陈喜，杨智帆，林桃舅，阮国竹，胡海岩

（1.海南医学院 临床技能实验教学中心，海南海口 571199；2.海南医学院 第一临床学院，海南海口 571199）

临床思维是指医生根据患者临床表现，进行科学、严谨的临床推理而制定临床决策的过程。正确的具有逻辑性、条理性的临床思维的建立，是医学生成功转变为临床医生的核心和关键，如何培训医学生的临床思维是当前医学教育的热点课题[1]。成果导向教育（Outcome Based Education，OBE），亦称能力导向教育、目标导向教育，自1982 年由SPADY 提出后，逐渐成为医学教育领域的主流理念，符合“卓越医生教育培养计划”和“卓越拔尖人才教育培养计划2.0”对培养卓越医学人才的要求[2-3]。DxR Clinician 软件是基于虚拟患者，将计算机多媒体技术与临床病例相结合，供学习者进行临床思维训练的软件，其可重复性好、训练成本低、标准统一[4]，我国仅有少数医学院使用该软件对医学生及住院医师进行临床思维训练及考核[5-7]。学生通过DxR 提供的虚拟医疗环境完成对患者的模拟诊治，计算机会根据设定对学生的临床思维过程进行自动反馈和评价，更全面系统地培养学生的临床思维能力[8]。海南医学院临床技能实验教学中心承担医学生早期临床思维课程，因学生人数较多，无法开展床旁教学，采用标准化病人供学生进行病史采集训练，存在费用高、学生练习少等问题，基于此，笔者尝试运用OBE 理念，将DxR 虚拟教学软件用于临床思维课程教学。

1 DxR在医学生临床思维训练中的优势

1.1 增加学生临床实践机会

目前，床旁教学、病例教学和课堂分享是医学生临床思维训练的主要方式，其中床旁教学是重要环节。然而床旁教学受到时间、场地、师资等的限制，此外，又因患者隐私及维权意识不断增强，提供医学生开展临床训练的机会较少[9]。DxR 临床思维训练系统，通过人机交互的虚拟医疗环境，让学生随时随地完成模拟诊疗。

1.2 促进学生临床思维训练的高效

首先，DxR 系统提供可重复、即时的反馈，让学生在不断的练习、总结、反馈中提升技能。其次，DxR 系统能为不同层次的学生设置不同的学习难度和临床场景，实现个性化培养的目的。再次，在教学方法方面，DxR 系统可通过电子技术、视听感官效果等吸引学生的注意力，使学生提高参与度[10]。最后，医学生在接触真实患者之前，通过DxR 系统可以进行虚拟的问诊、体格检查、诊断及治疗等方面的学习，为快速适应医患沟通做好准备。

2 基于OBE理念的DxR临床思维课程改革

2.1 以学习成果为导向，修订教学目标

2.1.1 知识目标

掌握问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史，熟悉婚姻史、月经史、生育史、家族史。

2.1.2 能力目标

逐步学会与患者接触和交流，掌握问诊的方法、内容和良好的问诊技巧，初步具备独立进行全面系统问诊的能力。

2.1.3 素质目标

培养学生在问诊过程中重视医疗伦理的意识，尊重患者的隐私和人格。培养学生具有与病人及其家属交流的意识，促进家属充分参与和配合。

2.2 以学习成果为导向，优化教学内容

首先，按照基于OBE 的DxR 临床思维课程学习目标，对标执业医师考试和分阶段技能考试大纲，将发热、心悸、腹痛、咳嗽、咳痰等常见症状作为重点学习内容，充分调研学生和教师的需求。组织集体备课等头脑风暴，组织教师编写DxR 临床思维教学案例并导入系统，同时进一步修订标准化病人教学病案摘要、剧本，设置临床场景，将传授知识、激发学生学习兴趣、培养学生临床思维等融入教学全过程。其次，注重课程思政，将医疗伦理问题、医患沟通正反面案例融入临床思维教学，培养学生良好的职业素养和人文关怀能力。

2.3 以学习成果为导向，改革教学方法

2.3.1 课前

组织学生进行DxR 软件操作培训，熟悉操作流程。学生在接触真实患者之前，通过与虚拟标准化病人的互动，完成对现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等的信息采集，熟悉问诊语言、问诊框架与逻辑。每次问诊结束，系统均会提供实时反馈，促进学生找出问题，不断提高问诊技巧。

2.3.2 课中

意象美术作品则不拘泥于客观物象的真实再现，美术家的主观认识和情感渗透所占的比重要多一些。中国画里的写意画以简练概括的笔墨表现物象的意态神韵与画家的个性情感，是典型的意象美术。

将临床情景教学法、标准化病人教学法等多种教学方法运用于教学活动中。学生每3 人一组，配备一位标准化病人，根据给定的“患者”基本情况，依次对标准化病人进行问诊，标准化病人对学生的问诊情况进行评分，教师巡回指导，问诊结束后，标准化病人从交流能力、人文素质方面就学生的问诊表现给予反馈。最后，教师就每组的表现进行总体评价，并从问诊方法和技巧等方面进行总结。

2.3.3 课后

学生可以按照自身学习需求，选择预约实验室或者使用手机App 进行自主练习，根据系统的学习记录不断强化技能。同时，利用在线教学平台推送的相关测试题进一步巩固理论知识。

2.4 以学习成果为导向，重构教学评价

2.4.1 见习考评

教师对学生出勤情况、课堂纪律、回答问题情况及见习表现给予打分，同时结合标准化病人的评价进行点评，占总成绩的20%。

2.4.2 临床思维能力测评

2.4.3 数字化题库

教师根据教学大纲，分析教学内容、教学重点与难点，构建合理、科学、实用的数字化题库。每章节结束后以作业的形式随机抽取10 道选择题进行测试，检验学习效果。课程结束后系统自动生成汇总成绩，占总成绩的15%。

2.4.4 终结性考评

多元化的过程性考核及终结性考核构成课程的总体考核。终结性考核及过程性考核各占总成绩的50%。终结性考核采用标准化病人，根据大纲的要求，采用合理的病例，要求学生根据给定题干在10 min 内完成相关病史的采集，教师根据评分标准进行评价。

2.5 课程效果

2.5.1 考试成绩

将见习考评、临床思维能力测评、数字化题库小测试等各项过程性考核成绩与终结性考核成绩综合换算，得出最终总评成绩，按优秀（≥90 分）、良好（80～＜90 分）、中等（70～＜80 分）、合格（60～＜70分）、不及格（小于60 分）进行区分，实验组学生人数为91 人，其中考核优秀为35 人，良好为40 人，中等为10 人，合格为5 人，不及格为0 人，平均成绩（83.58±7.34）分，优良率为82.4%。对照组学生人数为为89 人，其中考核优秀为28 人，良好为35 人，中等为17 人，合格为9 人，不及格为0 人，平均成绩为（79.83±8.43）分，优良率为70.8%，实验组平均成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5.2 学生满意度

课后采用问卷星匿名调查，了解学生对基于DxR 的临床思维课程的评价，包括该课程能否激发学习兴趣、提高自主学习能力、培养临床思维等条目。有97.3%的学生认为该课程很好地激发了学习兴趣，提高了学习积极性；有89.5%的学生认为基于DxR 的临床思维课程采用电子化病例素材，结合声像图片等载体，可随时利用碎片化时间开展学习，极大地提高了自主学习能力；有90.1%的学生认为该课程采用虚拟病人和标准化病人相结合的形式，通过病史采集、医患沟通，培养其初步的临床思维能力。

3 讨论

总结基于成果导向教育理念的DxR 临床思维训练课程改革效果，包括：（1）DxR 临床思维训练系统通过电子技术、视听感官效果等吸引学生的注意力，提高学生的参与度；（2）将基于计算机的DxR虚拟教学和标准化病人结合，以临床思维训练为抓手，以医患沟通、医学人文为主线，通过虚实结合的教学方式，提高了学生学习自主性，缩短了学生问诊从“陌生”到“熟悉”的过程；（3）通过满意度调查，有97.3%的学生认为该课程可很好地激发学习热情，有90.1%的学生认为可以实现对初级临床思维的培养，满意度高；（4）以学生未来职业发展需求为导向，注重理论学习向实践成果的转变，提升学生临床思维和临床综合能力[11]。

教育部印发的《教育信息化2.0 行动计划》提出加强职业院校、高等学校虚拟仿真实训教学环境建设，服务信息化教学需要[12]。基于OBE 理念的DxR 临床思维训练的改革，把预期成果作为教学内容、教学活动、考试与考核的出发点和参照点[13]，充分运用信息技术有效地实现素质教育的目标，这是一个减少资源消耗，提高学习成果的过程[14]，是互联网与医学教育融合的有益尝试，是虚拟教学与临床情景教学结合的有效探索，值得在以后的教学中进一步推广。