张钰琳，朱向伟，洪慧芳，卢根娣

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

重大传染病突发事件 （major infectious disease,MID）是指在短时间内发生、波及范围广泛，群体性原因不明或原因虽然清楚出现大量病人或死亡病例，严重影响公众健康的重大公共卫生突发事件[1]。研究显示，面对重大传染病大范围的爆发，护士“零距离”接触患者，在工作环境、感染风险、治疗决策、个体心理韧性等影响下， 承受着巨大的生理及心理压力，此时伦理冲突事件频发，有些护士能做出正确的判断并妥善解决， 有些则陷入伦理困境（ethical dilemma）[2]。 其不仅威胁护士的身心健康，工作满意度下降，且会增加护士的离职意愿。目前世界范围内尚无针对重大传染病突发事件护士伦理困境的评估工具，研究者多直接采用普适性量表或问卷，仅涉及护士个人道德价值观的相关情境[3]，缺乏特异性。 鉴此，本研究基于护理伦理原则并结合临床实践，编制重大传染病突发事件一线护士伦理困境量表， 并检验其信度效度， 旨在为卫生管理机构制定具有针对性的干预措施提供依据。

1 研究方法

1.1 量表条目池的形成 通过计算机检索英文数据库PubMed、Web of Science 及中文数据库中国知网、万方数据库和维普数据库等，采用主题词和自由词相结合的方式， 检索词包括“伦理困境”“道德困境”“伦理冲突”“道德冲突”“重大传染病”“ethical dilemma”“ethical distress”“major infectious disease”，检索时间从2019 年12 月1 日—2022 年5 月30日。共检索外文文献377 篇、中文文献2篇，去除重复文献94篇，去除研究主题不符、不能获得全文、研究对象不符的文献244 篇，最后共纳入文献41 篇，均为外文文献。 其中包括医护人员道德困扰量表[4]（The Measure of Moral Distress for Health Care Professionals ,MMD-HP）、COVID-19 道德困扰量表（COVID-19 Moral Distress Scale , COVID-MDS）[5]、伦理冲突量表COVID-19 （Ethical conflict Scale-COVID-19, ECS-Co19）[6]，Smallwood 等[7]和Sperling等[8]研究的2 个自制调查问卷。 从以上3 个现有量表和2 个问卷中，共提取78 个条目，研究小组对条目进行整理删选， 剔除无关及类似条目后剩余17个条目，构建了初始量表条目池。 其次，参照护理伦理核心要素， 经课题组讨论后设计重大传染病突发事件护士伦理困境访谈提纲。 采用目的抽样法，对41 名曾参与重大传染病突发事件的护士进行半结构式访谈，访谈提纲包括：（1）请您先简单描述一下您护理重大传染病患者的经历和感受？（2）请问您在护理过程中对护理伦理中维护患者自主权利（如知情同意权、自主选择权、隐私权等）的执行情况如何看待？（3）请问您在重大传染病患者护理期间对护理伦理中患者利益至上、 避免为患者带来伤害的执行情况如何看待？（4）请问您对重大传染病患者家属沟通交流、注意病人的心理需求、避免心理伤害、临终关怀等的执行情况如何看待？（5）请问您对重大传染病患者护理过程中资源公正分配的执行情况如何看待？（6）请问您在重大传染病患者护理过程中对于护士个人权利和义务的平衡如何看待？访谈结束后，研究者运用Colaizzi 现象学分析法对访谈材料进行分析，并对量表条目进行整理、归纳、分析、补充和修订，最终初步形成包含35 个条目的初版量表，并初步确定四个维度，分别为“维护患者权利” 、“维护患者生命健康”、“给予患者人文关怀”、“维护护士权利”。

1.2 初始评价量表的形成

1.2.1 设计专家函询表 采用文献回顾、 半结构访谈，并借鉴国内外重大传染病突发事件中一线护士伦理困境的相关内容作为条目基础[9-12]，经研究小组讨论，形成条目池。编制第1 轮专家咨询问卷。主要包括3 部分内容。 （1）致专家信：研究背景，目的和填写要求等；（2）正文内容：主要从条目的重要性和条目与预设维度的关联性进行咨询，由专家对条目重要性进行评价。 并设有修改意见栏，专家可增删条目和说明理由。 （3）专家基本信息：专家对函询内容的熟悉程度、判断依据和影响程度。根据第1 轮咨询中专家的反馈意见，对量表条目进行修改，形成第2 轮咨询问卷。

1.2.2 函询专家遴选 遴选标准：（1） 工作年限：10年及以上；（2）学历：本科及以上；（3）职称：中级职称及以上， 其中中级职称需在传染病专科医院从事传染病临床护理工作15 年及以上；（4）从事伦理学、临床护理、护理管理相关专业领域，优先选择曾参与过重大传染病突发事件的医护人员；（5）自愿参与本研究。

1.2.3 进行专家函询 专家咨询条目重要性采用Likert 5 级评分，1~5 分分别表示很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要。以条目重要性评分均数≥4分和变异系数≤0.25 作为条目筛选标准。 第1 轮专家咨询结果经研究小组讨论，对“稀缺公共卫生资源分配”、“传染病护理能力储备不足”、“承担多角色的非护理工作”条目进行合并修改，共删除条目5 项，增加条目3 项，修改条目4 项。第2 轮专家建议增加“无法根据患者民族习俗、宗教或精神信仰提供人性化护理”，修改条目如“在患者/家属不了解/不知晓疾病信息和治疗计划下给予护理”修改为“传染病工作流程缺乏完善，在未获取患者/家属知情同意下进行特殊护理操作”，“与缺乏能力的医务人员一同工作，损害患者利益”修改为“与缺乏传染病护理经验的医护人员一同工作，有效协作受限”等，该轮专家咨询结果共计新增条目1 项，修改条目3 项。最终形成的《重大传染病突发事件中护士伦理困境量表》（测试版），包含4 个维度，29 个条目。

1.2.4 预调查 采用方便抽样方法，选取16 名曾参与重大传染病突发事件且符合纳入标准的护理人员对测试版量表进行检验， 测试其对量表条目的可理解程度。 预调查过程中详细记录研究对象对于条目的反应，最终结果显示：量表条目内容无有歧义、难理解的表述，无需进行语言调适。

1.3 量表正式调查

1.3.1 调查对象 采用便利抽样法， 选取2022 年9—12 月在上海市、新疆维吾尔自治区、重庆市、广西省、广东省、山东省三级甲等综合医院，曾参与重大传染病突发事件一线护士进行2 轮现况调查。 纳入标准：（1）直接接触过疑似/确诊患者，实际参与过现场处置、患者救助工作的注册护士；（2）参加重大传染病突发事件一线工作≥1 周。 排除标准：拒绝进行调查、进修护士、病产假护士。 按照样本均数抽样公式N=（Zα/2σ/δ）2，其中Zα/2常取1.96，σ 表示整体标准差，由预实验得到的标准偏差为9.08，研究设定容许误差δ 不大于1，求出最小样本量为317 例，且验证性因子分析样本量要多于探索性因子分析[13]。 本研究共进行了2 轮调查共回收问卷920 份， 有效问卷842 份，有效回收率91.52%，其中224 份用于条目筛选，618 份用于量表的信效度检验。 本次研究已获得上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会批准（批号：2022-1233-170-01）。

1.3.2 调查工具 （1）自制一般资料调查表：性别、年龄、婚育情况、职务、职称、工作年限、执业科室、抗疫时间、工作时长、工作强度、传染病知识和技能掌握情况等；（2）《重大传染病突发事件中护士伦理困境量表》（测试版）：各条目均测量护士伦理困境状况，发生频率和困扰程度2 项，以“从未”“偶尔”“一般”“频繁”“非常频繁”对护士伦理困境的发生频率进行Likert 5级评分（0～4 分），以“无”“较轻”“一般”“较重”“严重”对护士伦理困境的困扰程度进行评分， 依次计0～4分。 各条目得分=发生频率×困扰程度，量表得分为各条目得分总和，分值越高表明伦理困境水平越高。

1.3.3 资料收集方法 由研究者和课题组成员共同进行资料收集。 首先，于2022 年9—10 月抽取上海市4 所三级甲等综合医院的一线护士发放问卷，共回收问卷247 份， 有效问卷224 份， 有效回收率为90.7%，该阶段收集的问卷资料作为样本1 进行条目筛选。 其次，于2022 年10—12 月抽取上海市、新疆维吾尔自治区、重庆市、广西省、广东省、山东省6 家三级甲等综合医院的一线护士发放问卷， 共回收问卷673 份，有效问卷618 份，有效回收率为91.8%，该阶段收集的问卷资料作为样本2 进行量表的信效度检验。调査问卷采用问卷星进行线上发放，逐一核对回收的问卷， 对规律性填写和信息不全的问卷予以剔除，双人录入、核对、备份数据。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件和AMOS 23.0 进行分析，采用样本1 进行条目筛选，运用：（1）相关系数法，剔除r＜0.30 的项目[14]；（2）Cronbach α 系数法：计算各条目，按顺序剔除有Cronbach α 系数显著提高的条目[15]。（3）极端分组法：按照总分排序，进行高/低分组（前后27%），剔除独立样本t 检验后t＜3 且各条目高/低分组得分无显著性（P＞0.05） 的条目[16]。（4） 探索性因子分析 （Confirmatory Factor Analysis，CFA）： 以KMO 值＞0.90、Bartlett 的球形检验，P＜0.05认为符合探索性因子分析的条件。 在此基础上，利用主成分分析与最大方差正交旋转法，提取共同因子。条目保留标准：a.特征根值＞1；b.每个因子条目数应≥3，且因子含义符合专业范畴。条目剔除标准：a.条目的最大因素载荷量＜0.4；b. 条目有多个因子载荷量＞0.4 且数值相差不大[17-18]。 采用样本2 进行量表的信效度分析，信度分析采用内部一致性（Cronbach α 系数和折半信度）和重测信度进行评价；效度分析方面，以条目水平内容效度（Item-level Content Validity Index,I-CVI） 和量表水平内容效度 （Scale-level Content Validity Index，S-CVI）来评价量表的内容效度；结构效度则是通过验证性因子分析来证实前期探索性因子分析调查形成的因子结构匹配程度。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共发放问卷920 份，其中有效问卷842 份，有效回收率91.5%。 参与调查的一线护士年龄21~56（32.56±7.46）岁；独生子女362 名（42.9%）；单身612 名（72.7%）；已婚230 名（27.3%）；有子女207 名（24.6%）；大专及以下631 名（74.9%），本科及以上211 名（25.1%）；有宗教信仰34 名（4.0%）；初级职称734 名（87.2%）， 中级职称及以上108 名（12.8%）；工作年限5 年以下522 名（62.0%），6~10 年139 名（16.5%），11 年及以上181 名（21.6%）；在编180名（21.4%），非在编662 名（78.6%）；有传染病护理经验的护士363 名（43.1%）；接受过重大传染病突发事件护理伦理知识培训的护士187 名（22.3%）。

2.2 专家咨询结果 本研究遴选来自3 个省市（上海市、四川省、广东省）的11 名护理专家，包括从事临床护理、护理管理、伦理学相关领域，共进行2 轮函询。专家年龄为（42.00±8.89）岁；工作年限（17.70±10.62）年， 由于许多在临床一线从事传染病护理工作的骨干尚未取得副高及以上职称， 为充分考虑该群体的意见和建议， 因此本研究的函询专家纳入了来自三级甲等传染病专科医院的3 名中级职称护理骨干，年龄（39.67±5.17）岁，工作年限15~17 年，均为本科学历， 曾参与过重大传染病突发事件一线护理工作≥1 个月。 另外8 名副高级及以上的专家，主要来自于临床护理及护理管理领域， 其中3 名主要从事伦理学研究。遴选的专家中本科学历3 名，硕士及以上学历8 名；中级职称3 名，副高级职称6 名，正高级职称2 名； 曾参与过重大传染病突发事件的医护人员9名。 具体专家咨询结果及结论见表1。

表1 专家咨询结果及结论

2.3 条目修订 根据条目筛选原则和删除标准，删除条目7、28。 （1） 相关系数r 在0.481～0.755 之间（P＜0.001），均＞0.30，说明量表条目具有较好的同质性。 （2）条目7“将稀缺公共卫生资源分配给更有可能康复的患者”和条目28“需要承担多角色的非护理工作， 增加被感染风险”2 个条目删除后量表的Cronbach α 系数有显著提高，故删除该条目；（3）经独立样本t 检验，条目7 的t 值为0.684＜3（P=0.202），其余各条目在高/低分组得分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明除条目7 以外其余各条目都能够鉴别不同研究对象的反应程度。 （4）对剩余27 个条目进行探索性因子分析。 Bartlett 检验统计量χ2=4212.255（P＜0.001），KMO=0.903＞0.7，表示可进行因子分析[19]。利用主成分分析法和最大方差正交旋转法，并根据以下标准确定因子数及筛选条目数：（1）因子特征根值＞1；（2）保留最大载荷值＞0.50 的条目；（3）每个公因子至少包含3 个条目[19-20]。 最终得到4 个公因子，每个公因子代表1 个维度，4 个维度的特征值分别为10.977、2.770、1.823、1.752，贡献率分别为19.592%、19.395%、13.207%、11.961%，累计贡献率64.155%。 量表进行方差最大化正交旋转后，各条目因子载荷＞0.5，故无条目删除（见表2）。 根据条目内容，将因子1命名为“维护患者权利”包含了5 个条目、因子2 命名为“维护患者生命健康” 包含了8 个条目、因子3命名为“给予患者人文关怀”包含了9 个条目、因子4 命名为“维护护士权利”包含了5 个条目。

表2 旋转后的成分矩阵

2.4 信度分析 量表总Cronbach α 系数为0.929，各维度的Cronbach α 系数0.800~0.907， 量表总折半信度为0.866，各维度的折半信度为0.715~0.838。 本研究在参与正式调查的护士中选取31 名（5%），间隔14 d 后再次对其进行调查。 结果显示量表整体的重测信度为0.949，各维度的重测信度为0.853~0.934，均在标准值0.7 以上。 说明量表有良好的时间稳定性。

2.5 效度分析

2.5.1 内容效度 选择前期专家咨询的11 位专家，评定量表中各个条目与各个维度之间的关联性：评分分为不相关（1 分）、弱相关（2 分）、较强相关（3分）与非常相关（4 分）。 结果显示：I-CVI 为0.833~1.000，S-CVI 为0.914， 各条目I-CVI 均＞0.78，SCVI＞0.9，故量表内容效度较优，说明各个条目可较好地反应重大传染病突发事件中护士的伦理困境。

2.5.2 结构效度 （1）通过验证性因子分析对量表的结构进行验证，并比较拟合模型的拟合度。根据修正指数（Modification Index，MI）对初始模型进行修正，对部分条目的残差值进行调整。按顺序逐一将建议的路径增加至模型中， 首先增加具有最大MI 的路径，并对修正模型开始重新测量。修正后拟合模型结果显示， 各条目的标准化路径系数介于0.46~0.93，均＞0.4，在可接受的标准以上；各项拟合指标多能达到模型可接受的标准， 表明该结构方程模型的数据拟合度较好，提示量表有较好的结构效度。具体结果见表3。

表3 重大传染病突发事件中护士伦理困境量表模型适配指标对照表（n=618）

3 讨论

3.1 重大传染病突发事件中护士伦理困境量表的信度较好 信度通过测量结果的一致性及稳定性程度来评价其可靠性[20]。结果显示，总量表的Cronbach α系数为0.929，各维度Cronbach α 系数为0.800~0.907；总量表的折半信度为0.866， 各维度折半信度为0.715~0.838。各维度的Cronbach α 系数和折半信度均＞0.70[21]，说明本研究量表各个条目都能比较敏感地识别重大传染病突发事件中护士伦理困境水平，不同维度的条目互相独立， 相同维度的条目之间密切相关，说明该量表具有良好的信度。

3.2 重大传染病突发事件中护士伦理困境量表的效度较好 效度反应量表测量变量的准确程度，包括内容效度和结构效度。 内容效度是指量表中的各项条目可以反映出被测内容的适合性和一致性[22]，本研究经专家咨询法的评议，S-CVI 为0.914， 高于0.90[23]，I-CVI 为0.833~1.000，高于0.78[24]，说明量表中各项条目能较好地反映重大传染病突发事件中护士所面临的伦理困境现状， 表明量表的内容效度较为良好。 结构效度的目的是为了了解测量工具的内在属性， 本研究通过探索性因子分析对量表的内部结构进行初步探索，共提炼出4 个公因子，每个公因子包含子项目5-9 条，所属公因子的载荷值不低于0.40，不存在多重负荷。 在此基础上通过验证性因子分析，结果显示，各项拟合指标均达到拟合标准且模型适配度良好，表明量表的结构效度较好[23]。

3.3 重大传染病突发事件中护士伦理困境量表具有较好适合性 重大传染病的突发意味着医疗保健人员的激增， 护理专业是卫生保健系统中非常重要的一环，伦理困境也在这一时期广泛存在，且严重影响了护士护理工作的质量和有效性[25-26]。 《护理伦理准则》由2010 年的7 章23 条[27-28]修订为7 章24条，增加了“家国情怀”这一条目[29]，本问卷调查中有宗教信仰的一线护士34 名（占4%），因此研究小组邀请了2 名熟悉护理伦理学的教授共同文化调适，为一线护士伦理困境的解读提供了更多的思考角度。通过质性访谈深入了解一线护士对护理伦理困境的认知和应对， 深入挖掘潜在伦理困境的来源和影响因素， 保证了条目全面涵盖伦理困境来源的各个情境，真实反映该时期我国一线护士伦理困境现状，使量表更符合我国国情， 为构建我国重大传染病突发事件护士伦理困境支持策略提供理论依据。

3.4 重大传染病突发事件中护士伦理困境量表的可靠性分析 本研究在文献检索过程中发现41 篇文献研究均来自国外， 我国一线护士伦理困境研究鲜见， 提示我国在该时期下护士伦理困境研究的空白。 通过访谈法真实反映我国一线护士伦理困境现状，并结合2 轮专家函询及预调查结果，对描述不准确或语义表达不明确的项目进行修改， 对重复的条目进行删除和整合，补充缺失内容，确保条目全面且语义明确。最终确定量表4 个维度及维度下27 个条目， 充分考虑了一线护士护理重大传染病患者的伦理困境来源， 涵盖了一线护士在维护个人权利和履行护士责任中面临的伦理困境。此外，本研究编制的评估工具弥补了普适性工具特异性低的不足，突出重大传染病一线护士的特异性，注重该事件中一线护士的主观感受，可助其正确认识重大传染病突发事件中伦理困境，同时为管理者针对性地制定相应的护理伦理、专科护理、生物安全事件护理能力等的培训计划提供理论依据。

4 研究的局限性

本研究以护理伦理原则为理论指导而编制的重大传染病突发事件中护士伦理困境量表， 从维护患者权利、维护患者生命健康、给予患者人文关怀、维护护士权利的角度来评估护士伦理困境。 值得注意的是，本研究因收集样本的局限性，仅纳入了全国范围内的6 个省市的三级甲等医院参与重大传染病突发事件的一线护士， 未来可增加样本量， 在不同地区、不同级别的医院中进行分层调查研究，提升样本的代表性及数据的准确性， 科学判断重大传染病突发事件中一线护士的伦理困境水平。

[致谢]感谢上海中医药大学统计学吕桦教授对本文统计学方法的指导与审查！