冯 菲 李瑞霞 孟文玉 陈高进 张文霞 陈 飞

子宫内膜容受性（endometrial receptivity，ER）是指子宫内膜允许囊胚定位、黏附、穿透、植入，并使胚胎着床、发育的能力[1-2］。研究[3］发现，ER 与女性生殖风险密切相关，是女性能否孕育成功的关键。因此，采用简便有效的检查方法对ER 进行监测，有利于临床及时干预，改善妊娠结局。以往临床多应用经阴道二维超声检测子宫内膜厚度和形态，从而评估ER，但单一指标存在诊断灵敏度和准确率不足等缺陷，限制了其临床应用[4］。经阴道三维能量多普勒超声（threedimensional power Doppler imaging，3D-PDI）可获取子宫螺旋动脉和内膜下血流灌注等超声定量参数，直观观察胚胎着床部位微环境的血流灌注情况，全面反映ER 并预测妊娠结局[5］。二维剪切波弹性成像（twodimensional shear wave elastography，2D-SWE）可定量检测子宫内膜组织硬度，为不孕症患者ER 的评估提供更多信息[6］。基于此，本研究应用经阴道3D-PDI联合2D-SWE评估备孕女性ER，探讨其预测妊娠结局的临床应用价值，以期为临床优生优育决策提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2020 年1 月至2022 年3 月在我院接受卵泡检测的87 例备孕女性，年龄25～40 岁，平均（30.25±2.07）岁。纳入标准：①月经周期规律；②临床资料完整。排除标准：①反复自然流产、有胎停史、不孕不育史及既往妊娠史；②入组前3个月内有生殖系统感染；③入组前1 个月内使用激素类及促排卵药物；④合并子宫腺肌症、卵巢肿瘤、子宫病变、宫颈病变、子宫内膜异位症、子宫畸形等影响胚胎种植的疾病；⑤夫妻任何一方染色体检查结果异常。本研究经我院医学伦理委员会批准（批准号：LDYYLL2024-190），所有受检者均知情同意。

二、仪器与方法

1.二维超声及经阴道3D-PDI检查：所有受检者均于月经周期第10天监测卵泡生长及排出情况，指导同房并于排卵后第7～8天（种植窗期）行二维超声及经阴道3D-PDI检查。使用GE Voluson E6彩色多普勒超声诊断仪，RIC5-9-D 三维腔内探头，频率5～9 MHz。受检者取膀胱截石位，先应用二维超声观测子宫内膜厚度、容积、回声类型和血流分型。其中子宫内膜厚度为子宫最大纵切面上垂直于宫腔中线的子宫前后壁肌层与内膜交界面的最大距离；子宫内膜容积为宫颈内口至宫腔底部勾勒的内膜体积；子宫内膜回声类型[7］包括A 型（三线型）、B 型（过渡型）和C 型（均质强回声型）；子宫内膜血流分型[8］包括Ⅰ型（子宫内膜和肌层均未见血流信号）、Ⅱ型（仅子宫内膜或肌层见血流信号）和Ⅲ型（子宫内膜和肌层均见血流信号）。将取样框置于子宫矢状切面内膜与肌层交界处测量子宫螺旋动脉血流参数，包括搏动指数（PI）、阻力指数（RI）及收缩期峰值流速与舒张末期流速比值（S/D）。然后启动3D-PDI，确保取样框完全显示子宫内膜位置，获取子宫内膜下血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）。所有参数均重复测量3 次取平均值。

2.2D-SWE 检查：于增殖期行2D-SWE 检查。使用法国声科Aixporer 彩色多普勒超声诊断仪，SE12-3探头，频率3～12 MHz。受检者取膀胱截石位，嘱其平静呼吸，将弹性最大值设置为150 kPa，在不施加任何压力的情况下将探头置于宫底与宫颈内口中点，静置3～5 s 后启动定量分析软件自动测量子宫内膜杨氏模量平均值（以下简称杨氏模量值），重复测量3 次取平均值。

3.一般资料获取及生殖激素检测：通过门诊电子病历系统收集所有受检者年龄、体质量指数（BMI）、备孕时间等一般资料。于3D-PDI 检查当日采集受检者空腹静脉血3 ml，离心后使用化学发光法（试剂盒由上海恒渡生物科技有限公司生产）检测血清雌二醇（E2）、睾酮（T）、孕酮（P）、促黄体生成素（LH）和促卵泡生成素（FSH），严格按照试剂盒说明书操作。

4.随访及妊娠结局：所有受检者均随访6 周，根据妊娠结局将其分为受孕组31 例和未受孕组56 例。妊娠结局判断标准[9］：排卵后指导同房，4～5 周后超声检查可见宫内妊娠囊和卵黄囊，血尿人绒毛膜促性腺激素阳性，判为受孕成功；超声检查未见临床妊娠征象则判为未受孕。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以频数或率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。采用Logistic 回归分析建立各参数联合应用的方程；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析经阴道3D-PDI 和2D-SWE 参数单独及联合应用对备孕女性妊娠结局的预测价值，曲线下面积（AUC）比较采用Delong检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料及生殖激素检测结果比较

受孕组与未受孕组年龄、BMI、备孕时间及E2、P、T、LH、FSH比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料及生殖激素检测结果比较（±s）

表1 两组一般资料及生殖激素检测结果比较（±s）

BMI：体质量指数；E2：雌二醇；T：睾酮；P：孕酮；LH：促黄体生成素；FSH：促卵泡生成素

组别受孕组未受孕组t值P值一般资料生殖激素FSH（U/L）0.56±0.15 0.59±0.12 1.020 0.311年龄（岁）31.02±3.58 30.96±3.44 0.076 0.939 BMI（kg/m2）21.98±0.79 22.03±0.85 0.269 0.788备孕时间（年）1.63±0.37 1.51±0.23 1.866 0.066 E2（μg/L）302.45±28.63 303.17±28.59 0.112 0.910 T（nmol/L）2.34±0.59 2.37±0.51 0.248 0.805 P（ng/L）8.53±0.75 8.51±0.72 0.122 0.903 LH（U/L）71.62±9.38 71.66±9.43 0.019 0.985

二、两组二维超声检查结果比较

受孕组子宫内膜厚度大于未受孕组，S/D 小于未受孕组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）；两组子宫内膜容积、回声类型、血流分型及PI、RI 比较差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组二维超声检查结果比较

三、两组经阴道3D-PDI和2D-SWE检查结果比较

受孕组子宫内膜杨氏模量值小于未受孕组，FI 大于未受孕组（均P＜0.001）；两组VI 和VFI 比较差异均无统计学意义。见表3和图1，2。

图1 受孕组一女性（28岁）超声图

图2 未受孕组一女性（35岁）超声图

表3 两组经阴道3D-PDI和2D-SWE检查结果比较（±s）

表3 两组经阴道3D-PDI和2D-SWE检查结果比较（±s）

3D-PDI：三维能量多普勒超声；VI：血管化指数；FI：血流指数；VFI：血管化血流指数

组别受孕组未受孕组t值P值3D-PDI检查 子宫内膜杨氏模量值（kPa）9.43±1.65 17.32±2.81 14.305＜0.001 VI 23.01±3.34 23.17±3.26 0.217 0.829 FI 33.18±3.49 29.45±3.05 5.187＜0.001 VFI 6.54±1.03 6.51±0.95 0.137 0.891

四、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，子宫内膜厚度、S/D、FI 和子宫内膜杨氏模量值预测备孕女性妊娠结局的AUC分别为0.789、0.851、0.853 和0.840，灵敏度分别为54.8%、77.4%、74.5%、87.1%，特异度分别为98.2%、78.6%、96.4%、73.2%。应用Logistic 回归分析建立各参数联合应用的方程：Logit（P）=-5.128+1.047×子宫内膜厚度+3.705×S/D+0.592×FI+0.680×子宫内膜杨氏模量值，其预测备孕女性妊娠结局的AUC 为0.895，高于各参数单独应用，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其对应的灵敏度为90.3%，特异度为70.8%。见图3和表4。

图3 经阴道3D-PDI 和2D-SWE 参数单独及联合应用预测备孕女性妊娠结局的ROC曲线图

表4 经阴道3D-PDI和2D-SWE参数单独及联合应用预测备孕女性妊娠结局的ROC曲线分析

讨 论

ER反映了子宫内膜接纳囊胚穿入和种植的能力，是影响备孕女性能否孕育成功的重要因素，随着三胎政策的开放和不孕症发病率的增加，如何快速、准确地评估ER 已成为女性生殖医学领域的研究热点[10］。以往临床多应用经阴道二维超声检测子宫内膜形态学参数对ER 进行评估，但结果缺乏特异性，限制了其临床应用[11］。经阴道3D-PDI 可获取VI、FI 和VFI 等血流参数，通过多模式重建成像，全方位、多视角立体显示宫腔形态、内部结构及空间位置关系，进而评估备孕女性ER[12］。经阴道2D-SWE 是采用弹性成像技术对ER 进行实时动态观察，有利于临床早期预测妊娠结局。本研究应用经阴道3D-PDI 联合2D-SWE 评估备孕女性ER，探讨其预测妊娠结局的临床价值。

刘耘利等[13］研究显示，妊娠组与未妊娠组年龄、BMI、不孕年限、促卵泡激素用量、不孕类型、子宫位置、内膜形态、内膜厚度、内膜容积及FSH、LH、E2比较差异均无统计学意义。本研究结果显示，受孕组与未受孕组年龄、BMI、备孕时间及E2、P、T、LH、FSH 比较差异均无统计学意义，与上述研究结果基本一致。说明不同妊娠结局的备孕女性ER 不受年龄、BMI、备孕时间及生殖激素水平影响，分析原因可能为：子宫内膜作为雌孕激素的靶器官，其影响机制极其复杂，卵巢性激素协同拮抗作用使子宫内膜由增殖期转化为分泌期，促进ER 和胚泡发育的同步化，导致不同妊娠结局的备孕女性生殖激素水平并无显著差异[14］。子宫内膜厚度是目前临床预测妊娠结局的常用参数，通常认为子宫内膜厚度适宜可确保胚胎成功植入[15］。本研究二维超声检查结果显示，受孕组子宫内膜厚度大于未受孕组，S/D 小于未受孕组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）；李莹等[16］研究显示，薄型子宫内膜对妊娠结局会产生不利影响，本研究结果与其基本一致，表明子宫内膜厚度可能对ER 的评估具有一定价值，能准确预测妊娠结局。

3D-PDI 可在感兴趣区内定量获取组织血管血流情况，通过FI、VI、VFI 等参数反映组织内血管血流情况，客观评估子宫螺旋动脉微血管灌注，对妊娠结局具有一定的预测价值[17］。2D-SWE可准确获取子宫内膜杨氏模量值，为ER评估提供了新的思路[18］。本研究结果显示，受孕组子宫内膜杨氏模量值小于未受孕组，FI 大于未受孕组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。与既往研究[19-20］结论相似，提示经阴道3D-PDI 和2D-SWE参数可通过反映子宫血流情况和子宫内膜组织弹性预测备孕女性ER 和妊娠结局。分析原因可能为：2D-SWE 主要通过子宫内膜组织硬度评估备孕女性ER，易受机体内分泌和各种内膜损伤因素的影响；3D-PDI 通过子宫螺旋动脉和内膜下血流灌注等定量参数反映备孕女性ER，可客观反映子宫内膜整体血流灌注情况[21］。

本研究ROC 曲线分析显示，子宫内膜厚度、S/D、FI 和子宫内膜杨氏模量值预测备孕女性妊娠结局的AUC分别为0.789、0.851、0.853和0.840，其中子宫内膜杨氏模量值预测的灵敏度最高，子宫内膜厚度预测的特异度最高；进一步采用Logistic回归分析建立各参数联合应用的方程，结果显示其预测备孕女性妊娠结局的AUC 为0.895，高于各参数单独应用，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。表明经阴道3D-PDI 联合2DSWE参数对备孕女性妊娠结局有较好的预测价值。

综上所述，经阴道3D-PDI 联合2D-SWE 可客观、全面地评估备孕女性ER，对其妊娠结局具有较好的预测价值。但本研究样本量较小，所得结果可能出现偏倚，后续需行大样本、多中心研究深入探讨。