喻建芳，曾超超，吴俊琪

（长沙市第三医院安宁疗护病房，湖南 长沙 410015）

目前，我国安宁疗护处于初期探索阶段，对患者实施恰当的需求评估， 有助于高效开展安宁疗护工作。 研究者认为，确认安宁疗护的服务内容，有效评估患者的预期寿命，评估“身、心、社、灵”4 方面的需求，给予合适的干预，是开展安宁疗护实践的关键[1]。笔者所在科室为湖南省首批“安宁疗护标准病房”创建机构之一，于2023 年完成现场评估验收工作。 开科之初，对每位住院患者建立照护手册，围绕“身、心、社、灵”评估相关需求，制定安宁疗护流程，付诸实践，现将实施过程与经验报道如下。

1 临床资料

1.1 科室资料 设床位20 张，包括单人间4 个，双人间8 个。 根据标准病房要求，设立了谈心室、关怀室、配膳室、活动室（志愿者活动中心）等功能区域。医护人员14 名，其中副主任医师4 名，副主任护师1 名，主管护师5 名，护师4 名；包括安宁疗护专科护士（中华护理学会认证）3 名，重症护理专科护士1名，芳香治疗师3 名，沙盘游戏中级咨询师2 名，心理咨询师1 名。组建由医生、护士、心理咨询师、芳疗师、营养师、康复治疗师、志愿者等MDT 照护团队，发挥三级综合医院优质医疗资源优势， 依托老年医学科、康复科、疼痛科等联合开展安宁疗护工作，提供症状管理、舒适护理、精神心理抚慰等特色专科服务。

1.2 研究对象 纳入标准： 多器官功能衰竭患者，肿瘤终末期患者 （不再局限于生存期＜6 个月的患者）。 排除标准：入院24 h 内出院或死亡；患者或家属转变意愿，要求专科治疗并进行有创抢救；患者家属要求对患者实施保护性医疗。 2021 年10 月—2022年8 月，本科室收入84 例住院患者，排除14 例，将有安宁疗护意愿、 并接受相关服务者为研究对象，共纳入70 例。 其中男47 例，女23 例，年龄45~95（66.45±13.12） 岁。 诊断： 肿瘤终末期维持治疗61例， 呼吸衰竭伴心力衰竭4 例， 慢性肾功能不全2例，肝硬化伴肝衰竭3 例。

2 实施方法

2.1 常规评估和资料收集 包括患者的生命体征、主要症状及程度、既往史、用药史、家族史、饮食、大小便等情况。

2.2 建立照护手册，进行需求评估 对签订入住安宁疗护病房协议书的新入院患者， 由责任护士为其建立照护手册，然后评估需求。 内容包括4 方面。

2.2.1 预期生存期评估 根据生存期评估表， 由管床医生根据患者疾病的发展趋势、疾病的状况等，综合评估患者的生存期，以确定召开家庭会议、进行生死教育、开展哀伤辅导的时机。

2.2.2 签订安宁疗护病房协议书 符合入住标准后，接诊医生与患者（或家属）进行安宁疗护病房协议书内容解读，患者（或家属）同意后签字。入住协议书内详细注明： 安宁疗护是以完整的医疗措施及护理方法，尽可能缓解患者身心痛苦，并提高患者的生存质量；为避免增加患者临终时的折磨及痛苦，是否同意放弃进行胸外心脏按压、气管切开、呼吸兴奋剂等。在接受安宁疗护服务的过程中，患者或家属可以随时终止安宁疗护，回到原来的医疗体系救治中。这是患者或家属拥有自主选择的权利。

2.2.3 患者基本需求 向患者本人或家属了解：患者基本情况，包括一般资料、喜欢的称谓、特别的生活习惯或禁忌、宗教信仰；家庭情况并绘制家系图；是否已预立遗嘱；是否有指定医疗决策人，指定医疗决策人是谁，确定迎接临终的场所（患者忌讳时询问家属）；患者的兴趣爱好；住院期间有哪些心愿；希望得到哪些照护，等等。

2.2.4 身、心、社、灵需求 采用量表评估，应用跌倒/坠床风险评估、深静脉血栓高危评估、压力性损伤高危评估、走失风险评估、疼痛评估量表、营养风险筛查量表2002（NRS2002），对患者进行身体、症状、高危因素评估；应用心理痛苦温度计、社会支持评定量表，分别对患者进行心理、社会支持需求的评估。

2.3 评估时机 患者入院12 h 内, 由主管医生、护士共同评估，由MDT 团队共同制定照护流程。 若因患者病情或家属自身原因,导致不能及时完成评估，可延长至入院24 h 内。

2.4 分析结果并制定照护流程 将所有评估结果汇总，识别患者或家属的各类需求和痛苦(包括身、心、社、灵),分析造成这些痛苦、产生高危结果的原因，选取可干预的因素或环节，同时结合医生开具的医嘱，为每例患者量身制定照护内容和流程，将这些流程规范化， 以达到对每例患者护理服务的同质化和最优化。

根据患者意愿、评估患者预后、考虑干预方案的风险及获益，医-护-患共同决策，按A-P-N 班次，点对点地做出符合患者意愿的个体化的全人照护流程，主要包括8 方面。（1）环境：病室环境管理和终末处理、床单位管理等；（2）治疗护理：治疗护理、病情观察及处理、容量管理、协助服药、功能锻炼、氧疗护理等；（3）舒适护理：卧位护理、体位转换、口腔护理、会阴护理、床上洗头、协助沐浴、各类管路护理、大小便护理等；（4）症状管理：疼痛管理、呼吸困难护理、便秘护理、恶心呕吐等；（5）心理护理：患者心理护理、精神抚慰、照顾者关怀、哀伤辅导等；（6）各类放松疗法：音乐疗法、尊严疗法、芳香疗法等；（7）健康宣教指导：预防误吸健康宣教、预防跌倒/坠床健康宣教、预防深静脉血栓健康宣教等；（8）其他：遗体料理、生死教育、遗体告别、丧葬事宜的告知、随访等。

2.5 效果评价 从患者、家属、护士3 个角度进行评价。

2.5.1 对患者的评价 采用疼痛数字评分法（NRS）、心理痛苦温度计（DT）、社会支持评定量表对患者进行评价[2-4]。

2.5.2 对家属的评价 进行满意度评价。 采用我院护理部设计的患者满意度调查表，对于出院患者，在其出院当天，由责任护士采用问卷星形式，向患者或其家属进行调查；对于死亡患者，则在患者死亡1 周内，由科室护士长专门负责电话随访及满意度调查。对家属进行陪伴和精神抚慰，引导表达悲伤，不压抑感受。

2.5.3 对护士的评价 对责任护士进行护理患者质量的评价： 采用本医院护理部制定的责任护士患者诊疗护理信息考核表， 对责任护士病情掌握率进行不定期督查； 采用危重患者访视评分表评价护理质量，包括患者基础护理、预防并发症、病情观察、心理护理、人文关怀、健康指导等，2 个评分表满分均为100 分。

2.6 统计学方法 采用SPSS 25.0 处理数据， 对干预前后的计数资料、计量资料，分别进行χ2检验和配对t 检验。

3 结果

3.1 患者的各项指标评分 （1）疼痛：70 例患者中，56 例有疼痛症状，干预前（5.45±0.86）分；干预后（3.04±0.81）分，经比较，差异有统计学意义（t=15.295，P=0.037）， 并且无因疼痛处理不当引起的并发症。（2）心理痛苦：干预前后，70 例患者得分差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；（3）社会支持：本组患者干预前的社会支持属于中上水平， 干预前后得分差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 干预前后患者2 个心理量表得分比较

3.2 家属对科室满意度的评分 出院患者满意度在99.21 分以上，死亡患者家属的满意度在97.55 分以上，均高于同时段全院满意度平均分（95.20 分）。3.3 对护士的护理质量评分 干预期间，共抽查责任护士45 人次，责任护士对患者病情掌握率为92.3%，高于全院同时段其他科室平均水平（85.5%），差异有统计学意义（χ2=4.213，P＜0.05）；70 例患者访视评分表得分为（90.12±2.86）分，高于全院同时段其他科室得分[（84.23±3.15）分]，差异有统计学意义（t=4.521，P＜0.05）。

3.4 典型病例 以1 例卵巢恶性肿瘤伴腹腔转移的患者为例， 实施以需求评估为导向制定照护流程的临床护理实践。

3.4.1 患者资料 周某某，女性，83 岁，因卵巢恶性肿瘤终末期维持治疗于2022 年05 月31 日入住我科，于2022 年6 月21 日在我科平静离世。入院时签订入住协议书，进行生存期评估约为25 d，建立照护手册，向该患者及家属进行需求评估。

3.4.2 需求评估结果

3.4.2.1 患者基本需求： 退休中学教师、 无宗教信仰，拟临终场所选择医院，喜欢大红色，喜欢经典老歌，住院期间希望医护能为其定时洗头，喜欢保持病房安静、光线充足。

3.4.2.2 家庭情况：夫妻同住，伉俪情深，老伴曾是抗美援朝的老兵，对患者病情不能接受；2 个女儿事业有成，经济条件可，非常孝顺，希望医务人员能对患者老伴进行精神抚慰，平静接受患者病情。

3.4.2.3 辅助检查：肾功能不全、低蛋白血症、有感染征象，床旁B 超显示盆腹腔大量积液。

3.4.2.4 各类高危评分结果： 患者生活自理能力评分为重度依赖，跌倒/坠床风险评估、压力性损伤风险评估、深静脉血栓风险评估均为高风险，误吸风险评估、 留置导管风险评估、 营养风险评估均为有风险。

3.4.2.5 身体症状方面：疼痛评估为3-6 分，有镇痛的需求；活动后气促明显，活动无耐力。

3.4.2.6 心理方面：心理痛苦温度计评分为5 分，需进行干预。 主要由疼痛、呼吸型态改变，便秘、乏力、睡眠障碍、悲伤、担心老伴等因素导致。

3.4.2.7 社会支持： 患者的社会支持评定量表评分为49 分，表示社会支持良好。

3.4.3 根据评估结果，MDT 共同决策， 拟定出照护流程 （1）常规照护：病房保持安静、光线充足，摆放绿植或鲜花；床头放置迷你音箱，下载经典老歌，早中晚定时播放；鼓励家属陪伴。（2）症状控制：面罩吸氧（间断使用无创呼吸机、风扇疗法）、止痛、利尿、护肾、抗感染、止咳化痰、护胃止呕、补液营养支持治疗，缓解患者身体不适。（3）舒适照护：根据患者病情每周床上洗头2 次， 每晚睡前使用香薰灯滴入2 滴真实薰衣草、2 滴甜橙精油加入100 mL 蒸馏水中空间香薰，缓解睡眠问题。（4）精神抚慰：每日使用2 滴大西洋雪松精油+2 滴甜橙精油，进行病房香薰稳定情绪、缓解患者及家属的精神压力；运用安心卡牌对患者家属进行生死教育， 邀请老伴在志愿者活动讲授抗美援朝经历，回顾峥嵘岁月，提升其自我价值。（5）哀伤辅导：预期家属对患者即将离世的悲伤情绪， 早期识别并进行一对一哀伤辅导， 在患者离世后，医护人员对患者进行遗体料理，行遗体告别；制作生命絮语画册，赠予家属共同回顾患者一生，出院1 周后由护士长电话随访、并进行满意度调查；居丧期邀请其老伴及女儿参加科室组织的世界安宁缓和医疗日“寄思之行”主题活动，了解是否顺利度过哀伤期。

4 讨论

4.1 通过评估识别患者安宁疗护需求，提高了其住院满意度 本科室以需求评估为导向， 及时发现和识别患者及家属的各类需要，组建多学科团队，制定并完善了安宁疗护病房护理服务的流程、评估表、照护流程等，降低患者及其家属的身心痛苦、维护患者尊严、帮助患者平静离世，减轻家属的照护负担和心理应激水平，并帮助丧亲者度过哀伤阶段等，获得了较高的住院满意度。

4.2 以需求评估为导向制定照护流程，能为患者和家属提供个性化照护 研究认为， 解除疼痛是患者的基本权利，也是安宁疗护的重要管理内容之一，对提升终末期患者生活质量具有重要意义[5]；李硕等[6]的研究证实，心理痛苦能影响患者善终结局，如果患者症状得到控制或改善后， 照顾者的心情和照护压力也能得到缓解， 对安宁疗护服务的满意度也随之提升。

本研究通过评估患者及照顾者的需求， 识别高危因素， 确定他们认为重要的方面以及需要帮助和支持的地方并提供干预，通过MDT 团队共同制定照护流程，联合各类放松疗法（如芳香疗法、音乐疗法等）对患者进行症状管理、心理护理、精神抚慰和灵性关怀，为照顾者提供喘息照护，为丧亲者进行哀伤辅导，提供丧葬事宜的办理，有效降低了患者躯体疼痛水平、心理痛苦水平（P＜0.05）。 另外，患者的社会支持量表得分属于中等（23～44 分）以上水平，研究表明，良好的社会支持可降低应激反应，能更好地照顾自己、照顾别人[7]。 在本研究中，大部分家属及其他照顾者积极给予各种支持、尽量陪伴，让患者没有遗憾离开，真正做到了“四道人生”。

4.3 提升了安宁疗护护士的核心能力，使安宁疗护流程化、科学化、规范化 针对安宁疗护服务供给“量”与“质”不足[8]，护理评估作为整个照护流程的基础，也是至关重要的一环，需要护理人员对患者的疾病情况、看病经历、文化背景、家庭观念、个人角色、 社会支持、 不同经历等背景信息和需求全面掌握，才能提供“全人、全程、全家、全队、全社区”照顾[9]，有利于提升护理工作质量；另外，全方位照护的流程化、科学化、规范化，使安宁疗护住院患者的各项护理工作有落实、有条理、有监督、有评价，有利于保持护理工作的连续性，规避风险事件，发现问题及时整改，不断调整照护方案，以保证终末期患者得到高质量的服务；同时也促进护理人员主动学习和思考，提高评判性思维能力和护理工作效率， 提升责任护士对患者病情的掌握率；最后，医护人员将每个住院患者当做个案进行梳理，典型案例进行分享学习，总结出其中的亮点和不足，加以改进，以达到对每位患者服务的最优化，提升了安宁疗护的照护内涵和品质。

4.4 不足与改进 （1）前期照护流程的制定仅由护理人员完成，预实验13 例后，决定由MDT 团队共同商讨后制定照护流程，让干预更具针对性、全面性。（2）患者的心理、灵性需求、病情告知等仍是未被满足的方面， 接下来科内将会提升医护团队关于这方面的专业素养，早期识别、干预，消除患者内心冲突，实现特殊心愿，减轻其痛苦，提高生活质量；（3）前期科内志愿者、社工有限，绝大部分工作由医护团队完成，后期通过医院团委招募，发展了一批医务社工、学生志愿者等， 协助患者及家属链接其周围的正式支持和非正式支持，获取来自社会支持主体的物质、行为和情感上的互动交流， 帮助应对生命末期的困境，真正实现“全队照顾”。