殖器器质性病变的情况下出现的月经前后或月经期疼痛,是青春期和年轻女性常见、高发的一种妇科疾病。PD会给患者带来身体及心理的双重痛苦,有10%～20%女性在经期因痛经导致不能坚持学习或工作[5]。PD的发病机制复杂,一般认为主要与前列腺素的异常合成和释放导致子宫缺氧缺血有关[6],PD目前尚无明确的最佳治疗方案,临床上多采用抗炎止痛药对症治疗及放松、心理干预、理疗等补充治疗。布洛芬是西医治疗PD最常用的药物之一,其主要通过抑制前列腺素和PAF的合成来发挥缓解疼痛的作用,该药虽然起效快,但作用时间短,治标不治本,停药后易复发,且易导致患者出现胃肠道不良反应、肝损害及耐药性等副作用。中医药讲究辨证分型、对症治疗,对寒凝血瘀型PD的治疗手段丰富,且具有远期效果好、副作用小、复发率低等独特优势[7],因此本研究尝试在服用西药布洛芬的基础上加用中药方剂少腹逐瘀汤及中药封包热敷对寒凝血瘀型PD进行治疗。

中医认为PD属“经行腹痛”范畴,病位在子宫、冲任,并根据证候特点分为不同症型,其中寒凝血瘀型是北方地区女性最为常见的症型,其病机为“气血不通”,活血化瘀、散寒止痛、养血调经是寒凝血瘀型PD的主要治则。清代名医王清任所著《医林改错》中的少腹逐瘀汤是治疗寒凝血瘀证之代表方,少腹逐瘀汤温里药与活血化瘀药配伍,能够达到化瘀散寒止痛、通则不痛的目的。方中肉桂、干姜、小茴香为君药,肉桂味辛、甘,性热,有散寒止痛、温通经脉的功效,现代药理研究[8]表明肉桂挥发油还具有舒张子宫平滑肌的作用;干姜味辛,性热,可温中散寒;小茴香味辛,性温,有散寒止痛、理气和胃的功效,其生物碱还具有显著的抗炎作用[9],上述三味药均为温里药,三者合用可消寒气、散瘀血。五灵脂、生蒲黄、没药、延胡索为臣药,五灵脂味苦甘,性温,具有祛瘀止痛、活血止血之功效;蒲黄味甘,性平,可止血化瘀;没药味辛、苦,性平,具有散瘀定痛、消肿生肌的功效;延胡索味辛、苦,性温,为活血、行气、止痛之良药,药理机制研究表明延胡索能抑制PGF2α的异常释放[10],上述四药合用增强了温经散寒、活血化瘀,可达到改善子宫微循环的目的。当归、川芎、赤芍为佐药,当归味甘、辛,性温,可调经止痛;川芎味辛,性温,可活血行气、祛风止痛,为妇科之要药,实验研究[11-12]表明当归和川芎均有扩血管、抑制PGF2α生成和血小板聚集的作用,且两者合用作用更显著;赤芍味苦,微寒,可清热凉血、散瘀止痛。另外,本文针对常伴有量少且有血块的寒凝血瘀型患者,加熟地黄滋阴以补血,加桃仁、红花活血;腹痛甚者加炒川楝子、乳香以行气止痛;乏力腰酸甚者加杜仲、党参、山芋肉以补益肝肾、养血生津;夜不能寐者加茯神、莲子心以宁心安神,根据患者临床表现辨证进行加减,随证配伍滋阴补血、行气安神药,利于患者伴随症状的缓解。中药封包热敷是将中药包袋加热后热敷于人体体表局部或特定穴位,使药物借助热力渗透到经络血脉的一种外治方法,本研究封包药物延胡索、川芎、五灵脂、姜黄、王不留行、香附均能活血行气、通经定痛,全方共奏化瘀止痛之功。本文结果显示,在治疗结束后第3个月随访,观察组的临床治疗有效率为93.02%,高于对照组的78.26%,说明少腹逐瘀汤并中药封包热敷联合布洛芬治疗寒凝血瘀型PD利于标本兼治,远期疗效明显优于单纯使用布洛芬治疗。

治疗PD的核心在于控制疼痛。PAF、PGE2、PGF2α和β-EP都是重要的疼痛介质,与疼痛的发生、发展均关系密切。PAF具有活化血小板及调控血管通透性的功能,但PAF的释放增加可扰乱子宫的正常收缩功能。PGF2α与PGE2均为非妊娠子宫内膜合成的前列腺素物质,在疼痛中发挥着重要作用,PGE2能够通过舒张子宫血管内膜、抑制子宫平滑肌收缩缓解疼痛;PGF2α与PGE2的作用相反,可使子宫血管收缩,导致子宫缺氧缺血引起疼痛。β-EP是一种由垂体分泌的内源性镇痛因子,当体内β-EP水平降低时会引发子宫功能异常,继而诱发或加重疼痛。本文结果显示,治疗后观察组的PAF、PGE2、PGF2α和β-EP等疼痛介质水平的改善均优于对照组,疼痛评分低于对照组,提示少腹逐瘀汤并中药封包热敷联合布洛芬治疗能够更好地调节寒凝血瘀型PD患者的疼痛介质水平,从而减轻疼痛症状。

综上所述,少腹逐瘀汤并中药封包热敷联合布洛芬对治疗寒凝血瘀型原发性痛经疗效确切,能够有效改善患者PAF、PGF2、PGF2α和β-EP等疼痛介质水平,减轻疼痛症状。