李爱群，李利花，王芳，蒋源元，蔡益民

[1.湖南师范大学医学院护理系，湖南长沙 410013；2.湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院） a.心血管内科二病区；b.护理部，湖南长沙 410005]

慢性病资源利用是患者在疾病管理中对医护团体、家人朋友、个体应对、邻里社区等提供的多重资源使用情况[1]。 既往研究证实，较好的资源支持和资源利用能够帮助患者建立和维持良好的自我管理行为[2]。 自我超越是患者通过内省、关心他人、提升个人精神力量、 回顾过去与放眼未来4 种形式扩展个人上限，调整个人观念、目标和行为以更好地适应疾病，从而超越现状以达到更高层次的自我实现[3]。 自我超越可以帮助患者识别并利用各种慢性病管理资源，激发疾病自我管理的正性体验[4]。 目前，关于自我超越、 慢性病资源利用和自我管理行为的关系尚不明确。 本研究通过调查分析冠心病PCI 术后患者自我超越、慢性病资源利用和自我管理行为状况，探讨冠心病PCI 术后患者三者间的关系， 旨在为制定针对性干预方案改善冠心病PCI 术后患者自我管理行为提供参考。

1 研究对象

采用简单随机抽样法，对长沙市10 所综合性三级甲等医院进行编号， 通过抓阄的方法随机抽取2所综合性三级甲等医院， 选取2023 年4-10 月在2所医院心血管内科病房住院的冠心病患者作为研究对象。 患者纳入标准：（1）冠状动脉造影术确诊为冠心病，且确诊时间不少于3 个月；（2）年龄＞18 岁；（3）既往接受过冠状动脉介入治疗；（4）知情同意，自愿参与本研究；（5）患者意识清醒，与研究者沟通无障碍。 患者排除标准：（1）合并重要脏器严重疾病；（2）完全丧失自理能力者；（3）NYHA 心功能分级为Ⅳ级的患者。 样本量根据横断面研究的样本量计算公式n=（uα/2×σ/δ）2进行计算[5]，α=0.05，查表uα/2=1.96，取容许误差δ=0.5，既往研究显示[6]，冠心病PCI 术后患者自我管理行为得分标准差为6.32， 故σ=6.32，代入公式计算样本为614 例， 考虑到10%的样本流失率， 样本量至少676 例， 最终纳入样本量为720例。 本研究已获得湖南师范大学生物医学研究伦理委员会批准（2023-284 号）。

2 方法

2.1 调查工具

2.1.1 一般资料问卷 自行设计，包括年龄、性别、婚姻状态、文化程度、居住地、居住情况、工作状态、医疗支出负担、病程、PCI 次数、合并其他慢性病数目、心功能分级、既往急性心肌梗死病史共13 项内容。

2.1.2 自我超越量表 （Self-Transcendence Scale，STS） 美国学者Reed[7]编制，2013 年张晶等[8]汉化修订，用于评估被调查者的自我超越水平。量表不分维度，共15 个条目。采用Likert 4 级评分法，1 分（不符合）～5 分（非常符合），量表总分15～60 分；评分＞45 分提示自我超越水平较高， 心理状态良好；≤45分表明自我超越水平较差。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.742。

2.1.3 慢性病资源调查问卷 （Chronic Illness Resources Survey,CIRS） Glasgow[9]等编制，2014 年钟慧琴[10]汉化、修订，包括医护团队（条目1-3）、家人朋友（条目5-6）、个体应对（条目7-9）、邻里社区（条目4、10、11、13、19）、媒体政策(条目14-16)、组织机构（条目12、17、18）6 个维度，19 个条目。 采用Likert 5 级评分法，从1 分（从来没有）～5 分（非常多），总分19～95 分，得分越高表明慢性病资源利用水平越好。问卷所有条目均分＜3 分表示患者慢性病资源使用不理想，≥3 分表示慢性病资源利用水平理想。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.811。

2.1.4 冠心病自我管理行为问卷 王梦玉[11]编制，有4 个维度21 个条目，包括饮食管理（5 个条目）、治疗依从性管理（4 个条目）、症状管理（6 个条目）、日常活动管理（6 个条目）。 采用Likert 5 级评分法，从1 分（完全没有做到）～5 分（完全做到），总分范围21～105 分，得分率＜60%为低水平，60%～80%为中等水平，＞80%为高水平。 该问卷在本研究的Cronbach α系数为0.803。

2.2 资料收集调查 采用面对面问卷调查法，告知研究目的及填写注意事项， 签署知情同意书后发放纸质问卷，由其自行填写。无法独立完成者由研究者为其解释各条目内容，避免诱导性语言，保持客观态度，根据患者的回答内容代填写。 调查结束后，检查问卷，合格后方可收回，对有疑问、遗漏或明显错误的回答当场询问以补充完整，剔除规律作答的问卷。共发放743 份问卷，有效问卷720 份，有效回收率为96.9%。

2.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 进行统计分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差描述，计数资料采用频数和构成比进行描述；自我超越、慢性病资源利用、自我管理行为的相关性分析采用Pearson相关分析检验。 采用SPSS 宏程序Process v4.1 中的Model 4 分析慢性病资源利用在自我超越与自我管理行为间的中介效应，采用Bootstrap 法检验中介效应，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料 720 例冠心病PCI 术后患者， 年龄25～87（64.96±10.27）岁，＜60 岁205 例（28.5%），≥60岁515 例（71.5%）；其中男509 例（70.7%），女211 例（29.3%）；婚姻状况：已婚618（85.8%），单身（未婚/离异/丧偶）102 例（14.2%）；文化程度：小学及以下199例（27.6%），初中222 例（30.8%），高中或中专166 例（23.1%），大专及以上133 例（18.5%）；居住地：城市353 例（49%），城镇138 例（19.2%），农村229 例（31.8%）；居住情况：独居65 例（9.0%），与亲属居住644 例（89.4%），其他11 例（1.6%）；工作状态：在职193 例（26.8%），不在职（退休或无业）527 例（73.2%）；医疗支出负担：完全无负担207 例(28.8%），基本无负担191 例（26.5%），有一定负担221 例（30.7%），很重负担101 例（14%）；病程：＜1 年203 例（28.2%），1～5 年例282（39.2%），＞5 年235 例（32.6%）；PCI 次数：1 次440 例（61.1%），2 次217 例（30.1%），≥3 次63例（8.8%）；合并慢性病种类：0 种30（4.2%），1～2 种438（60.8%），≥3 种252（35.0%）；心功能分级：Ⅰ级185 例（25.7%），Ⅱ级403 例（56.0%），Ⅲ级132 例（18.3%）；既往急性心肌梗死病史：无380 例（52.8%），有340 例（47.2%）。

3.2 冠心病PCI 术后患者自我超越、慢性病资源利用、自我管理行为得分情况 本组患者自我超越得分为（43.70±5.91）分，慢性病资源利用总分（55.12±8.37）分，条目均分（2.90±0.44）分，医护团队维度、家人朋友维度、个体应对维度、邻里社区维度、媒体政策维度、组织机构维度得分分别为（11.04±1.67）分、（6.82±1.35）分、（8.93±2.05）分、（12.88±3.41）分、（8.87±2.26）分、（6.57±1.68）分。 自我管理行为总分为（72.57±8.17）分，得分率69.1%，饮食管理维度、治疗依从性管理维度、症状管理维度、日常活动管理维度得分分别是（18.21±2.38）分、（14.81±2.53）分、（19.96±3.44）分、（19.59±2.94）分。

3.3 冠心病PCI 术后患者自我超越、慢性病资源利用及自我管理行为得分的相关性分析 Pearson 相关性分析结果显示，冠心病PCI 术后患者自我管理行为总分与自我超越总分呈负相关（r=0.516，P＜0.001）、与慢性病资源利用呈正相关 （r=0.717，P＜0.001）；慢性病资源利用与自我超越呈正相关 （r=0.562，P＜0.001）。 见表1。

表1 冠心病PCI 术后患者自我超越、慢性病资源利用及自我管理行为相关性（n=720，r）

3.4 冠心病PCI 术后患者慢性病资源利用在自我超越和自我管理行为间的中介效应分析 由于问卷调查法可能会出现共同方法偏差， 本研究对数据进行Harman 单因素检验，共提取出15 个特征根＞1 的因子，其中第1 个因子的方差解释率为17.92%小于临界值（＜40.0%）[12]，说明本研究数据不存在严重的共同方法偏差。

以自我管理行为为因变量，自我超越为自变量，慢性病资源利用为中介变量，构建中介效应模型，见图1。 将三者得分标准化后采用SPSS Process v4.1中的模型4 检验中介效应。结果显示，自我超越对自我管理有正向预测作用（β=0.516，P＜0.001）；加入中介变量慢性病资源利用后， 自我超越对自我管理行为仍有直接预测作用（β=0.165，P＜0.001）。自我超越对慢性病资源利用有正向预测作用（β=0.562，P＜0.001）；慢性病资源利用对自我管理行为有正向预测作用（β=0.624，P＜0.001）。 见表2。

图1 慢性病资源利用在冠心病PCI 术后患者自我超越和自我管理行为间的中介效应模型

表2 冠心病PCI 术后患者中介模型拟合指标（n=720）

采用Bootstrap 检验中介效应， 随机抽样5 000次计算95%CI，结果见表3。 慢性病资源利用的中介效应为0.351，95%CI 为0.294～0.414，自我超越的直接效应为0.165，95%CI 为0.105～0.226，表明自我超越不仅能够直接正向预测冠心病PCI 术后患者的自我管理行为， 还能通过慢性病资源利用间接预测其自我管理行为，中介效应值为0.351，直接效应和中介效应分别占总效应的31.98%、68.02%。

表3 慢性病资源利用在自我超越和自我管理行为间的中介效应

4 讨论

4.1 冠心病PCI 术后患者的自我超越、慢性病资源利用和自我管理行为现状分析 本研究结果显示，本组冠心病PCI 术后患者的自我超越总分为（43.70±5.91）分，低于临界值（界值为45 分），提示自我超越处于低水平，明显高于卢燕冰等[13]对121 例PCI 术后患者的调查结果（32.92±9.63）分，可能与卢燕冰[13]等调查是初次行PCI 的患者， 而本研究纳入是既往行PCI 的患者有关。 首次接受PCI 的患者对PCI 的效果和疾病预后充满疾病不确定感， 导致自我超越水平较低[14]；而既往接受PCI 的患者对PCI 的疗效有一定的了解，疾病不确定感明显降低，并已适应疾病，生活掌控感明显增强，故而其自我超越水平更高。

本组患者的慢性病资源利用条目均分为（2.90±0.44）分，低于临界值（界值为3 分），慢性病资源利用水平稍低，与相关文献[15]中对271 例冠心病患者的调查结果一致。在维度方面，医护团队维度条目均分最高为（3.68±0.56）分，组织机构维度条目均分最低为（2.19±0.56）分，与既往研究[15-16]结果一致。 分析原因：（1）在患者住院期间及复诊检查时，医护人员能够为患者提供专业的健康指导， 且互联网医院的快速发展增强了患者对医护团队资源可及性，患者可打破时间、地域的限制获得医疗服务，与医护人员的联系日益加强,因而医护团队维度得分最理想。（2）目前除了各级医院，其他社会组织（如药店、红十字会等） 较少为冠心病患者提供免费的健康知识宣教、义诊和体检等疾病管理资源，故组织机构维度得分最不理想。

本组患者的自我管理行为总分为（72.57±8.17）分，整体处于中等水平，与陈莹莹[6]的研究结果相似。 其中，治疗依从性管理维度均分最高，日常活动管理维度均分最低。 究其原因：（1）本研究纳入的研究对象不在职者527 例， 有更多时间与精力关注自身疾病管理， 因而治疗依从性管理得分相对更高。（2）日常活动管理维度主要评估患者的运动及心理状态。 PCI 术后患者活动形式以休闲活动或家务劳动为主[17]，运动相关条目得分较低；此外，由于冠心病患者因心功能下降，活动时常出现胸痛、胸闷不适症状，加之患者在PCI 术后仍需长期服用药物，易产生抑郁、焦虑等心理问题[18]，故心理状态相关条目得分较低。 因此，相比于其他维度，日常活动管理维度得分低。

4.2 冠心病PCI 术后患者自我超越、慢性病资源利用与自我管理行为间的关系 本研究结果显示，本组患者的自我超越与自我管理行为呈正相关， 即自我超越水平越高，其自我管理行为越好，与肖雪等[19]的研究结果一致。 自我超越本质上是由心理目标所驱动，作为一种激励个体发展的力量，有助于冠心病PCI 术后患者树立积极、正面的心态，激励其主动调整生活目标和生活方式，积极配合疾病治疗与管理，产生积极的自我管理行为。相反，当冠心病PCI 术后患者自我超越水平低时， 面对疾病做出改变的意向较低，容易导致消极情绪和疾病管理懈怠，否定疾病自我管理的价值，产生不良的自我管理行为。

本研究中自我超越与慢性病资源利用呈正相关，即自我超越水平越高，其慢性病资源利用越好。自我超越理论[3]认为，自我反思和关心他人是个体实现自我超越的重要途径。 自我反思会直接影响患者主观能动性的调动程度， 而关心他人则会影响其对社会资源的利用程度。自我超越水平高的患者，通常更多地进行自我反思， 可促进其在疾病管理的过程中进行自我调整，提高个人应对资源的利用度。同时自我超越水平高的患者通过关心他人的活动，加强了与家人、朋友、医护人员、病友等社会成员的联系与交流，能够更好地融入周围环境，有利于其获得并利用更多的慢性病管理资源和支持。

本研究中慢性病资源利用与自我管理行为呈正相关，即慢性病资源利用度越高，其自我管理行为越好，与既往研究结果一致[20]。 究其原因：慢性病资源利用水平较高的患者在长期的疾病管理中所获取的支持和资源较多， 强有力的支持能够使其感受到家人、朋友和社会的关怀，帮助其获得疾病相关知识和自我照护技能， 在一定程度上减轻其疾病管理的经济负担，增强了其疾病管理的信心，有利于其建立并维持良好的自我管理行为。 研究发现[21]，将慢性病资源利用教育纳入糖尿病患者自我管理健康教育，可有效改善2 型糖尿病患者的自我管理行为。 这提示激励患者积极识别并利用慢性病资源将成为改善患者疾病自我管理行为的重要途径。

4.3 慢性病资源利用在冠心病PCI 术后患者自我超越和自我管理行为间起部分中介作用 在本研究中， 自我超越可通过慢性病资源利用对冠心病PCI术后患者的自我管理行为起间接预测作用， 即慢性病资源利用在自我超越与自我管理行为之间起部分中介作用，中介效应占比68.02%。 究其原因：（1）慢性病资源包括个体内在资源和外界资源2 部分。 个体内在资源是患者在慢性病管理中所做出的自我调整， 有效利用个体内在资源是患者发挥自身主观能动性的体现，是影响其自我管理行为的决定性因素[22]。外界资源包括医护团体、家人朋友、邻里社区、媒体政策、组织机构所提供的支持，不仅为患者管理疾病提供知识与技能指导、监督与陪伴等资源，还可增强患者管理疾病的信心， 从而使其更好地参与疾病管理。 （2）自我超越水平高的患者，能够充分调动自身主观能动性，更倾向与他人保持更密切的联系，参与社会活动的意愿更强，拥有更加良好的社会关系，能够识别并获取更多的疾病管理相关社会资源支持。而患者在获得慢性病资源后， 若能够坚持将其应用于疾病管理中， 不仅能够满足其管理疾病所需的信息、情感和物质需求，帮助其克服疾病管理过程中的挑战，还可使其获得积极参与疾病管理的成就感，进一步强化其自我管理行为的依从性。