杨仕章 许希中

[摘要] 目的 探討宫腔镜不同术式治疗子宫纵隔的临床结局。方法 回顾性分析2020年1月至2022年1月90例子宫纵隔施宫腔镜治疗纵隔子宫效果；将患者分为电切组45例，冷刀组45例，两组术后随机使用雌孕激素序贯治疗和宫腔用交联透明质酸钠凝胶加口服雌孕激素序贯治疗，分析比较两组手术时间、术中出血量，通过二探观察两组子宫纵隔残留、宫腔粘连、妊娠率、自然流产率的情况。结果 90例患者均完成手术，无子宫穿孔、水中毒、感染及大出血等并发症发生。总的平均手术时间（20.3±6.8）min，平均出血量为（11.2±3.1）ml，住院时间1.0～5.0d。电切组、冷刀组比较手术时间、术中出血量、纵隔残存、宫腔粘连、妊娠率、流产率、差异无统计学意义（P>0.05）。电切组、冷刀组比较单纯雌孕激素序贯治疗宫腔粘连、妊娠率差异无统计学意义（P>0.05），流产率差异有统计学意义（P<0.05）；电切组、冷刀组比较联合使用宫腔用交联透明质酸钠凝胶加口服雌孕激素序贯治疗宫腔粘连、妊娠率、流产率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 宫腔粘连、纵隔残存与切除方式没有明确相关性，术后使用宫腔用交联透明质酸钠凝胶加口服雌孕激素序贯治疗有利于降低粘连率和流产率。

[关键词] 宫腔镜；子宫纵隔；交联透明质酸钠凝胶

[中图分类号] R713    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.014

Clinical analysis of different hysteroscopic methods combined with drugs in the treatment of uterine septum

YANG Shizhang， XU Xizhong

Department of Obstetrics and Gynecology， Affiliated Hospital of Jiangnan University， Wuxi 214000， Jiangsu， China

[Abstract] Objective To investigate the uterine septum clinical treatment effects by hysteroscopy different ways of excision. Methods The treatment effects of 90 uterine septum cases were analyzed retrospectively. Those patients were divided into two groups， One group 45 cases accepted hysteroscopy electrosurgical excision， Another group 45 cases was implemented uterine septum cut off with hysteroscopic miniature scissors. Their operative time， blood loss were recorded and compared， and their mediastinal residual and intrauterine adhesions were retreated again in second hysteroscopy checking after 3 months of the first opration. Results All cases were finish the operation sccssefly without complication happens. The total average surgical time was （20.3±6.8） minutes， the average bleeding volume was （11.2±3.1） ml， and the hospital stay was 1 to 5 days， average of 3.5 days. There was no significant difference between the electric resection and cold knife groups in operation time， intraoperative bleeding， mediastinal residual， uterine cavity adhesion， pregnancy rate and abortion rate （P>0.05）. There was no significant difference between the two groups in the sequential treatment of intrauterine adhesions and pregnancy rates with simple estrogen and progesterone （P>0.05）， the difference of abortion rate was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the sequential treatment of intrauterine adhesion， pregnancy rate and abortion rate with the combination of intrauterine cross-linked sodium hyaluronate gel and oral estrogen and progesterone （P>0.05）. Conclusion There was no clear correlation at intrauterine adhesions， mediastinal remnants in resection methods. The sequential treatment of intrauterine cross-linked sodium hyaluronate gel plus oral estrogen and progesterone after operation is conducive to reducing the adhesion rate and improving the pregnancy rate.

[Key words] Hysteroscopy; Uterine mediastinum; Crosslinked sodium hyaluronate gel

纵隔子宫是最常见的子宫畸形，其妊娠结局差。随着微创手术的发展，宫腔镜子宫纵隔切除术（transcervical resection of septum，TCRS）也得以普及[1]。TCRS是矫正纵隔子宫的金标准治疗方法，笔者医院采用宫腔镜不同手术方式，在B超监视下治疗子宫纵隔90例，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  临床资料

收集2020年1月至2022年1月于江南大学附属医院就诊治疗的子宫纵隔90例，排除双角子宫、双子宫和鞍状子宫，分为电切组（n=45）和冷刀组（n=45），两组构成比差异无统计学意义（表1）。该研究经过江南大学附属医院伦理委员会审批通过。患者年龄22～37岁。术前分别经阴道B超、输卵管碘油造影或经B超联合宫腔镜检查明确诊断为纵隔子宫。术后3个月在江南大学附属医院行宫腔镜下第2次探查。两组临床特征见表1。

1.2  诊断判定标准

①经B超或子宫输卵管造影或宫腔镜探查确诊为子宫纵隔患者；②纵隔由宫底到宫颈内口或外口为完全纵隔子宫；纵隔终止于宫颈内口以上的任何部位为不全纵隔子宫；③术前排除双子宫、双角子宫及鞍状子宫，双角子宫的超声显像特征为子宫体、子宫颈横切面较宽，但宫底部横切面可见羊角形两个子宫角，两角内可见分叶状宫腔波；双子宫则可探及两个子宫，子宫内分别可见宫腔内膜回声，横切面声像图上可见完全分离的两个子宫，中间有间隔；鞍状子宫超声可见宫底中间凹陷，宫壁略凸向宫腔，宫腔近双侧宫角呈倒八字形；④排除妇科炎症。

1.3  治疗方法

1.3.1  术前准备  选择月经干净3～7d手术，排除心、肝、肾严重疾病，确认无手术禁忌证。术前4h阴道内塞入米索前列醇400μg以软化宫颈。

1.3.2  手术设备  宫腔镜为德国Storz公司生产，并配有美国强生公司生产的直径为9.0mm的双电极电切镜，功率一般设置为50～80W。膨宫介质为生理盐水，膨宫压力值设定在110mmHg（1mmHg=0.133kPa），流速260ml/min。

1.3.3  手术方法  （1）宫腔镜电切术：取膀胱截石位，根据宫颈外口情况选择是否扩张宫颈口及扩宫棒号数，生理盐水作为膨宫介质，置镜、膨宫至视野清晰，检查宫腔纵隔形态。不完全纵隔切除方法：用环形电极沿纵隔游离缘中线自子宫内口向宫底方向纵形切开至宫底部，使切缘与前后宫壁距或接近等距分开。完全纵隔切除方法：可在纵隔面打开一个洞，然后沿该洞向宫底方向切开纵隔，用针状电极横行划开纵隔组织或环形电极切开纵隔，从纵隔的下极切开至宫底部，操作时以两侧宫角为对照，同时观察两侧输卵管开口。

（2）宫腔镜冷刀切除术：体位及膨宫液与电切术相同，不全子宫纵隔剪除方法为经操作孔置入外径为2.0mm微型剪刀，以两侧输卵管开口水平连线为剪开纵隔的指示线，直视下逆行法剪切纵隔，直至距左右侧输卵管开口2.0～3.0mm。与两侧宫角相比，宫底部剪切应稍浅，防止剪切过深而损伤子宫肌层血管或穿孔。

完全子宫纵隔剪除方法：若子宫内膜较厚视野不清时，先吸宫薄化子宫内膜，术时在一侧宫腔置入Foley尿管，球囊内注入生理盐水2.0～3.0ml，剪开纵隔，然后取出扩宫器或球囊继续手术，直到以最大限度恢复宫腔正常形状，有出血者加用电凝止血；若合并阴道纵隔用则用电刀切开阴道纵隔。

（3）宫腔镜术后预防使用防粘连材料：电刀组术后随机使用雌孕激素序贯治疗19例（A组），宫腔用交联透明质酸钠凝胶加口服雌孕激素序贯治疗26例（B组）。冷刀组术后随机使用雌孕激素序贯治療25例（C组），宫腔用交联透明质酸钠凝胶（宫安康）加口服雌孕激素序贯治疗20例（D组）。术后注射宫腔用胶连透明质酸钠凝胶3.0ml。术后第2天开始口服戊酸雌二醇片9.0mg/d，tid，连服21d，后10d加服地屈孕酮20.0mg/d，治疗3个周期。

1.4  统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.5  随访及观察指标

术后定期随访，随访时间9～34个月。观察切除完成情况，比较术后子宫纵隔残存、宫腔粘连、妊娠及自然流产情况。

2  结果

90例患者均完成手术，无子宫穿孔、水中毒、感染及大出血等并发症发生。总的平均手术时间为（20.3±6.8）min，平均出血量为（11.2±3.1）ml，住院时间为1～5d。

电切组与冷刀组比较手术时间、术中出血量、纵隔残存、宫腔粘连、妊娠率、流产率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

电切组手术时间为（15.8±5.1）min，术中出血量为（6.2±1.8）ml，二探发现5例（11.1%）纵隔残存，宫腔粘连6例（13.3%），妊娠35例（77.8%），流产8例（17.8%），见表2。组内比较单纯使用雌孕激素序贯治疗（A组）宫腔粘连4例（21.1%），妊娠13例（68.4%），流产5例（26.3%），联合使用宫腔用交联透明质酸钠凝胶加口服雌孕激素序贯治疗（B组）宫腔粘连2例（7.7%），妊娠22例（84.6%）、流产3例（11.5%），宫腔粘连、妊娠率、流产率差异有统计学意义（P<0.05）。

冷刀组手术时间为（21.7±3.1）min，术中出血量为（10.2±2.3）ml，二探证實3例（6.7%）纵隔残存，宫腔粘连4例（8.9%），妊娠38例（84.4%），流产5例（11.1%），见表2。组内比较单纯使用雌孕激素序贯治疗（C组）宫腔粘连3例（12.0%），妊娠20例（80.0%），流产3例（12.0%），联合使用宫腔用交联透明质酸钠凝胶加口服雌孕激素序贯治疗（D组）宫腔粘连1例（5.0%），妊娠18例（90%）、流产2例（10.0%），其中妊娠和流产率差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

电切组与冷刀组比较单纯雌孕激素序贯治疗宫腔粘连、妊娠率差异无统计学意义（P>0.05）；流产率差异有统计学意义（P<0.05），见表5。电切组与冷刀组比较联合使用宫腔用交联透明质酸钠凝胶加口服雌孕激素序贯治疗宫腔粘连、妊娠率、流产率差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

3  讨论

纵隔子宫是常见的子宫畸形，约占畸形子宫的80%[1]。子宫纵隔组织与子宫肌层组织形态和超微结构异常是导致不孕、流产或早产的常见原因[2-3]。传统纵隔子宫治疗方法为经阴道纵隔切除或经腹切除纵隔组织和子宫成形术。经阴道纵隔切除为非直视手术，有发生阴道壁损伤、宫颈损伤及周围脏器损伤等危险，切除深度无法控制且有纵隔切除不完全的缺点。经腹手术解决了经阴道纵隔切除盲切的缺点，但是其术中出血多，住院期较长、避孕时间长、并发子宫瘢痕、盆腔粘连、妊娠期子宫破裂以及剖宫产率增加等缺点而逐渐被宫腔镜代替。

宫腔镜子宫纵隔切除术是子宫纵隔切除的一种理想术式。宫腔镜子宫纵隔切除，能明显改善妊娠预后。该手术方法既具有直视下纵隔切除的功能，手术创伤小、出血少、恢复快，又具有保全子宫完整性，不损伤子宫内膜功能的优点。术中不干扰周围脏器，仔细操作很少损伤膀胱和直肠损，亦不会引起盆腔脏器粘连。因此，既切除了子宫纵隔，又降低了传统剖腹手术术后输卵管粘连等并发症的发生。因其不切断子宫体肌纤维及子宫血管，所以子宫不留瘢痕，不仅保留了宫颈机能，而且保证了正常子宫的孕育功能，降低了术前患者的流产率，提高术后妊娠成功率和自然分娩率[4-7]。

经腹超声是常用的术中监护方式，术中监护主要是判断宫底外形情况，确保切除纵隔后宫底纵中线处的肌层厚度≥1.0cm[8]。若纵隔子宫诊断不明确，则需采用腹腔镜监护。强调对于诊断明确的子宫纵隔患者，只要排除盆腔疾患，子宫纵隔电切术可选择无创、费用低的超声监护进行。而不孕症合并子宫纵隔的患者应进行宫、腹腔镜联合手术。文献报道B超联合宫腔镜检查子宫纵隔诊断符合率达97.92%，同时子宫声学造影可以鉴别子宫纵隔和双角子宫，避免腹腔镜手术[9]。因此，超声监护是TCRS手术一线监护方法，只有当不孕症合并子宫纵隔或术前诊断盆腔病变，或术前与双角子宫或者其他子宫畸形鉴别困难时，再行腹腔镜监护。

为提高手术的安全性，临床多采用超声或腹腔镜监护下行TCRS。本研究采用超声监护下宫腔镜子宫纵隔切除治疗90例纵隔子宫，所有患者均完成手术，并发症发生。平均手术时间为（20.3±   6.8）min，平均出血量为（11.2±3.1）ml，住院时间为1～5d（中位时间为3.5d）。

电切组手术时间为（15.8±5.1）min，术中出血量为（6.2±1.8）ml，二探发现5例（11.1%）纵隔残存，妊娠35例（77.8%），流产8例（17.8%）。冷刀组手术时间为（21.7±3.1）min，术中出血量为（10.2±   2.3）ml，二探证实3例（6.7%）纵隔残存，妊娠38例（84.4%），流产5例（11.1%）。两组比较手术时间、术中出血量、纵隔残存、宫腔粘连、妊娠率、流产率差异无统计学意义（P>0.05）。可见，子宫纵隔无论采用电切术还是冷刀切除术，宫腔粘连、纵隔残存与切除方式没有明确相关性。

临床实践操作中，TCRS术后纵隔少许残留并不少见。Komanyos等[10]报道，94例子宫纵隔患者行TCRS后发现其中36例（38.3%）残留子宫纵隔（纵隔≤1.0cm）。Fedele等[11]认为残留子宫纵隔<1.0cm可以不切，但是使残留子宫纵隔<0.5cm更好，对再次妊娠影响小，术后活产率高。近期发现若残留纵隔<5.0mm可能不需要再次宫腔镜手术，但是，如果残留纵隔的深度>1.0cm，则需要再次手术切除[12]。本研究通过二探发现电切组5例（11.1%）有纵隔残存，冷刀切除组则有3例（6.7%）纵隔残存。本研究中纵隔残存多发生在纵隔>2.5cm患者，主要是因为纵隔大，切除过程中担心切除过多组织而穿孔有所保留。术中B超充分监视，避免穿孔的情况下，尽可能切除纵隔。不能完全切除者，建议留取二次手术切除。

由于感染、创伤及子宫内膜缺失、残存的纵隔使内膜增生愈合速度有差异容易引起术后的粘连。子宫纵隔宫腔镜术后预防宫腔粘连有利于提高妊娠成功率和自然分娩率，每日口服戊二酸雌二醇9.0mg宫腔粘连及妊娠结局有改善。既往研究发现，宫腔镜病灶切除术后使用交联透明质酸钠凝胶作为宫腔生物屏障，辅助雌激素修复子宫内膜可有效改善宫腔恢复率及宫腔粘连治治疗效果果，是预防宫腔再粘连的有效方法[13-15]。

本研究在前期研究基础上，加用宫腔用交联透明质酸钠凝胶加口服雌孕激素序贯治疗。宫腔电切术与宫腔镜冷刀切除术后，通过组内比较，单纯使用激素序贯治疗与宫腔用交联透明质酸钠凝胶加激素序贯治疗，在电切组分析发现宫腔粘连、妊娠率、流产率差异有统计学意义（P<0.05），冷刀组里分析发现妊娠率、流产率差异有统计学意义（P<0.05），宫腔粘连发生率不明显，差异无统计学意义（P>0.05），研究结果提示，使用宫腔用交联透明质酸钠凝胶加激素序贯治疗能明显降低宫腔粘连发生率，提高妊娠率，降低流产率。

宮腔镜治疗子宫纵隔手术时间短，出血少，预后好，只要精细操作，控制好电凝及切剪除组织的深度，可减少纵隔残存及避免并发症发生。术后使用恰当的防粘连方式，有利于减少粘连发生，提高妊娠率，降低流产风险。研究结果表明宫腔镜电切术及冷刀切除术在治疗子宫纵隔上，两种方法在手术时间，术中出血无明显差异。两种方法均是适合治疗子宫纵隔的较好方法。但是两种手术方式均应该参考如下切除标准，即残存纵隔<1.0cm可以不切，但要求切开至双侧输卵管开口连线水平下，同时镜下对照两侧输卵管开口，宫底联线呈水平型或略呈圆弧形内突即可；但是需尽可能使残存纵隔<0.5cm，以提高妊娠率[11]。为预防子宫破裂，电凝电切控制好电切组织的深度，不损伤子宫内膜功能层，减少膨宫液入量。术后宫腔内放置节育环，加强抗感染治疗，宫腔用胶连透明质酸钠凝胶，口服雌孕激素调整内膜状态，减少宫腔粘连率[16]。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–04–07）

（修回日期：2023–11–25）