伍婷婷 方思华 杨 恒 解 翔

研究[1］显示终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者慢性心脏损害的发生率高达80%，因心功能损伤导致的死亡率也显著高于同年龄段的其他疾病。目前对于ESRD 患者，除了姑息治疗外，临床主要采用血液透析、腹膜透析和肾移植等肾脏替代疗法。但是，由于肾源有限、等待时间长、手术费用高等因素，并非所有患者均有机会进行肾移植，故通常需行长期透析治疗[2］。对于此类患者，需要长期监测心功能以及时发现其心脏损伤情况。左室压力-应变环（left ventricular pressure-strain loop，LV-PSL）基于二维斑点追踪技术，结合了左室心肌形变和后负荷压力[3］，能更准确、敏感地评估心肌做功，已广泛应用于临床诊断多种疾病的早期心功能受损[4］。本研究应用LVPSL 评估ESRD 血液透析和腹膜透析患者的左室收缩功能，旨在探讨其临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2019 年1 月至2022 年12 月于我院就诊的慢性肾脏病5 期患者79 例，其中血液透析组29 例、腹膜透析组27例及未透析组23例，血液透析组中男14例，女15 例，年龄36～85 岁，平均（57.79±12.18）岁；透析时间3 个月～11 年，中位数3.00（5.50）年；均于动静脉造瘘术后接受标准计量的透析治疗，每周3 次，每次透析时间4 h，尿素清除指数≥1.2。腹膜透析组中男14例，女13 例，年龄23～80 岁，平均（53.26±12.99）岁；透析时间3 个月～13 年，中位数2.00（3.00）年；均接受持续性不卧床腹膜透析治疗。未透析组中男14 例，女9 例，年龄35～86岁，平均（58.35±15.24）岁；均接受慢性肾脏病一体化治疗。纳入标准：①符合改善全球肾脏病预后组织临床实践指南[5］中慢性肾脏病分期的诊断标准，以肾小球滤过率＜15 ml·min-1·1.73 m-2判为慢性肾脏病5 期；②无心功能不全的临床表现，左室射血分数（LVEF）≥50%。排除标准：①先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病、原发性心肌病；②行心脏起搏器置入或心脏手术；③合并肺源性心脏病、甲状腺功能障碍、严重肝病；④各种原因导致超声图像质量差。本研究经我院医学伦理委员会批准（批准号：YX2022-079），所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用GE Vivid E95 彩色多普勒超声诊断仪，M5Sc-D 探头，频率1.4～4.6 MHz；配备自动心肌功能成像2.0分析软件。

2.常规超声心动图检查：患者取左侧卧位，同步连接心电图，依据《中国成年人超声心动图检查测量指南》[6］进行图像采集及测量。于胸骨旁左室长轴切面测量舒张末左室前后径（LVDd）、收缩末左房前后径（LAD）、室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）；于心尖四腔心及两腔心切面采用双平面Simpson 法测量LVEF、左室舒张末容积（LVEDV）、左室收缩末容积（LVESV）、左室每搏排出量（LVSV）、左室每分排出量（LVCO）；应用脉冲多普勒测量二尖瓣口舒张早期血流峰值速度（E），组织多普勒测量二尖瓣环舒张期早期运动峰值速度（e’），并计算E/e’。所有参数均重复测量2次取平均值。

3.图像分析：采集连续3～5 个心动周期的心尖两腔心、三腔心、四腔心切面动态图像，启动自动心肌功能成像2.0 分析软件，获取左室整体纵向应变（GLS），取绝对值进行分析；点击Myocardial Work 分析心肌做功，输入病例采集时测得的收缩压和舒张压，自动获取心肌做功指数（MWI），包括整体做功指数（GWI）、整体有效功（GCW）、整体无效功（GWW）、整体做功效率（GWE）。所有参数均重复测量2 次取平均值。

4.一般资料获取：查阅电子病历收集各组患者原发病类型、年龄、身高、体质量指数、性别、血压、心率及透析时间。

5.重复性检验：随机抽取20例患者，分别由2名经验丰富的心脏超声医师留存动态图像并应用LV-PSL获取MWI，进行观察者间的重复性检验；再由其中1名超声医师间隔5～10 min 后重复以上操作，进行观察者内的重复性检验。

三、统计学处理

应用SPSS 23.0 统计软件，计量资料先采用Kolmogorov-Smirnov 检验判断是否符合正态分布，符合正态分布者以±s表示，多组比较采用单因素方差分析，两组比较采用Bonferroni 法；不符合正态分布者以M（IQR）表示，多组比较采用Kruskal-WallisH检验，两组比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例表示，采用χ2检验。分析MWI 与常规超声心动图参数、GLS、血压、透析时间、透析方式的相关性，当两组变量同时符合正态分布时采用Pearson 相关分析法，不符合正态分布时采用Spearman 分析法。重复性检验采用Bland-Altman 图进行分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、各组一般资料比较

各组原发病类型、年龄、身高、体质量指数、性别、收缩压、舒张压及心率比较，差异均无统计学意义。腹膜透析组与血液透析组透析时间比较差异无统计学意义。见表1。

表1 各组一般资料比较

二、各组常规超声心动图参数比较

各组LVDd、LAD、IVS、LVPW、E、e’、E/e’、LVEF、LVESV、LVEDV、LVSV、LVCO 比较差异均无统计学意义。见表2。

表2 各组常规超声心动图参数比较

三、各组GLS及MWI比较

各组GLS 比较差异无统计学意义。血液透析组GWI、GCW 均低于未透析组和腹膜透析组，GWW 高于未透析组和腹膜透析组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；血液透析组GWE 低于腹膜透析组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3和图1。

图1 各组LV-PSL图

图3 观察者间测量GWI（A）、GCW（B）、GWW（C）、GWE（D）的Bland-Altman图

表3 各组GLS及MWI比较

四、相关性分析

GWI与GLS、LVEF、收缩压、舒张压、LVSV均呈正相关，与IVS、透析时间、透析方式均呈负相关（均P＜0.05）；GCW 与GLS、LVEF、收缩压、舒张压均呈正相关，与IVS、透析时间、透析方式均呈负相关（均P＜0.05）；GWW 与透析方式呈正相关，与GLS 呈负相关（均P＜0.05）；GWE 与GLS、LVEF 均呈正相关，与IVS、LVPW、透析方式均呈负相关（均P＜0.05）。见表4。

表4 MWI与常规超声心动图参数、GLS、血压、透析时间及透析方式的相关性分析

五、重复性检验

Bland-Altman 图显示GWI、GCW、GWW、GWE 在观察者内及观察者间的一致性均良好。见图2，3。

讨 论

透析治疗作为ESRD 患者的肾脏替代疗法，虽可以有效延长患者的生存期，提高生存质量，但会导致其心血管系统疾病的发病率升高，因此及时发现ERSD 患者心功能变化，有助于临床进行早期干预及治疗[7］。由于ESRD 患者长期处于高容量负荷及高血压状态，导致其心脏前、后负荷均增加，出现心脏输出量增加的假象；且ESRD 患者多有不同程度的二尖瓣及主动脉瓣反流，故LVEF 仍可保持在正常范围内。由此可见，虽然LVEF 是目前临床最常用的评估左室收缩功能的参数，但其仍不能准确反映ESRD 患者真实的心功能状态。因此，亟需探寻一种新的评估手段以早期准确反映ESRD患者心脏功能。

LV-PSL 是目前评估左室收缩功能的一种相对较新的技术，其在超声心动图应变参数的基础上结合肱动脉血压，无创获得左室压力-应变曲线，计算MWI，以此反映左室收缩功能[4］。Russell 等[8］研究显示LVPSL与有创LV-PSL的测量结果具有较好的一致性；既往研究[9］显示，GWI与心肌葡萄糖代谢密切相关，可以准确反映左室心肌耗氧量；缺血性或扩张型心肌病患者经心脏再同步治疗后GWI 和GCW 均增加，提示其可作为评估心肌存活的有效参数；而GWW 反映的是收缩期左室浪费的功，可以用以评估左室收缩是否延迟或不同步[10］。因此，MWI 可量化评估左室收缩功能。

本研究结果显示，血液透析组GWI、GCW 均低于未透析组和腹膜透析组，GWW 高于未透析组和腹膜透析组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；血液透析组GWE低于腹膜透析组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能与以下机制有关：①血液透析依赖于人工动静脉瘘，内瘘量的增加会导致心脏容量负荷增大，且血液透析为间歇性脱水，可引起血流动力学不稳定；②虽然血液透析对小分子毒素清除效果较好，但对血液中相对分子质量较大的中大分子毒素清除能力较弱，如甲状旁腺素等，从而更易导致钙、磷代谢紊乱；③血液透析期间，心肌细胞中可用和摄入的钙浓度降低，导致心肌细胞收缩和舒张功能均受损；④血液透析可以增加过氧化物，减少抗过氧化物，导致心肌细胞损伤；⑤血液透析患者在透析期间易出现反复心肌缺血，对于无冠状动脉疾病的患者而言，可能与冠状动脉微循环障碍有关系，从而出现类似于心肌顿抑的症状，这种过程可能也是血液透析患者发生心功能损伤的一个重要因素[11］。由于以上因素的长期影响，使血液透析患者更易发生心肌纤维化和心肌细胞外基质增加，诱发心脏及血管的重构，导致心肌收缩功能降低[12］，从而引起GWI、GCW 及GWE 均降低。另外，血液透析患者的心肌纤维化改变了心肌的电生理特征，使心肌兴奋-收缩解耦，进而引起左室部分节段收缩延迟或不同步，导致GWW 升高。本研究中未透析组未见明显心功能损伤，分析原因可能为其多为刚进展为慢性肾脏病5 期的患者，尚未出现明显水钠潴留及严重的电解质紊乱。腹膜透析组MWI 与未透析组比较差异均无统计学意义，提示腹膜透析对心肌损伤程度较小。分析原因可能为：①腹膜透析是模拟肾脏，为持续性脱水，对残余肾功能有较好的保护作用，对机体内环境及血流动力学影响均较小，更符合生理状态；②腹膜透析患者在进行透析交换后，并不会发生明显的左室局部功能障碍，提示反复性亚临床心肌缺血导致的心肌顿抑与腹膜透析无关[13］；③与血液透析比较，腹膜透析对中大分子毒素的清除能力更强[14］。

为全面分析MWI 的相关因素，本研究将一般资料、常规超声心动图参数及GLS 均纳入相关性分析，结果显示GWI、GCW、GWE均与IVS呈负相关，且GWE与LVPW 呈负相关（均P＜0.05），提示左室壁肥厚增加了ESRD患者左室收缩功能降低的风险，与Liu等[15］研究结论一致。分析原因可能为长期慢性高血压及血管僵硬导致压力负荷增加，且肾性贫血、动静脉瘘、水钠潴留等均会导致容量负荷增加，从而导致左室壁肥厚[16］；随着左室壁肥厚的增加，心肌细胞间质纤维化程度加重。此外，左室壁肥厚会增加心肌氧需求，导致心肌灌注不足和间质纤维化，从而使心肌收缩功能降低[17］。本研究Bland-Altman 图显示，MWI 中仅少数数据在95%一致性界限范围外，表明观察者间及观察者内测量MWI的一致性均良好。

本研究的局限性：①本研究为单中心研究，样本量较小；②未进一步根据不同透析时间分组进行分析；③未分析各节段的MWI，以及不同透析方式对左室局部收缩功能的影响。待今后扩大样本量，进一步分析不同透析时间及透析方式对ESRD 患者左室收缩功能的影响。

综上所述，血液透析对ESRD 患者左室收缩功能的影响较腹膜透析更大，LV-PSL 能准确评估该类患者左室收缩功能，具有较好的临床应用价值。