袁华君，段功香，陈路桥，王慧清

（1.南华大学附属第一医院肝胆胰外科，湖南衡阳 421001；2.南华大学a.护理学院；b.核科学与技术学院，湖南衡阳 421001）

全球癌症发病率和死亡率持续升高， 死亡人数每年超过200 万[1]。 目前，癌症终末期患者有超过65%～85%临终前没有谈及临终治疗意愿， 最终遭受与意愿不符的治疗。 我国目前关于生命末期救护意愿需求的研究较少， 北京生前预嘱推广协会致力推广“我的五个愿望”和“生前预嘱”，由于认知原因致签署人数较少， 并且大多是质性研究和认知水平研究，缺乏量性研究[2-5]。 研制出适合我国癌症终末期患者的救护意愿量表非常重要。 预先指令(advance directives,ADs)和预先护理计划（advance care planning conversation，ACP） 是指人面临不可避免的死亡时，仍能按照自己的意愿， 选择何种治疗方式度过生命的最后阶段[6]。 在国外已经纳入法律管理范畴，用以保证终末期患者按照自己的意愿接受治疗， 在我国仅停留在理论探讨阶段[7-9]。 本研究旨在初步研制出癌症终末期患者救护意愿量表,并进行信效度检验，以期为癌症终末期患者救护意愿的测量提供参考依据。

1 研究方法

1.1 量表条目池的形成 本研究基于“我的五个愿望[10]”及“The 3 Wishes Project[11]”理论模型编制癌症终末期患者救护意愿量表， 理论框架包括症状控制意愿、临终抢救意愿、灵性需求意愿、社会支持需求意愿及死亡准备意愿5 大方面。在此基础上，采用文献检索法，检索国内外2012—2022 年癌症终末期救护意愿相关报道，归纳提炼参考文献［12-26］形成量表框架。由课题小组制订半结构式访谈提纲，并在上海市某肿瘤医院随机抽取13 名经医生诊断预计生存期＜6 个月的癌症终末期患者开展访谈； 访谈围绕“您是否认为在生命末期医护应该了解您关于疾病治疗的想法？”、“您认为生命末期最重要的救护包括哪些？ ”、“在您的治疗过程中，是否出现过生理状况的不适？如果有，处理的是否满意？”、“您是否出现过心理困扰？ 如果有，您的处理方式是什么”、“您认为疾病对您的家庭和生活有哪些影响”、“如果生命遭受威胁时， 您对于是否进行积极的抢救措施有什么想法？”等进行，每位访谈者时间控制在20～30 min。收集整理访谈资料，课题组成员通过讨论，结合量表框架形成包含5 个维度，60 个条目的癌症终末期患者救护意愿量表初始条目池。

1.2 初始量表的形成

1.2.1 设计专家函询表 癌症终末期患者救护意愿量表专家函询分为3 个部分， 第1 部分包括本课题的研究背景、研究目的、理论介绍、量表介绍以及填写说明；第2 部分为专家的基本信息表，包括学历、职称、工作年限以及主要从事工作领域；第3 部分包括量表的条目池、条目的重要性赋值、专家对函询问卷的熟悉程度、专家对条目的判断依据；条目的重要性赋值采用五级评分法，很不重要～很重要分别赋值1～5 分；专家熟悉程度分为5 个等级，从很熟悉到很不熟悉分别赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；专家对条目的判断依据从实践经验、理论分析、参考国内外文献及直觉判断4 个维度进行评估； 通过专家熟悉程度与专家对条目的判断依据分析专家的权威程度。

1.2.2 遴选函询专家 采取目的抽样法共纳入来自湖南省、上海市、重庆市、浙江省、江苏省、河北省多个省市共10 所三级甲等医院和3 所高校的16 名专家。 专家纳入标准：（1）从事肿瘤内科、肿瘤外科、姑息治疗科、老年照护科的医护专家；（2）具备中级及以上技术职称，在其专业范畴工作10 年以上；（3）知情同意本研究，且对本研究具有一定的积极性，能完成2 轮函询工作。 本研究所纳入的专家年龄35～52（43.13±5.03）岁，工作年限12～30（20.56±5.82）年。其中具有副高级职称及以上者共计14 名，占比88%。

1.2.3 开展专家函询 专家函询表通过纸质文件、微信以电子邮件的方式进行发放和回收， 本研究共展开2 轮函询。 2 轮专家函询均在3 周内完成，且2轮函询的问卷有效回收率均为100%， 意见提出率分别为81%、19%；2 轮专家权威系数分别为0.812、0.872，均＞0.7，专家协调程度（Kendall W）分别为0.293、0.406（P＜0.01）；本研究条目依据专家意见集中程度进行筛选：均数＞3.5、变异系数＜0.25 的条目予以保留。 课题组根据2 轮专家函询结果对量表内容进行修订、删除、或增加，形成包含5 个维度（症状控制意愿、临终抢救、灵性需求、社会支持需求、死亡准备），48 个条目的量表初稿。

1.2.4 预调查 应用癌症终末期患者救护意愿量表初稿，于2021 年3—6 月采用便利抽取法纳入衡阳、上海和长沙肿瘤医院及综合医院肿瘤内科的60 例癌症终末期患者开展预调查。 通过发放现场问卷的方式，指导患者逐一填写。 调查共发放60 份问卷并全部回收，结果显示，调查对象反馈量表中无存疑、难以理解的条目，无需修改及补充的内容。

1.3 正式调查

1.3.1 调查对象 采用目的抽样法， 纳入衡阳市南华大学附属第一医院肿瘤内科、 上海市复旦大学附属肿瘤医院和湖南省肿瘤医院的660 例癌症终末期患者。 纳入标准：（1）经临床至少2 名主管医生判断预计生存期少于6 个月的患者；（2） 知晓自己病情；（3）知情同意；（4）无交流沟通障碍；（5）成年人。排除标准：（1）因客观原因导致无法独自完成问卷的患者；（2）患有严重器质性疾病的患者；（3）不能配合完成本次调查的患者。根据信效度分析的一般要求，每个题项目数与测试样本数的比例大约为（1:5）～（1:10），考虑到10%～30%的无效问卷[27]，本研究正式调查的实际样本量需267～686 例。

1.3.2 调查工具

1.3.2.1 癌症终末期患者一般资料调查表 调查表包括年龄、性别、文化程度、宗教信仰、住院次数等12 项条目。

1.3.2.2 癌症终末期患者救护意愿量表 本研究所编制的量表包含症状控制意愿（12 个条目）、临终抢救意愿（14 个条目）、灵性需求意愿（10 个条目）、社会支持需求意愿（8 个条目）及死亡准备意愿（4 个条目）5 个维度，共48 个条目，条目重要性按照Likert 5 级评分法进行赋值，其中条目7、条目26、条目44、条目45、条目46、条目47、条目48 为反向计分条目。量表总分得分越高，表明癌症终末期患者救护意愿越高。

1.3.3 资料收集方法 由经过培训且考核合格的2名课题小组成员发放回收问卷。调查开始前，向调查对象说明问卷处理的匿名性和保密性， 解释调查问卷的填写方法、内容及注意事项，使调查对象对问卷填写要求完全理解并如实记录； 调查过程中问卷填写时间不超过30 min， 问卷均由调查对象独立完成；填写完毕即当场收回问卷，并由小组成员核对无误后对问卷进行编码。研究共发放660 份问卷，有效问卷为650 份，问卷有效率达98.5%。

1.4 统计学方法 由双人对数据进行录入， 采用SPSS 25.0 和Amos 24.0 进行数据分析。 （1）一般资料采用频数、均数±标准差和构成比来表示；（2）采用变异系数法， 并应用同质性检验对量表条目进行筛减；（3）量表信度检验：以计算Cronbach α 系数、重测信度和折半信度（折半系数）进行评价；（4）量表效度检验： 采用内容效度指数（content validity index,CVI）、 探索性因子分析 （exploratory factor analysis,EFA）和验证性因子分析（confirmatory factor analysis,CFA）进行评价。将回收的650 份有效问卷随机分为2 组，一组（n=325）应用于探索性因子分析，另一组（n=325）应用于验证性因子分析。验证性因子分析采用相对卡方值（χ2/df）、卡方检验的卡方值（χ2）、近似误差均方根 （root-mean-square error of approximation, RMSEA）、Tucker-Lewis 指数（tucker-lewis index，TLI）、相对拟合指数（relative fix index, RFI）、标准化拟合指数（the normed fix index, NFI）、增值拟合指数 （incremental fit index, IFI） 和比较拟合指数（comparative fix index, CFI）来评价该量表的拟合优度情况，检验水准=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入660 例癌症终末期患者，有效问卷为650 份，87.7%的患者为50 岁及以上人群；调查对象中342 例（52.6%）为男性，308 例（47.4%）为女性；90 例（13.8%）的患者为本科及以上学历，86 例（13.3%）为大专学历，160 例（24.6%）为中专或高中学历，314 例（48.3%）为初中及以下学历；住院次数1～3 次的患者为244 例（37.5%），4～6 次的患者为110 例（16.9%），达7 次及以上的患者为296例（45.6%）；未接受过安宁疗护照护的患者达548 例（84.3%）；仅有56 例（8.6%）的患者接受过尊严疗法治疗。

2.2 量表修订 第1 轮专家函询根据条目筛选标准、结合专家意见及课题组讨论结果，对条目进行如下修订。（1）拆分的条目：采纳专家建议，将症状护理意愿中的条目“当我不能自己进食时，我希望可以使用其他途径（如胃管、胃部造瘘管等或者静脉营养途径维持营养）。 ”拆分成“当我不能自己进食时，我希望可以使用肠内营养维持营养。 ”及“当我不能自己进食时，我希望可以使用肠外营养维持营养。 ”2 个条目；（2）合并条目：6 名专家提出，量表中存在多条疑似重复条目，经课题组讨论，简化量表共合并11个条目；（3）增加的条目：综合多名专家建议，新增症状控制意愿维度1 个条目（“我希望不要失眠，能够按需使用安眠药”）； 临终抢救意愿维度4 个条目（“我希望当正规医疗手段对我束手无策的时候尝试中医中药治疗”、“我希望当正规医疗手段对我束手无策的时候尝试芳香治疗”、“疾病终末期，如果身体可以耐受，我希望可以放疗，并愿意承受放疗带来的副作用”、“疾病终末期，如果身体可以耐受，我希望可以化疗，并愿意承受化疗带来的副作用”）。第2 轮函询结果表明，专家对量表条目池基本满意，无删减和增加，仅对部分条目进行润色。函询后最终形成共包含48 个条目的量表， 其中症状控制意愿维度（12个条目）、临终抢救维度（14 个条目）、灵性需求维度（10 个条目）和社会支持需求维度（8 个条目）、死亡准备维度（4 个条目）。

2.3 量表的效度分析

2.3.1 内容效度 选择6 名前期参与专家咨询的专家发送内容效度评价表， 要求专家对量表各条目与其所在维度的关联性进行评分。结果显示，总量表的内容效度指数 （scale-content validity index，S-CVI）为0.968， 各条目的内容效度系数 （item-content validity index, I-CVI）0.833～1.000。 由此可见，该量表内容效度良好。

2.3.2 结构效度2.3.2.1 探索性因子分析 该量表KMO 检验值为0.880（P＜0.001），表示该量表适合做探索性因子分析。 采用主成分分析法、最大方差正交旋转法限定抽取5 个因子， 删除因子负荷量＜0.5、 条目共同性＜0.2、条目有跨因素构面的特征的条目。 删除37、12、26、18、16、25、11、27、28、17 这10 个题，5 个因子累积方差解释率为60.077%， 在各因子上的负荷范围是0.563～0.868。最终形成的量表包括5 个因子38个条目，根据因子的内容特性，分别命名为：症状控制意愿（因子1）、临终抢救意愿（因子2）、灵性需求意愿（因子3）、社会支持需求意愿（因子4）、死亡准备意愿（因子5）。 详见表1 和表2。

表1 最终探索因子分析总分差解释

表2 最后一次因子分析中各条目的因子载荷矩阵

2.3.2.2 验证性因子分析 在探索性因子分析的基础上， 通过建立结构方程模型对数据与模型的拟合水平进行验证性因子分析， 并根据其结果采用MI(modification indices)指数对模型进行修正，最终模型的因子载荷量在0.5～0.9，进一步使用验证性因子分析对模型的合理性进行判断， 并根据其结果对模型进行修正，依据模型适配度检验指标的标准，计算出χ2/df=1.953、RMSEA=0.054、NFI=0.853、GFI=0.830、AGFI=0.803、IFI=0.923、CFI=0.922 和TLI=0.914。结果表明该量表的拟合指标良好， 拟合指数均在能够被认可的水平。 本量表聚合效度结果及区别效度结果详见表3 和表4。 其中各个维度AVE＞0.5，CR＞0.8， 表明量表的聚合效度较好； 各个维度的AVE 的平方根比该维度与其他维度之间的相关系数都大，表明量表的区别效度较高。

表3 癌症终末期患者救护意愿量表聚合效度结果

表4 癌症终末期患者救护意愿量表区别效度结果

2.3 量表的信度分析 癌症终末期患者救护意愿量表总的Cronbachα 信度系数为0.936， 各维度的Cronbachα 系数为0.831～0.916， 表明本量表的内部一致性良好；总量表的折半信度为0.964，5 个维度的折半信度为0.831～0.916，结果详见表5。

表5 癌症终末期患者救护意愿问卷最终版信度系数

3 讨论

3.1 癌症终末期患者救护意愿量表的信度分析 信度反映量表的可靠性及一致性， 量表的总Cronbach α系数＞0.8，各维度Cronbach α 系数＞0.7 时，说明该量表的信度较高。 本研究中所编制的癌症终末期患者救护意愿量表的总Cronbach α 系数为0.936， 折半信度为0.964。 5 个维度的Cronbach α 系数为0.831～0.916，折半信度为0.848～0.939，且重测信度为0.947，结果说明，量表具备良好的同质性，可信度较高，该测评工具适用于评估癌症终末期患者救护意愿水平。

3.2 癌症终末期患者救护意愿量表的效度分析效度反映量表所测量变量的吻合程度。 本研究通过内容效度分析及结构效度分析评估本量表的正确性程度。 由专家对问卷的相关性进行评分，条目水平（I-CVI）≥0.78 及量表水平（S-CVI）≥0.8 时，量表的内容效度较好。 经分析，本研究量表的内容效度指数为0.968，各条目的内容效度系数（I-CVI）为0.833～1.00。量表经过探索性因子分析基本验证了量表5 个维度所形成结构的合理性，与本研究构建的癌症终末期患者救护意愿量表的维度一致。 删除10 个题后，各条目在每个所属因子上具有较高负荷量，均＞0.50，且在其他因子上的负荷量均较低，5 个公因子的累计方差贡献率为60.077%，＞60%，可认为因子分析结果符合要求。 此外，在探索性因子分析的基础上，通过建立结构方程模型对数据与模型的拟合水平进行验证性因子分析，依据模型适配度检验指标的标准，χ2/df=1.953、RMSEA=0.054、NFI=0.853、GFI=0.830、AGFI=0.803、IFI=0.923、CFI=0.922 和TLI=0.914。 结果表明癌症终末期患者救护意愿量表的拟合指标良好，拟合指数均在能够被认可的水平。 AVE＞0.5，CR＞0.8,表明量表的聚合效度较好；各个因子的AVE 的平方根比该因子与其他因子之间的相关系数都大，表明量表的区别效度较高；说明癌症终末期患者救护意愿量表具有较好的稳定性和拟合度。 综上所述，本研究构建的癌症终末期患者救护意愿量表具有较高的效度。

3.3 癌症终末期患者救护意愿量表的科学性及可靠性分析 本研究基于 “我的五个愿望” 及 “The 3 Wishes Project”的理论模型编制癌症终末期患者救护意愿量表。“我的五个愿望”可预先对重要事情进行安排，并让患者保持应有的尊严[10]；量表的应用从症状控制意愿、临终抢救意愿、灵性需求意愿、社会支持需求意愿、 死亡准备意愿5 个方面帮助癌症终末期患者、家属、医护人员正确了解患者本人的救护意愿，从而提高患者终末期的生活质量及死亡质量，这与Reid JC 在医疗中心推出“The 3 Wishes Project（3 个愿望项目）”能够帮助终末期患者在生命的尽头留下有意义的回忆[11]结果一致。 因此本研究所编制的癌症终末期患者救护意愿量表具备一定科学性。 在此基础上，结合国内外文献资料并开展半结构式访谈构建量表框架、形成量表初始条目池，量表所含括的5 个维度与理论模型相符。专家函询过程中所纳入的函询专家涉及肿瘤治疗、肿瘤护理、安宁疗护等专业领域，两轮函询的专家权威系数均在0.7 以上，且函询结果表明专家参与函询的积极性及协调程度较高，经2 轮函询，16 名专家对于量表条目的意见趋于一致。对所形成的量表初稿进行信效度检验，通过离散程度分析、临界比值分析、相关系数分析等筛选条目，最终形成具备良好同质性及稳定性的癌症终末期患者救护意愿量表。

3.4 癌症终末期患者救护意愿量表的适合性分析癌症终末期患者存在不同程度的疼痛、 呼吸困难、恶心呕吐、焦虑抑郁、排便困难等症状，了解癌症终末期患者的症状控制意愿， 可以改善癌症终末期患者的生存质量。本量表的症状控制意愿维度，可以指导医护人员为癌症终末期患者提供有效的救护措施。对于即将走入人生旅途终末期的患者，尤其是不可逆转的时候，了解其临终抢救意愿，可以帮助癌症终末期患者家属做出正确选择，在临终抢救中，积极的有创治疗不一定会给癌症终末期患者带来奇迹，主动要求停止或不进行抢救， 可能使患者祥和地到达生命的终点或许更好。 本量表的临终抢救意愿维度， 可以提前让患者和家属就临终护理问题进行思考和探讨， 为他们在生命末期减少痛苦做出应有的努力。癌症终末期患者内心充满了孤独和恐惧，了解其内心深处的想法，感受到亲情友情的可贵，在生命终末期感受到被爱。 本量表的灵性需求意愿维度可以深入了解其内心深处的意愿， 从而进行相应的心理支持。 癌症终末期患者的社会支持主要包括家庭支持（家庭照顾者的需求、经济支持）、医务人员的支持、社会人员的支持、隐私保护等。 本量表的社会支持需求意愿维度能够反应癌症终末期患者需要寻求什么样的社会帮助。 死亡准备有助于癌症终末期患者认识死亡，接受临终关怀、战胜恐惧和痛苦。 死亡准备意愿维度可以帮助终末期患者理性地思考死亡，为提高死亡质量提供参考依据。 综上所述，本量表能客观全面的反应癌症终末期患者的救护意愿，为提高其生存质量和死亡质量提供依据。

4 结论

本研究所编制的癌症终末期患者救护意愿量表具备一定的科学性及可靠性，且信效度良好，可为护理人员了解癌症终末期患者的救护意愿提供可靠的测评工具，以便更好的开展临终关怀，提高癌症患者生命末期的品质照护。 但本研究的样本选择来源不足、调查对象地域较为局限，研究结果是否可直接应用于其他地区，尤其是偏远地区癌症患者，还需今后开展更大范围的调查加以验证。