静脉用质子泵抑制剂使用合理性分析及院内管控

2024-03-20庞立峰华素

上海医药 2024年3期

庞立峰华素

摘要目的：探讨我院静脉用质子泵抑制剂（PPIs）使用的合理性。方法：收集2022年度我院使用PPI的病例，共226份病历资料符合要求。结果：进入季度使用金额排名前五名次数最多的PPIs依次是注射用艾司奥美拉唑、注射用艾普拉唑、注射用雷贝拉唑、注射用奥美拉唑；病历不合理率为64.16%，无适应证用药53例（36.55%），用法用量不适宜46例（31.72%），疗程不适宜21例（14.48%），遴选药品不适宜17例（11.72%），联合用药不适宜5例（3.45%），溶媒不适宜3例（2.07%）。结论：对PPI使用不合理的现象需要加强重点品种管控，提升医师的合理用药水平，促进合理用药。

关键词质子泵抑制剂合理用药管控

中图分类号：R975.2； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2024）03-0025-03

引用本文庞立峰，华素. 静脉用质子泵抑制剂使用合理性分析及院内管控[J]. 上海医药， 2024， 45（3）： 25-27； 54.

基金项目：南阳市科技攻关计划项目（KJGG007）

Analysis of the reasonability of the use of intravenous proton pump inhibitors and its in-hospital control

PANG Lifeng， HUA Su

（Department of Pharmacy， Nanyang First Peoples Hospital， Nanyang 473010， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the reasonability of the use of intravenous proton pump inhibitors （PPIs）in our hospital. Methods： The cases using PPIs in our hospital in 2022 were collected， and a total of 226 medical records met the requirements. Results： The PPI injection s with the highest number of times listed in the top five quarterly amounts were in order esomeprazole， eprazole， rabeprazole and omeprazole. The unreasonable rate in the 226 medical records accounted for 64.16%， of which 53 cases （36.55%） were used without indications， 46 cases （31.72%） were not suitable for dose， 21 cases （14.48%） were not suitable for the course of treatment， and 17 cases were not suitable for drug selection （11.72%）， 5 cases （3.45%） were not suitable for combination， 3 cases （2.07%） were not suitable for solvent. Conclusion： The phenomenon of unreasonable use of PPIs requires strengthening the control of key varieties and improving the level of rational medication among physicians so as to promote rational medication.

KEY WORDS proton pump inhibitors； rational drug use； management and control

質子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）可通过抑制机体内的 H+/K+-ATP酶活性，进而抑制胃酸分泌，在急性和慢性消化道相关疾病的抑酸治疗中应用广泛，如胃食管反流病、消化道溃疡和出血、非甾体类抗炎药引发的溃疡、卓艾综合征，以及预防和治疗应激性黏膜病变（stress related mucosal disease，SRMD）[1]。近年来随着该药物在临床的广泛应用，不合理和滥用现象日益突出，多个省市已把PPIs纳入重点管控药品目录[2]。本研究通过分析我院2022年PPIs的使用情况，旨在及时发现不合理用药情况，加强重点品种管控，提高我院PPIs的合理用药水平，减少过度治疗，节约医疗资源。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2022年度我院使用PPIs的患者，每季度通过医院信息管理系统（HIS）统计进入PPIs金额前五的静脉用药品种以及每种品种使用量前五的医师，通过合理用药系统（PASS）随机抽取进入使用量前五的医师各3份病历及处方进行用药合理性评价（不足3份的，以实际抽取数量计），共计226份PPIs病历进行用药合理性点评。

1.2 方法

收集226份患者的病历资料，从用药适应证、药物用法、药物用量、用药疗程、药品选择、联合用药、溶媒适宜性等方面对PPIs使用的合理性进行统计分析。

1.3 评价标准

PPIs使用的合理性评价参照相应PPI的药品说明书、《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范》（试行）、《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》《应激性溃疡防治专家建议》《中国急性胃黏膜病变急诊专家共识》《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》《2021版医保目录》以及相关疾病诊疗指南等[3-5]。

1.4 统计学方法

利用Excel 2010对所有数据进行统计分析，计数资料以[例（%）]表示。

2 结果

2.1 进入季度金额前五的PPIs次数

226份PPIs病历进入季度使用金额前五次数最多的是注射用艾司奥美拉唑，其次是注射用艾普拉唑和注射用雷贝拉唑，注射用奥美拉唑排名第四位。

2.2 PPIs不合理使用情况

226份PPIs病历的不合理例数共145例，不合理率为64.16%，其中无适应证用药53例（36.55%），用法用量不适宜46例（31.72%），疗程不适宜21例（14.48%），遴选药品不适宜17例（11.72%），联合用药不适宜5例（3.45%），溶媒不适宜3例（2.07%）。不同PPIs不合理问题类型见表1。

2.3 PPIs不合理使用科室分布情况

145例不合理使用PPIs患者中，急诊科45例（31.03%）、普外科18例（12.41%）、肝胆诊疗中心外科 15例（10.34%）、消化科11例（7.59%）、肝胆诊疗中心内科9例（6.21%）、呼吸科8例（5.52%）、心内科8例（5.52%）、神经内科7例（4.83%）、EICU 6例（4.14%）、放射肿瘤科5例（3.45%）、神经外科4例（2.76%）、肿瘤内科4例（2.76%）、肝胆胰脾外科3例（2.07%）、血液内科2例（1.38%）。

3 讨论

目前。临床治疗中PPIs的使用非常广泛，其使用量大幅增加的重要原因之一是不合理使用[6]。有研究证实，全球范围内，每年因PPIs的使用耗费70亿英镑左右的医疗费用，但70% PPIs使用不符合其使用指征[7]。PPIs的不合理用药增多，导致患者发生较多消化道相关不良反应，如呕吐、恶心、腹泻等，个别可引起肝胆损伤和罕见的血液系统损害，还会引起不必要的医疗纠纷[8-9]。因此，PPIs使用是否合理、规范需引起更多的关注。

相比较奥美拉唑，艾司奥美拉唑更具优势，如起效较快、临床抑酸效果更好、昼夜均可维持较高的抑酸水平、疗效更稳定等。而奥美拉唑的临床疗效受CYP2C19基因型的影响较大，在药效学和药代动力学上存在显著的个体差异，且药物的相互作用更为复杂[10]。另外，艾司奥美拉唑相比较其他PPIs还具有预防应激性黏膜损伤的用药适应证，临床应用艾司奥美拉唑的倾向更高。雷贝拉唑和艾普拉唑均为新一代的PPIs，由于对酸相关疾病的疗效好、与其他药物的相互作用少、不良反應少，因此临床应用也较为广泛。目前，仅奥美拉唑纳入了国家基本药物医疗报销范围，报销的比例显著高于其他非基本药物，因此，在我院PPIs选择中其排名相对靠前。

无用药适应证而使用PPIs为不合理用药之首，PPIs主要用于在急性和慢性消化道相关疾病的抑酸治疗中，在患者具有高危因素时才适用。一些常规的肝病、胃肠感染相关疾病不适宜使用PPIs。本研究发现，胆囊结石、胆囊炎、肠梗阻、结直肠癌等存在PPIs使用不合理现象。PPIs预防性应用主要是预防SRMD。SRMD是指机体遭受重大创伤、病情危重或心理创伤较重等强烈应激反应下，导致胃肠道黏膜发生糜烂、溃疡等，更严重者甚至可发生消化道的出血、穿孔，使原发疾病进一步恶化，病死率大幅增加。专家建议，预防性PPIs可用于应激性溃疡、出血的危重症患者[1，11]。PPIs临床应用指导原列举了预防SRMD的严重危险因素和潜在危险因素，符合一项严重危险因素或两项潜在危险因素者方可预防用药。我院部分轻微急诊创伤患者使用PPIs不符合预防用药指征，建议根据风险等级选用相应的药物。而预防SRMD患者不适合选用兰索拉唑，且预防用药疗程不易过长。用法用量不适宜主要集中在注射用艾司奥美拉唑、泮托拉唑和奥美拉唑，主要表现为使用PPIs的用药剂量偏大，超过说明书常规推荐剂量。疗程不适宜主要表现为用药疗程偏长，部分能经口进食或病情缓解可以口服序贯治疗的患者仍使用静脉用PPIs，静脉用PPIs相比口服制剂价格高、使用安全系数低，长期过量使用PPIs会增加发生骨质疏松和感染的风险，还会增加医院的静脉输液率。遴选药品不适宜主要集中在注射用艾普拉唑、注射用雷贝拉唑和注射用兰索拉唑。按照用药适应证，这三种药物主要用于消化道溃疡或出血性疾病，对于一般的胃食管返流、轻微的反酸等不建议使用，我院部分病历存在选药级别偏高的现象。其他用药不适宜现象主要体现在PPIs与其他抑酸剂联用等。PPIs指导原则明确指出PPIs不应与其他抑酸剂联合使用，若存在夜间酸突破症状，可在睡前或夜间加用H2受体拮抗剂。另外有共识指出，不推荐PPIs与单纯的仅能中和胃酸的抗酸药物联合使用，推荐与具有保护胃黏膜、控制胆汁反流等作用的抑酸药物联合使用[12]。另外，部分医师为了提高疗效，会采用多种PPIs联合用药，不仅会出现PPIs用药剂量偏大，种类偏多，还可能导致不良反应增多的风险，如部分老年患者存在多种基础疾病，同时服用多种药物，需要警惕PPIs与其他药物联用引发不良反应。PPIs经过CYP2C19和CYP3A4代谢，与相同代谢途径的药物、酶抑制剂等合用时会发生相互作用，如老年常用药物地高辛、茶碱、华法林、硝苯地平、卡马西平等，须注意不同药物之间的相关作用。溶媒不适宜的原因为PPIs为弱碱性的亚砜类活性物质，水溶液不稳定，受不同pH影响，在酸性溶液中可快速分解而出现聚合、变色，故要避免与酸性药物同用。0.9%氯化钠溶液pH为5.5～6.5，5%葡萄糖pH为3.2～6.5。因此，除了注射用奥美拉唑溶媒可选用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖外，其他品种的PPIs溶媒都应选用0.9%氯化钠溶液，避免使用5%葡萄糖等偏酸性溶液。对于有溶媒配伍要求的药品，建议从HIS给予医生提示，避免因选错溶媒导致药物不良事件的发生。

我院PPIs不合理使用位列前三的科室是急诊科、普外科、肝胆诊疗中心外科，不同科室之间PPIs使用不合理的现象有一定的差异性。医院应针对不同科室使用PPIs不合理现象进行合理管控。药学部对PPIs使用不合理科室采取一系列的整改措施。首先药学部对有关质子泵抑制剂临床应用指导原则、临床诊疗指南等相关信息及时发布在院内网站并定期进行更新，对医务人员提供实时更新的循证医学信息。其次制定了每月一次的培训学习计划，邀请省内外专家或线上学习加强相关医务人员对PPIs专业理论基础的学习，扎实基本功。另外针对培训内容对医务人员进行考试，并将成绩计入科室绩效考评。同时药学部联合医务科、各临床科室，组成PPIs专项点评小组，每月对质子泵抑制剂的使用合理性进行点评、分析，并将点评结果予以公示。对于连续使用金额排名靠前的药品加强重点监控，针对点评出来的不合理病例，由临床药师深入临床进行一对一的沟通，及时反馈并提出整改建议。同时临床药师应及时收集PPIs 使用过程中发生的药品不良反应或药害事件，及时对临床进行预警，加强医务人员的用药安全意识[13-14]。

综上所述，我院PPIs的不合理使用率偏高，不仅仅增加了医疗的成本，使患者的经济负担加重，PPIs相关不良反应发生的风险也显著增加。医院需要加强院内各部门联动，同时进行重点品种管控，临床药师深入临床，加强沟通才能改善我院PPIs不合理使用的现状，节省医疗费用，减轻患者负担。

参考文献

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