毕俊芳，张 华，申雪娜，胡秉贤，吴春燕，刘新艳

（河北省石家庄市中医院，河北石家庄 050051）

目前，临床针对中重度癌性疼痛（简称癌痛）多优先选用以盐酸羟考酮缓释片为代表的阿片类制剂，虽能有效镇痛，但会产生恶心、呕吐、便秘等药品不良反应，其中以便秘最常见。便秘不仅降低了患者的生活质量，同时也降低了治疗依从性，最终影响癌痛的有效控制。阿片类药物相关性便秘（OIC）与胃肠道动力不足及消化液分泌减少等因素相关［1］，发生率大于90%［2］。研究证实，大黄神阙穴贴敷治疗能有效预防OIC 的发生［3］，枳实消痞丸能调理胃肠道功能［4］。基于此，本研究中探讨了两者联用治疗OIC的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准［5］：1）便秘与初始应用阿片类制剂、改变剂型或增加剂量相关，且至少符合以下6 项中的2 项。①≥25%的时间排便费力；②自发性排便每周少于3 次；③≥25%的时间排出块状便或硬便；④≥25%的时间自觉肛门、直肠阻塞不畅；⑤≥25%的时间须借助人工方法（如用手指协助和或盆底支持）促进排便；⑥≥25%的时间自觉排便未尽。2）不用泻药很少出现稀便。

纳入标准：病理和（或）细胞学诊断明确的恶性肿瘤；正在应用阿片类制剂，符合OIC诊断标准；预计生存期＞3个月；年龄≥18 岁；卡氏体力状况量表（KPS）评分≥50分。本研究经医院医学伦理委员会批准（批件号20200824011），患者签署知情同意书。

排除标准：慢性便秘病史；近1 个月内接受过全身化学药物治疗或放射治疗；近6 周内曾行腹部手术；肠梗阻；心、肝、肾等重要脏器功能障碍；对本研究拟用药物过敏。

脱落/剔除标准：依从性差，未按方案要求进行治疗；发生不良事件或药物副作用，必须终止治疗；未完成研究，主动退出。

病例选择与分组：选取医院中西医结合科2021 年1 月至2022 年1 月收治的口服盐酸羟考酮缓释片治疗癌痛的OIC 患者70 例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各35 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=35）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n = 35）

1.2 方法

两组患者均在饮食中增加纤维素和水的含量，鼓励早晨或进食后2 h 内尝试排便，适当运动。对照组患者加服乳果糖口服溶液（Abbott Biologicas B. V.，国药准字HJ20171057，规格为每袋15 mL），每次30 mL，早餐时服用。观察组患者加用枳实消痞方联合大黄粉神阙穴贴敷。枳实消痞方组方：白术、麦芽各20 g，枳壳、党参、茯苓各15 g，神曲、半夏、厚朴、炙甘草各10 g，黄连、干姜各3 g。每日1 剂，取汁300 mL，分早晚2 次温服；生大黄10 g 研粉，用蜂蜜调成糊状，置医用脐贴贴敷于神阙穴，每次4～6 h，每日1次。两组疗程均为2周。治疗期间出现水样便时停药，超过3 d 无大便则予肥皂水灌肠。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察指标：1）便秘情况，参考慢性便秘严重程度评分量表（CSS）［6］评价，该量表包括排便频率、排便困难程度、不完全排空感、腹痛、排便时间、每天排便不成功次数、协助排便7 个项目，每个项目分为5 个等级，采用5分法（0～4分），分值越高表明患者便秘症状越重。2）生活质量，参考便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）［7］评价，该量表反映过去2 周内便秘对患者日常生活的影响，包括生理、社会心理、担忧焦虑和满意度4 个项目，分为28 个子条目，每个子条目按对应状况的严重程度分为5 级，均采用5 分法（0～4 分），分值越高表明患者生活质量越差。3）体力状况，参考KPS评分标准［8］评价，计0～100分，分值越高表明体力越好。治疗后的KPS 评分增加≥10分为改善，减少≥10分为无效，评分改变不足10分为稳定。总有效=改善+稳定。

疗效判定［6］：治疗前后CSS总积分改善率＞90%为痊愈，＞70%～90%为显效，＞30%～70%为有效，≤30%为无效。总有效=痊愈+显效+有效。

安全性：观察两组患者腹泻等不良反应及神阙穴皮肤不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验或Fisher 确切概率法检验。计量资料符合正态分布时以X±s表示，组内比较行配对样本t检验，组间比较方差齐时采用独立样本t检验，方差不齐则行秩和检验；偏分布时以M（P25，P75）表示。等级资料比较予秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗期间均未出现腹泻，神阙穴局部无明显皮肤不良反应。结果见表2至表5。

表2 两组患者PAC-QOL评分比较（±s，分，n=35）Tab.2 Comparison of PAC - QOL score between the two groups（X ± s，point，n = 35）

表2 两组患者PAC-QOL评分比较（±s，分，n=35）Tab.2 Comparison of PAC - QOL score between the two groups（X ± s，point，n = 35）

注：与对照组比较，#P ＜0.05。表4同。Note：Compared with those in the control group，*P ＜ 0.05 （for Tab.2 and Tab.4）.

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表3 两组患者KPS评分疗效比较［例（%），n=35］Tab.3 Comparison of KPS score efficacy between the two groups［case（%），n = 35］

表4 两组患者CSS评分比较［M（P25，P75）/（±s），分，n=35］Tab.4 Comparison of CSS score between the two groups［M（P25，P75）/（X ± s），point，n = 35］

表4 两组患者CSS评分比较［M（P25，P75）/（±s），分，n=35］Tab.4 Comparison of CSS score between the two groups［M（P25，P75）/（X ± s），point，n = 35］

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表5 两组患者临床疗效比较［例（%），n=35］Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n = 35］

3 讨论

阿片类药物可有效控制大部分癌痛，但会出现诸多药品不良反应，其中以OIC 多见。阿片类药物与中枢及胃肠道的阿片受体结合，导致排便反射减退，胃肠道节律性运动遭到破坏，消化液分泌不足，水分吸收增多，最终导致便秘［1］。便秘降低了患者的生活质量，影响了镇痛效果，若不积极干预，可能导致麻痹性肠梗阻，甚至死亡。目前，西医治疗OIC常采用促胃肠动力药、泻药等，这些药物在解决便秘时，会继发新的药品不良反应，制约了其临床应用。

《活法机要》记载：“壮人无积，虚则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”认为积之成，脾胃虚弱乃是其关键。阿片类药物味辛、苦、涩，具有温燥之性，通行十二经，易耗气伤阴。当性猛之阿片加诸于脾胃怯弱之机体，会导致机体气血津亏日益加重，气虚大肠推动无力，津亏肠道失于濡润，日久继发气滞腑气不通，便秘由生。此类便秘乃属虚实夹杂之证，治疗当以健脾益气养阴以治本，行气通腑泄热以治标。枳实消痞方具有行气消痞、健脾和胃之功能，方中党参健脾运、滋胃阴，白术益气助运，茯苓健脾渗湿，炙甘草和中益土。上述四药组成四君子汤，令“气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣”。枳实与厚朴增强行气消痞之力；半夏、干姜辛开散寒结，黄连苦寒泄热结；如此寒热分解，脾胃升降复常；麦芽主运化养五脏，调中焦运四旁［9］。枳实消痞方本身无直接通腑泄热之力，大黄是泄热通便、荡涤肠胃之佳品，但药性峻烈伤正气；神阙穴位于中下焦之间，能调节肠胃，扶助正气；将大黄研粉外敷于该穴，既可避免大黄口服苦寒败胃，又可发挥药物与穴位的双重作用，增强泄热通便之功效。对于OIC，枳实消痞方针对便秘之本，大黄外敷针对便秘之标，如此可标本兼治。

现代药理学研究证实，枳实消痞丸的拆方四君子汤能促进胃肠激素分泌［10］，与厚朴、枳壳、麦芽联用可增强胃肠蠕动［9，11-12］。大黄所含蒽醌类及其衍生物能促进结肠蠕动及肠液分泌，减少水分吸收，从而产生刺激性致泻与容积性致泻双重效应［13］；但该药口服会强烈刺激胃肠黏膜，甚则引起剧烈腹泻，损伤肠道屏障，穴位贴敷可趋利避害。神阙穴局部皮肤薄，与腹膜相连，血管丰富，渗透性较强，大黄粉神阙穴贴敷有利于药物的吸收。本研究结果显示，中医结合疗法可减轻OIC 的程度，提高便秘治疗有效率。四君子汤［10］同时也有助于营养成分的吸收，提高机体免疫力；半夏、党参、茯苓、厚朴、枳壳、黄连均具有抗肿瘤效应［11-12，14-17］；半夏降逆止呕，干姜醇提取物能促进胃排空［18］，二者联用有助于防治阿片类药物相关性恶心呕吐；枳壳、厚朴及麦芽均能调畅情志、抗抑郁［9，11-12］，有助于调整癌痛患者的不良情绪。故认为枳实消痞方可通过多途径多靶点发挥多重积极效应。本研究中，中医综合疗法对患者PAC-QOL 量表中的生理、社会心理、担忧焦虑及满意度的评分均有改善，并可增强体力，疗效显著优于单用乳果糖。

综上所述，枳实消痞方联合大黄粉神阙穴贴敷能缓解OIC症状，改善患者的生活质量，增强其体力。