林奕伦 张灿洪 杨小明 施建辉 闻博

摘 要 目的：通过膝关节前交叉韧带（ACL）损伤后保守治疗及手术治疗的对比，探讨膝关节ACL损伤的不同治疗方案，为临床治疗方式的选择提供参考。方法：回顾分析Ⅲ级膝关节ACL损伤患者资料40例，根据治疗方法分为保守治疗组及手术治疗组，各20例。比较治疗前、治疗后2年两组视觉模拟量表（VAS）评分、Lysholm膝关节功能评分及膝关节屈伸活动度。结果：治疗后2年，两组VAS、Lysholm膝关节功能评分及膝关节活动度均有改善（P<0.05）；两组VAS、Lysholm膝关节功能评分及膝关节活动度组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。此外，治疗后2年，手术治疗组年龄<14岁的患者Lysholm膝關节功能评分低于年龄≥14岁的患者（P<0.05）。结论：Ⅲ级ACL损伤患者采用手术治疗和保守治疗的综合结果差异不大，但是保守治疗患者不用承受手术伤痛与可能带来的术后并发症，因此建议Ⅲ级ACL损伤患者应优先考虑保守治疗，尤其是对青少年而言，使用保守治疗的效果会更优。

关键词 前交叉韧带损伤 手术治疗 保守治疗 膝关节功能

中图分类号：R686.5 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2024）03-0043-04

引用本文 林奕伦， 张灿洪， 杨小明， 等. 膝关节前交叉韧带Ⅲ级损伤保守治疗与手术治疗的比较研究[J]. 上海医药， 2024， 45（3）： 43-46.

A comparative study of conservative treatment versus surgical treatment on grade Ⅲ knee anterior cruciate ligament injuries

LIN Yilun， ZHANG Canhong， YANG Xiaoming， SHI Jianhui， WEN Bo

（Department of Orthopedics， the First Hospital of Quanzhou， Quanzhou 361001， China）

ABSTRACT Objective： By comparing conservative and surgical treatments after anterior cruciate ligament （ACL） injury of the knee， different treatment options for ACL injury of the knee are explored to provide reference for the choice of clinical treatment. Methods： The data from forty patients with grade Ⅲ knee ACL injury were retrospectively analyzed and they were divided into a conservative treatment group and a surgical treatment group with 20 cases each according to the treatment method. The visual analogue scale （VAS） scores， Lysholm knee function scores and range of motion of knee before treatment and 2 years after treatment were compared between two groups. Results： At 2 years after treatment， VAS and Lysholm knee function scores and knee mobility were improved in both groups （P<0.05）； the differences between two groups in VAS and Lysholm knee function scores and knee mobility were not statistically significant （P>0.05）. In addition， 2 years after treatment， the Lysholm knee function score in patients aged <14 years in the surgical treatment group was lower than that of patients aged ≥14 years（P<0.05）. Conclusion： There is little difference in the overall outcome between patients with grade Ⅲ ACL injuries treated with surgery and conservative treatment， but patients treated conservatively do not have to suffer from surgical injuries and possible postoperative complications； therefore， it is recommended that patients with grade Ⅲ ACL injuries should be prioritized for conservative treatment， and especially for adolescents， the use of conservative treatment will have a superior outcome.

KEY WORDS anterior cruciate ligament injury； surgical treatment； conservative treatment； knee function

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament. ACL）损伤或断裂是膝关节最常见的运动损伤之一，好发于年轻、运动活跃的人。严重ACL损伤可能导致膝关节慢性不稳定[1]，影响膝关节功能和人体运动能力，使患者生活质量明显降低。目前在临床上，ACL损伤根据磁共振成像术（magnetic resonance imaging， MRI）影像表现可分为Ⅰ至Ⅳ级[2]，治疗方式常見的有保守治疗及手术治疗2种。对于Ⅰ、Ⅱ级的ACL损伤患者，保守治疗往往可达到临床预期效果。但对于Ⅲ级损伤的患者，其治疗方式尚存在一定的争议。Ⅲ级ACL损伤是ACL发生大部分撕裂，韧带连续性并不十分清晰或者患者步态异常，MRI图像多呈现ACL结构增粗并伴有弥漫性高信号，其主体尚可分辨，但局部区域或止点处结构模糊，有大部分韧带撕裂[3]。保守治疗主要以运动康复疗法结合药物治疗为主，让部分损伤的韧带疤痕愈合，但周期较长。有临床医生认为，手术治疗可早期重建前交叉韧带，预防继发性半月板损伤和膝关节软骨损伤[4]，同时术后可进行早期功能锻炼，从而尽早恢复患者既往活动能力[5]。然而，也有学者发现手术治疗后，患者仍然会出现韧带再断裂、膝关节不稳定及远期膝关节骨性关节炎[6]。

Ⅲ级ACL损伤后，无论是进行手术治疗还是保守治疗，其远期疗效如何，目前缺乏较为系统全面的评估。因此，本研究通过评估Ⅲ级ACL损伤患者治疗前及治疗后2年（远期）视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）评分、Lysholm膝关节评分及膝关节屈伸活动度（range of motion， ROM），以此探究保守治疗及手术治疗这2种方式对Ⅲ级ACL损伤远期疗效的差异，为临床寻找更合适的治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2018年1月—2019年1月于泉州市第一医院骨科收治的诊断为ACL损伤Ⅲ级的患者病历资料，共计82例。根据入组标准严格筛选，同时以电话回访的方式邀请患者回门诊复诊。最终纳入40例Ⅲ级ACL损伤患者，年龄24～40岁，平均年龄（28.76±3.48）岁。其中，左膝关节ACL损伤16例，右膝关节ACL损伤24例；男性21例，女性19例。根据病历资料所记录的治疗方案，分为手术治疗组20例，保守治疗组20例。本研究经福建医科大学附属泉州市第一医院机构评审委员会批准进行，符合生物医学研究中人类受试者临床研究的制度规则。

手术治疗组中，男性11例，女性9例；年龄<14岁有5例，≥14岁有15例，平均（28.60±4.39）岁；保守治疗组中，男性10例，女性10例；年龄<14岁有6例，≥14岁有14例，平均（28.85±4.63）岁。两组患者在年龄、性别构成比的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①外伤所致膝关节ACL损伤；②治疗前均进行了膝关节X线片及MRI检查，且MRI检查分级为Ⅲ级；③年龄12～60岁；④无其他影响膝关节运动的疾病；⑤自愿配合门诊回访工作。

排除标准：①存在其他外伤或神经、肌肉骨骼疾病导致肢体运动功能障碍者；②存在痛风、结核性关节炎等其他关节疾病者；③病历资料中存在本研究所需数据不全者。

1.3 方法

1.3.1 手术治疗组

行膝关节镜下前交叉韧带重建术：于股薄肌和半腱肌的止点处采用取腱器切取自体肌腱。从膝关节前外侧入路切开皮肤，放入膝关节镜，首先探查关节并检查韧带状态，然后进行关节镜下清洗。接着确定股骨隧道位置，定位髁间隆突，仔细检查膝关节状况，去除ACL残端，扩大髁间外壁，使髁间窝穹隆顶骨质暴露；确定胫骨隧道角度，牵引股薄肌及半腱肌肌腱，利用克氏针钻入隧道，插入股骨端导向器，将移植物引入并固定。最后检查并确定ACL的稳定性。术后予膝关节铰链支具外固定，循序渐进康复锻炼。康复锻炼方案包括：股四头肌等长收缩训练、踝泵功能训练，根据患者自身耐受程度，术后2～3个月内可逐步由患肢部分负重过渡至完全负重行走。

1.3.2 保守治疗组

仅予行膝关节铰链支具外固定3周，循序渐进康复锻炼。康复训练内容同手术治疗组。

1.4 观察指标

于治疗前、治疗后2年门诊复查进行观察指标评估。观察指标包括疼痛、膝关节活动功能及关节活动度。采用VAS评估患者膝关节疼痛程度，采用Lysholm膝关节功能评分量表评价患者膝关节活动功能，同时采用量角器进行膝关节屈伸活动度的测量。

VAS评估时，采用一条长10 cm的游动标尺，标尺的一面标有10个刻度，两端分别为“0”分和“10”分。0分表示无痛，10分为最难以忍受的疼痛，患者根据自己疼痛情况指示出疼痛分值。Lysholm膝关节功能评分量表是由学者Lysholm和Gillqui在1982年提出[7]，评分主要根据肿胀、交锁、不稳定、疼痛、跛行、支持、上楼困难、下蹲受限等膝关节半月板以及韧带等结构损伤和膝关节软骨的病变存在的症状。分值为0～100分，得分越高，说明功能状态越好。对比两组患者干预前后膝关节屈伸活动度，屈伸活动度越大，表明患者的膝关节恢复程度越好。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 VAS评分

治疗前，手术治疗组和保守治疗组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2年，手术治疗组VAS评分低于治疗前（P<0.05）；保守治疗组VAS评分低于治疗前（P<0.05）；两组VAS评分比较，差异无统计学意义（表1，P>0.05）。

2.2 Lysholm膝关节功能评分

治疗前，手术治疗组和保守治疗组Lysholm膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2年，手术治疗组Lysholm膝关节功能评分高于治疗前（P<0.05）；保守治疗组Lysholm膝关节功能评分高于治疗前（P<0.05）；两组Lysholm膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（表2，P>0.05）。

2.3 不同年龄段Lysholm膝关节功能评分

治疗前，手术治疗组和保守治疗组不同年龄阶段（<14岁和≥14岁）的Lysholm膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2年，手术治疗组≥14岁患者的Lysholm膝关节功能评分高于<14岁者；保守治疗组≥14岁患者的Lysholm膝关节功能评分高于<14岁者（P<0.05）。此外，治疗后2年，手术治疗组<14岁患者的Lysholm膝关节功能评分低于保守治疗组<14岁患者评分（表3，P<0.05）。

2.4 治疗前后膝关节活动度

治疗前，手术治疗组和保守治疗组膝关节屈伸活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2年，手术治疗组膝关节屈伸活动度大于治疗前（P<0.05）；保守治疗组膝关节屈伸活动度大于治疗前（P<0.05）；两组膝关节屈伸活动度比较，差异无统计学意义（表4，P>0.05）。

3 讨论

Ⅲ级ACL损伤患者在选择手术治疗及保守治疗方案方面存在一定争议[8]。本研究结果表明，保守治疗及手术治疗均可以改善患者远期的疼痛及膝关节功能，提高膝关节活动度，且两组组间比较，差异无统计学意义。

那么，对于Ⅲ级ACL损伤患者具体选择怎样的治疗方案？实际上并非所有前交叉韧带损伤患者都须行手术治疗，手术治疗或许可在一定程度上重建膝关节稳定性。但有研究表示，在远期随访中，患者仍会出现膝关节不稳定、移植物再断裂、膝关节骨性关节炎等[9]。此外，手术治疗给患者家庭经济造成一定负担。本研究结果表明，保守治疗与手术治疗的整体治疗效果相差不大，保守治疗法同样可改善患者远期疼痛、功能活动及膝关节活动度，这可减少一定的医疗成本。也有研究发现，青少年膝关节由于骺板未愈合，导致膝关节前交叉韧带损伤有特殊性，手术中如受到粗暴干扰，可能会导致肢体畸形，甚至停止生长，带来终身残疾，患者年龄越大，手术越安全；年龄越小，越容易在手术治疗中出现骨桥[10]。为了验证年龄对治疗效果的影响，本研究将两组患者的年龄分别划分成<14岁和≥14岁，结果显示，治疗后2年，两组不同年龄段患者的膝关节功能状态均得到了改善，但年龄<14岁保守治疗组患者膝关节功能状态优于年龄<14岁的手术治疗组患者。因此，对于青少年而言，建议采取保守治疗。

本研究属于回顾性病例对照研究，有一定的局限性，如纳入研究患者病例量偏少，纳入年龄范围较大，影响结果因素多，尚不能根据年龄、运动需求等不同进行有针对性的治疗方案建议。今后可进一步开展高质量、大样本量的对照研究来对比两者的疗效及安全性。尽管本研究有一定不足之处，但因为研究中具体分析了膝关节前交叉韧带Ⅲ级损伤患者的治疗方案效果对比，而国内现有研究中细化到不同分级ACL患者治疗方案的研究和报道都很少见，所以本研究可为后续研究及临床应用提供一定参考。

参考文献

[1] Krause M， Freudenthaler F， Frosch KH， et al. Operative versus conservative treatment of anterior cruciate ligament rupture[J]. Dtsch Arztebl Int， 2018， 115（51/52）： 855-862.

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[4] 侯永新， 李斌. 关节镜下治疗前交叉韧带合并半月板损伤的疗效分析[J]. 实用骨科杂志， 2019， 25（9）： 858-859； 864.

[5] 王怀东， 张富军， 裴海波， 等. 关节镜下单束和双束重建前交叉韧带对膝关节退变及膝关节稳定性的影响研究[J].陕西医学杂志， 2019， 48（5）： 650-653.

[6] Monk AP， Davies LJ， Hopewell S， et al. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2016， 4（4）： CD011166.

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[9] van Yperen DT， Reijman M， van Es EM， et al. Twenty-year follow-up study comparing operative versus nonoperative treatment of anterior cruciate ligament ruptures in high-level athletes[J]. Am J Sports Med， 2018， 46（5）： 1129-1136.

[10] 俸志斌， 米琨， 劉鹏飞， 等. 青少年膝关节前交叉韧带损伤的手术治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2012， 27（6）： 541-542.