温雯 王树峰 谢晴晴 高立群

自闭症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是一种神经发育性障碍,发病于婴幼儿早期,以持续性的社交沟通障碍和重复刻板的行为模式、狭隘兴趣为核心障碍。这种社交沟通障碍主要体现在社会互动、沟通能力以及人际交往等[1]。社交沟通技能分为言语和非言语两个方面,两方面相互依存和补充,儿童通过面部表情、目光注视、身体动作、身体接触、人际距离、副语言的非言语沟通和运用语言符号的言语沟通实现社会交往目的[2],例如:问候他人、寻求帮助、交流情感、分享兴趣等。

研究证实,游戏式干预模式对ASD儿童和其他神经发育障碍儿童是有效的[3],ASD儿童会在游戏中更多地参与社交互动。游戏创造了儿童用探索性和创造性的方式学习社交技能的娱乐空间[4],并以有趣、自然的方式吸引儿童,与儿童建立联结,帮助他们提升社交沟通技能。此外,游戏和语言的发展均涉及符号表征,两者紧密相关,使得游戏式干预可以在提升ASD儿童游戏技能的同时为其提供促进言语-语言发展的积极条件。本文筛选了五种游戏式干预模式,它们均利用游戏的疗愈元素,有效提高了ASD儿童的言语和非言语社交沟通技能,介绍如下。

1 儿童中心游戏治疗

儿童中心游戏治疗(child-centered play therapy,CCPT)是一种聚焦关系的循证干预模式,人本主义心理学理论为其理论根基,由Virginia Axline于1947年在美国提出。该模式主要运用八大治疗原则和促进式回应技术实现各类干预目标,治疗师和儿童之间治疗关系的建立和维持是重要的康复因素。治疗师精心挑选玩具,运用与儿童发展相适应的游戏式沟通方式,为儿童提供一个能够体验到无条件的接纳、积极关注、温暖、真诚、共情和理解的非指导性游戏环境,这种体验使自主神经系统得到抚慰,并形成安全的依恋关系,帮助他们释放潜能,促进自我调节和控制,开始感知和表达自我,减少社交焦虑,改善社交[5]和沟通技能[6]。

ASD儿童通常缺乏对社交线索的识别、理解和回应能力,造成与他人之间沟通不畅,而一些干预方式会使ASD儿童感到自己是不被理解和接受且必须改变的,这会导致他们的焦虑,从而加重当前存在的言语问题。CCPT给了ASD儿童一个学习和体验自己的独特性和价值感、并受到充分重视的地方,让他们逐渐能够自由地分享自己的世界,挖掘内在资源来发展自我意识,产生与他人建立联结和沟通的内部动机,这是与他人进行言语和非言语沟通的先决条件。再者,CCPT的非言语焦点也是一个有益的治疗要素,治疗师不强迫ASD儿童与自己进行交谈或互动,而是通过对儿童的行为或情绪进行追踪、反映,并用眼睛和身体跟随他们,这种干预模式允许儿童先以一种非言语的方式与他人沟通,建立可靠的需求意愿沟通渠道,使其社交互动行为得以增加,进而促进言语沟通的发展。此外,CCPT在ASD儿童发展受限但与言语习得和社交发展关系密切的共同注意、模仿、心理理论和游戏技能几个关键领域上具有干预效果[7]。Salter等[8]为3例4～6岁的ASD儿童提供每周1次共10次的CCPT干预,研究发现,每个孩子的社会情感功能均有所改善,在情绪调节、社交技能、言语沟通和亲社会行为方面获得了积极发展。Gust等[9]的个案研究发现,CCPT对治疗经历创伤的ASD儿童有很好的干预效果,ASD儿童所欠缺的社交技能和恰当的情感表达能力都获得了很大提升。Schottelkorb等[10]将23例ASD儿童随机分配到CCPT实验组和无干预对照组,结果显示,接受24次CCPT干预的儿童社交反应增加、攻击性行为减少。

虽然已有很多研究证实了CCPT对ASD儿童社交沟通技能的干预效果,但也有研究发现,CCPT在重度ASD儿童康复中的效果不明显[11]。另外,由于ASD儿童普遍存在刻板、单一、发展滞后的语言、认知和游戏模式,致使他们并不了解玩具的功能性玩法,象征性理解也十分有限,通常会在玩具间快速转换或一直沉迷于某个玩具的一部分。所以,对于ASD儿童来说,在整个治疗方案中并不适宜只使用CCPT这样的非指导性游戏治疗,需结合结构性、指导性的干预模式,以更为全面有效地提升儿童的能力。

2 发展游戏治疗

发展游戏治疗(developmental play therapy,DPT)是一种以依恋理论为基础的干预模式,由Brody于1970年在美国提出。该模式对有依恋问题和在建立关系方面存在困难的孩子尤为有效,包括自闭症儿童、注意力缺陷障碍儿童等,抚触是该模式的核心及重要方法。DPT主张儿童需要至少与一个成年人建立一种包含游戏和身体接触的亲密人际关系,通过治疗性互动聚焦于儿童的发展能力,以帮助儿童重新获得在早期发展阶段中未能习得的技能,包括社交沟通技能。Brody[12]认为,抚触对儿童的健康发展至关重要,DPT中的抚触对话是使患有各种疾病的患儿走向健康的关键性要素,儿童通过和父母或其他特定的成人建立联结和依恋的过程不断往健康、成熟的方向发展。具有社交性的、令人愉悦的情感抚触让儿童产生说话、想象、幻想、抽象思考的能力,对形成安全依恋、认知和语言发展、情绪调节有重要意义,影响着各种发展轨迹[13]。有研究发现,母亲与儿童玩耍时抚触孩子的频率与后颞上沟和社交大脑中其他节点的连接强度有关[14],深情的触摸可以触发沟通者间神经活动的同步,对儿童觉察沟通节奏、参与社交沟通都有促进作用[15]。注视或声音是另一种形式的“抚触”,治疗师在摇篮抱时通过声音抚触的方法描述儿童的身体部位,为儿童哼唱摇篮曲,将旋律、音调的变化、词汇的影响、身体抚触、有爱的注视相融合,这对言语语言障碍儿童来说是有效的治愈因素,实现从抚触对话到言语对话的过渡,可有效改善社交沟通技能。

但大多数ASD儿童不喜欢被抚触,对抚触表现出异常的行为反应。DPT治疗师认为抚触脱敏是非常重要的,在父母抚养儿童的过程中会出现最初的社交沟通,并通过幼儿和父母间高质量的互动继续得到巩固。ASD儿童和父母间通常会保持遥远的心理和身体距离,而DPT模式起到了修复这种受到阻碍的联结的作用。治疗师通过注视、抚触等方式让ASD儿童意识到有一个内在的核心自我指导着自己,让他们产生想要和另一个人在一起的愿望,进入到一段对其有意义的社交关系中,体会联结互动所带来的快乐和满足,这对从抚触对话发展到言语沟通是极为重要的。Brody[12]发现,定期接受DPT的无口语ASD儿童在社交互动中逐渐出现了有具体指向性的、代表了具体词汇的发音。

值得注意的是,当今社会对抚触的实施是高度敏感的,家长担忧不规范的抚触会影响效果。抚触作为ASD儿童干预的重要方法,治疗师需要严格执行操作规范和接受专业的培训、督导。

3 治疗性游戏

治疗性游戏(theraplay)是一种游戏式的、聚焦关系的、密集短期的、父母参与的结构化指导性游戏治疗方法,在1960s从美国发展而来。该模式的理论基础与发展游戏治疗同为依恋理论,模型是父母和儿童之间健康的、协调的互动,旨在促进儿童社会-情感(沟通)的健康发展[16],提升安全依恋、自我调节和沟通技能[17],对ASD等多类特殊需要儿童有效[18]。与DPT相比,治疗性游戏更具结构性,且对父母在不同干预阶段中的参与方式有更明确的规定。该方法中,治疗师利用组成亲子之间大部分日常互动的四个维度,即结构、参与、养育、挑战,来制订治疗计划,以实现治疗目标。结构:成人给出清晰的指令、规则和界限,成人的情绪和反应是一致而稳定的,这种可预测性提供了安全感、组织和管控;参与:成人提供协调的、有趣的体验,在各种可以吸引儿童关注和参与的、令人愉快的活动中与儿童进行互动,敏感地回应儿童的言语和非言语表达,儿童学习以一种亲密的方式与他人建立联结;养育:成人通过温暖、亲切、平静、舒适感来共情地回应儿童的依恋和监管需要,让儿童感觉到自己是有价值的、重要的和被爱的,帮助他们忍受压力和自我调节,这是父母安抚能力的体现;挑战:成人鼓励儿童努力尝试新活动,勇于探索和冒险,掌握新技能,获得自主意识,变得更加独立和自信,享受掌控感和成就感[19]。

干预者运用治疗性游戏中以感觉运动为基础的游戏与儿童建立联结,让儿童参与到一个有趣、积极的社交互动中,为人际交往能力打下基础,对抗自闭症模式,治疗目标设定为具挑战性的社交沟通问题。此外,治疗师通过与父母建立一种安全的合作性关系,帮助他们思考和承认那些可能会阻碍其更好地回应儿童需求的经历和态度,让父母成为治疗中积极的角色,并成为与儿童直接沟通互动的重要参与者。Hiles Howard等[20]研究发现,接受了为期两周的短期治疗性游戏干预的8例3～9岁ASD儿童,发音次数增加,与父母更加亲近,目光交流增加,更能够接受父母的指导,在社交沟通中的共同注意、沟通技巧方面也获得改善,促进了各项技能在亲子关系外的泛化。Chang等[21]使用治疗性游戏对20例ASD儿童实施总计20次、为期平均6个月的干预,比较干预前、后的韩版社交沟通问卷(the Korean version of the social communication questionnaire)分数,发现儿童的社交沟通能力总体上有明显提升。此外,Ordua[22]和Siu[23]的研究均报告了治疗性游戏的团体模式对改善ASD儿童的联结互动、言语沟通、社交情绪、亲社会行为有显著效果,儿童享受和参与社交互动的行为表现增加。但对不同症状的ASD儿童,宜采用差别化的治疗性游戏。

4 玩偶游戏治疗

玩偶游戏治疗(puppet play therapy)最早的实践者是Adolf Woltmann和Loretta Bender,他们用玩偶表演帮助精神医院的儿童自由表达[24]。这种游戏式干预是促进沟通和表达,提升社交技能、适应性行为、人际间亲密感的有效方法[25],允许使用高度发展的手语和触觉接触[26],使儿童在有趣且简单的游戏中交流强烈的情绪情感、获得理解、解决内心冲突、找到解决问题的方法、学习识别自己和他人的情绪、控制自己的焦虑,从而对社交沟通技能产生积极的影响[26]。玩偶游戏治疗包含自发性玩偶游戏、结构化玩偶主题游戏、玩偶程序游戏、新朋友技术和害羞的兔子等多种干预技术[24]。

玩偶游戏治疗可以有效提升ASD儿童的社交沟通技能。Malhotra[27]的研究发现,治疗性玩偶游戏可以促进ASD儿童的人际互动,更好地意识到他人的情绪和表达自己的情绪,改善情感共情能力。Macari等[28]通过使用眼动追踪技术观察分析典型发展儿童和ASD儿童对视频中人类和玩偶交流时的视觉注意差异,发现ASD儿童对人类说者面部的关注更少,而表现出对玩偶说者面部的偏好,借助玩偶传递的视听社交线索,可以促进ASD儿童对各种言语和非言语的社交沟通方式和沟通内容的关注、理解,与玩偶互动带来的快乐情绪反应也增强了ASD儿童的社交沟通动机。Bahadori等[29]在两个月内为实验组12例高表现水平的ASD儿童提供每周三次的玩偶治疗,研究结果显示,这些儿童在社会效能感上获得了更大改善,恰当的社交行为有所增加,并开始运用言语和面目表情与他人交流。

ASD儿童有明显的视觉加工优势,干预者可以在教授社交沟通技能时利用玩偶为儿童提供视觉支持,例如,使用玩偶展示言语沟通时的口腔运动和非言语沟通时的恰当手势,也可以借由ASD儿童对玩偶面孔的视觉偏好促进儿童共同注意等关键沟通技能的发展。对于一些功能较低的ASD儿童,可以利用一个发展年龄更低的玩偶作为沟通伙伴,这个玩偶可能说话更慢、更简单且拥有更少的知识,以帮助ASD儿童找到与人交流的自信,引发更多的言语表达。此外,干预者可以引导ASD儿童先借由玩偶的言行与另一个玩偶进行社交沟通,使用玩偶和面对玩偶沟通都可以使ASD儿童感到放松和有安全感,这除了能够减轻儿童的社交焦虑、紧张外,还能提升他们的沟通兴趣、动机和对干预活动的注意力,可根据儿童具体情况加入“儿童-他人持玩偶”和“儿童持玩偶-他人”沟通方式,最终使儿童在没有玩偶参与时也可以更好地参与社交沟通。

5 LEGO治疗

LEGO治疗由LeGoff于2004年在美国提出。因其具有操作上的可重复性、互动模式的系统化和感知觉方面的吸引力,ASD患者在LEGO游戏活动中往往表现出较高的动机水平。LEGO治疗多应用于团体,其在不同环境中成功地促进了ASD儿童和青少年的社交沟通发展[30]。LEGO治疗中针对共同目标的分工协作可以让ASD儿童练习共同注意、轮流、分享、联合解决问题、发展友谊和其他社交沟通技能[31],治疗师则常以支持者的角色参与儿童间的沟通互动。该方法设制了特定的规则和角色,每个儿童轮流扮演不同的角色,如实施搭建的建造者、描述搭建方式的工程师、寻找合适积木的供货商,通过彼此倾听和言语交谈等方式合作搭建出LEGO模型。治疗师会为儿童选择合适的搭建物和指令组合,并为每一个搭建步骤拍照制作成搭建手册,以可预期的流程进行每次干预,提供结构、方向和组织,使那些会受益于结构化的ASD儿童更容易参与进来,也使得LEGO治疗可以由不同的组织者在各种环境中有效实施[32]。

LEGO治疗让参与者拥有一个共同目标,通过分配任务,以高度激励性方式促进了轮流;鼓励儿童通过呼叫搭档的名字来获得关注,并看向呼名者身上的一个让他们感到舒服的部位予以回应,如搭档的下巴、额头或是肩膀;在整个搭建活动里都需要共同注意的参与;在等待搭档做出反应时,注意和倾听技能得到了练习和巩固;视觉符号可以用来提示和巩固词汇、概念和社交行为的应用,帮助儿童独立地解决社交问题;为了和搭档进行有效沟通,儿童学习如何恰当地在社交情境中使用语言,练习各种语用功能:指导、提问、纠正、确认、请求、同意、拒绝、道歉、赞扬等;儿童学习如何有礼貌地开启、维持、终止沟通[33]。Levy等[30]对6例ASD儿童用LEGO治疗,结果显示这些儿童的社交互动次数、社交参与时长、发起社交的频率、回应他人的频率、积极社交反应的频率均获得提升。Hu等[34]研究中的3例ASD儿童在经过28～31次有典型发展同伴参与的LEGO治疗后,言语和非言语的社交发起(如对同伴说“我要一个黄色方块”或轻拍同伴手臂引起注意)次数和恰当的社交回应(回答同伴的问题或回应同伴的请求)次数均有所提升。

LEGO游戏治疗的实施应考虑到ASD儿童的发展年龄,当儿童的认知水平尚处于2岁前的感知运动阶段时,或儿童存在多动、严重的依恋问题时,需要先利用感官游戏或身体互动游戏来促进各种感官发展和关系的建立,这对他们逐渐理解周围的物理和社交世界并与之进行言语和非言语互动非常关键,也可推动其向下一个认知阶段发展。当ASD儿童进入到学龄期,同伴在儿童的学习和发展中发挥更加重要的作用时,一些合作式游戏干预模式,例如LEGO游戏治疗,提供了更好的学习环境[35]。

6 总结

①针对ASD儿童的社交沟通问题,需要更多地探索、研究、应用聚焦关系发展的、基于游戏的干预方式,以提升儿童在自然情境下与人互动的动机和社交沟通技能的习得效果。目前,我国对游戏式干预模式的科学、系统的培训十分缺乏,亟待加快推进相关干预模式的正规化推广和本土化创新,并针对我国ASD儿童进行大样本的效果验证。②在干预实践中,应考虑到不同的干预和发展阶段,把专业的初始和阶段性评估结果作为选用、调整、设计、组合各种干预模式的重要依据。③将游戏治疗和言语语言治疗相结合,形成了一种早期干预模式,可提升语言障碍儿童的沟通技能,在言语可懂度、发音数量、词汇量和句长等方面均有所改善[36]。④游戏式干预模式不仅要应用于学龄前这个黄金干预期的儿童群体,还应向一个全生命过程的支持体系发展,关注其终生教育。