陈晗雯 杨 泽 刘瑜婷 夏永良

中风后郁证是继发于中风之后的一种情志异常疾患，是中风的重要后遗症，属中医学“郁证”“中风”之合病[1]。中医学古代典籍中未发现有关中风后郁证或因中风而继发郁证的治疗方法的直接记载，当代中医学界也未制定统一的诊疗标准。中风后郁证的临床表现、病理特点等与现代医学脑卒中后抑郁症具有高度相似性，现代医学针对该病的治疗主要依靠抗抑郁药物，但此类药物存在副作用大、耐受性差等弊端，相比西药，在传统中医辨证论治理论指导下运用中药处方治疗具有副作用小、耐受好等优势[2]。夏永良，主任中医师，硕士研究生导师，陈意全国名中医传承工作室负责人，临证30 余载，笔者有幸跟师随诊，受益匪浅，现将夏老师应用柴胡桂枝汤治疗中风后郁证的临床经验总结如下。

1 中风后郁证病机

1.1 气机升降郁滞 《医碥》曰：“百病皆生于郁。而木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主。”夏老师认为，气机不畅乃郁证首要病因，与肝胆密切相关。《黄帝内经》云：“少阳为枢”，足少阳经为胆经，胆与肝相表里，凡脏腑十二经之气化必须依靠肝胆之气鼓舞升发才能调畅。肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，夏老师指出，中风后患者气血逆乱，突发变故则肝郁气滞，气郁则血瘀，气郁则易化火，火、瘀等病理产物扰乱、阻滞肝胆少阳枢机，枢机不利则气机升降郁滞，郁证乃生。

少阳胆与三焦同气，内寄相火，三焦亦是相火运行通道，少阳为枢可调节相火的正常输布[3-4]。叶天士云：“内风，乃身中阳气之变动。”夏老师总结，中风后少阳枢机不利，相火妄动上扰心神，影响情志，出现精神异常及郁证表现。

1.2 津液输布失常“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦是气机升降出入和水液运行的通道。夏老师常云：“上下交病，治在中焦。”中焦脾胃可斡旋上下，脾升胃降为脾胃枢机畅通之本，中风后郁证患者气机逆乱，忧思伤脾胃，三焦、脾胃枢机不利，中焦之气结聚，当升不升，当降不降，津液输布失常，聚而成痰、成湿，痰浊上扰心神，而致郁证。气行则津行，气滞则津停，津液的输布要以气机升降通畅为前提，枢机不利，气机郁滞，肌肤、经络、九窍、四肢等无充足的津液濡养，加重言语不利、口舌歪斜、肌肤不仁、半身不利、偏身瘫痪等中风后遗症。

1.3 气血生化不足 夏老师认为，历代医家对中风发生的阐释不论是“外风”理论中的“浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻”，还是“内风”理论的“内伤积损”均可见气血不足的病机。《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥。厥则暴死。气复反则生，不反则死。”气血逆乱，横窜经脉，直冲犯脑，导致血瘀脑络或血溢脉外发为中风。中风后郁证患者气血逆乱虽已复，但血瘀脑络或血溢脉外导致瘀血与血虚病机长期存在，血能载气，血虚则气亦虚。“血弱气尽腠理开，邪气因入”，在里气血亏虚，在外则表现为腠理疏松，营卫不和，郁证之气郁病机的存在，使本就不足之气更难固护卫表，卫气不固，邪气易犯，故中风后郁证患者常觉半身痠疼麻木，活动不利，汗出异常等后遗症。

中风后因气机升降郁滞，津液输布失常产生的痰湿、瘀血等病理产物阻碍中焦脾胃枢机升降，脾难升清，胃难降浊，腐熟运化障碍加重气血生化不足。心血不足则心神失养，情志抑郁；“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，则魂不守舍，出现惊骇，夜寐不安多梦等郁证表现；气不足则肝的升发、条达、疏泄动力不足，肝失调畅，情志不畅，肝气虚则恐，郁证由生。

2 治则治法

柴胡桂枝汤见于《伤寒论》146 条：“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”夏老师应用柴胡桂枝汤调肝胆枢机以畅气机，行三焦枢机以布津液，理脾胃枢机以补气血，气机畅达，气血充盛，气血津液、相火运行无阻，则病症自除。中风后郁证患者枢机不利的程度不同，故气血津液郁滞及不足表现的部位及程度也不同，夏老师在柴胡桂枝汤的基础上常根据不同的表现形式及病机偏重程度，辨证加减，一人一方，行之有效。

2.1 柴胡桂枝汤与中风后郁证 研究表明，柴胡桂枝汤对于治疗中风后郁证效果优于单纯西医治疗，柴胡桂枝汤治疗中风后郁证以汗出较多、关节痠痛、不欲饮食为主要表现[5-7]。然仅从伤寒原文入手，未详细分析其因。

“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”对于经方来说“要”就在于方证与病机的对应。分析柴胡桂枝汤原文，夏老师总结为，肝胆枢机不利，气机不畅致气滞心下，三焦枢机不利，津液输布障碍，则五脏六腑失于濡养，肝脾失和，表现为“微呕、心下支结”、“不欲饮食”的少阳轻证。脾胃枢机不利，生化气血不足，营卫不和，表现为“汗出较多，关节痠痛”、“发热、微恶寒”的太阳病证。此太阳少阳并病，形成表里同病，治之以太少两解，其与上文讨论的中风后郁证三大病机一致，虽临床症状未一一对应，然其病机相通，故夏老师常用柴胡桂枝汤加减以治疗中风后郁证。

2.2 畅气机，布津液；和营卫，补气血 小柴胡汤为和剂之祖，可和解少阳，疏转少阳之机，疏肝行气解郁，调节气机升降，达输布津液之效。桂枝汤为群方之魁，能外调阴阳营卫，内补脾胃气血[6，8]。柴胡桂枝汤取小柴胡汤、桂枝汤各半，故兼此二方之功。夏老师应用柴胡桂枝汤治疗中风后郁证，以小柴胡汤和解少阳枢机，调畅肝胆、三焦枢机以畅通气机，使逆乱之气血恢复，气机通畅，负面情绪可宣泄；宣通三焦、脾胃枢机以布津液，濡润四肢、九窍、脏腑；脾胃枢机转利亦可健运气血生化之源，气血充足，运行通畅，机体得以充养，痰瘀不生，心神清明，情志如常；桂枝汤增补脾胃气血，和营卫之功，二者相辅相成。方中柴胡升散、黄芩降泄，合用可宣展枢机，疏肝理气，透解郁滞兼清相火；桂枝调和营卫，辛甘化阳，振奋阳气可解阳气郁滞；白芍柔肝缓急，酸甘化阴，补血疏肝，配伍柴胡以增强疏肝解郁功效；半夏和胃降逆祛痰；原方人参，夏老师常改为太子参，以补益脾气为主；生姜、大枣可调理脾胃，益卫和营；甘草调和诸药。

2.3 辨证施治，祛瘀生新 有形之邪实不去则气血难补，需以消为补，故夏老师在畅气机，补气血的基础上，兼顾中风后郁证的瘀、痰等继发问题。夏老师从舌脉表现入手，在柴胡桂枝汤基础上加以精简有效的药对或药物对症治疗，以最少的药达最佳的效。

舌暗，舌下络脉瘀紫，脉弦细，可见血瘀明显的患者，夏老师常柴胡桂枝汤合桃红四物汤，或丹皮、丹参养血活血，瘀血祛，新血生，可清心除烦。胁肋胀痛、胸闷，脉弦，肝郁气滞明显者，夏老师常在柴胡桂枝汤主方上合川芎、香附、枳壳等，全方蕴柴胡舒肝散之义，增疏肝解郁，行气活血之效。

舌红苔黄厚腻，脉数，痰热之象明显的，夏老师常柴胡桂枝汤合升降散以调畅气机，宣发郁火，解郁除烦，以郁金易姜黄可增除烦之功，且郁金、胆南星配伍可清热化痰。痰浊明显者，夏老师常加菖蒲、远志两味药，菖蒲辛散温通，理气通窍，活血止痛；远志辛温行散，宁心安神；二药相伍，可化痰开窍，温散气血。患者若食积明显，舌苔厚腻，常加用鸡内金，炒二芽助行气消食。

针对中风后郁证，夏老师崇叶天士“郁证全在病者能移情易性”之观点，在抓住上述病机的同时，通过“话疗”帮助患者纾解情绪，设身处地宽慰患者，药术配合话疗事半功倍，效如桴鼓。

3 典型验案

邵某，女，74 岁，2022 年6 月15 日初诊。主诉：半身活动不利，情绪欠畅半年余。刻下：半年前脑出血后半身活动不利，肢体瘫痪，行走困难需坐轮椅，言语不利，不配合康复治疗，神志清，情志不畅，时时悲伤欲哭难自控，夜寐难安，神疲乏力，舌淡红苔薄，脉弦。未使用抗抑郁、助眠等西药。诊为中风后郁证，辨为枢机不利，阴虚血少之证，治以疏转枢机，滋阴补血之法，方拟柴胡桂枝汤加减：柴胡12 g，黄芩、姜半夏各9 g，太子参15 g，炙甘草、桂枝、炒白芍各6 g，生地、百合各15 g，鸡血藤30 g，蜈蚣1 条，生龙骨、生牡蛎各30 g，7 剂，日1 剂，水煎服，早晚饭后温服。2022 年6 月22 日二诊：诉近几日脚肿，下肢无力，夜寐不安，噩梦纷纭，悲伤欲哭，舌淡红苔薄，脉弦。守方去桂枝、炒白芍，加胆南星、郁金各6 g，牛膝15 g。7 剂，服法同前。门诊随诊多次，期间仍以柴胡桂枝汤为主方，根据虚实偏向，辨证加减。2022 年11 月16 日复诊：药后情绪好转，夜寐安，无噩梦纷纭，言语表达较前清晰，肢体活动不利较前好转，无麻木、水肿等不适，配合康复治疗，可扶走，偶饮水呛咳，舌红苔薄黄，脉弦。拟方：柴胡、黄芩、姜半夏各9 g，太子参15 g，炙甘草、桂枝各6 g，桃仁10 g，红花9 g，生地、当归各10 g，川芎9 g，赤芍6 g，鸡血藤30 g，丹参15 g，郁金12 g。14 剂，服法同前。后门诊随诊，未诉情绪不畅等中风后郁证表现，故辨证改方，随诊至今，病情稳定。

按：此案患者中风后气血亏虚，虚实夹杂，致枢机不利。三焦枢机不利，津液生成、输布障碍，四肢九窍濡润不足，故半身活动、言语不利，肢体瘫痪；肝胆枢机不利，气滞痰阻，因病多思善虑，出现情绪低落、悲伤欲哭等郁证之象，久之五脏气血虚，气郁化火，心神不宁，夜寐难安；脾胃枢机不利则气血生化无源，遂常感神疲乏力。患者中风后遗症与郁证并见，夏老师主方以柴胡桂枝汤加减以转枢机，畅气机，补气血，合以百合、生地益阴清热；鸡血藤行血补血，舒筋活络；蜈蚣息风止痉，通络止痛；龙骨、牡蛎宁心安神，摄浮阳，治烦躁，助眠。问诊时，予言语宽慰。二诊患者噩梦纷纭，气郁痰阻之象较为明显，而未诉神疲乏力，脾胃气血不足之象不明显，故以小柴胡汤转少阳枢机为主，加胆南星、郁金清热化痰定惊，行气解郁；肝肾不足则脚肿无力，加牛膝以强筋健骨。复诊可见邪实渐去，枢机渐利，营卫渐和，情绪及睡眠问题基本消失，肢体活动不利情况好转，中风后郁证好转，故用柴胡桂枝汤合桃红四物汤加减以转利枢机，活血通络，巩固疗效。

4 结 语

中风后郁证是继发于中风之后的一种情志异常疾患，病程长，治疗难度大。夏老师认为，少阳三焦、肝胆、脾胃枢机不利致气机郁滞，津液输布不畅，气血不足，进而出现中风后郁证，治疗从疏利气机，输布津液，调补气血出发，选柴胡桂枝汤作为主方，根据患者气血津液输布亡失的不同表现及继发的不同病理产物，通过辨证论治予以相应的配伍。郁证全在“患者移情易性”，心情舒畅则气机、津液、气血输布得通，嘱患者调畅情志，不妄作劳，以截断病因。夏老师临证应用，疗效显著。