吴苏琪 吴寒松 余冬梅 陈琼 池蓉蓉

[摘要] 目的 分析并對比自体带骨膜髂骨移植与同种异体骨骨粉联合富血小板凝胶（platelet rich gel，PRP）治疗HeppleⅤ型距骨骨软骨损伤（osteochondral injury，OLT）。方法 选取浙江中医药大学附属金华中医院 2018年10月至2022年10月收入的HeppleⅤ型OLT患者62例为研究对象，根据其治疗方式将其分为移植组（接受自体带骨膜髂骨移植治疗，31例）、联合组（接受同种异体骨骨粉联合PRP治疗，31例）。对患者进行术后12个月门诊随访研究，评估并比较两组患者术后12个月治疗效果、踝关节活动度（range of motion，ROM）、美国骨科足踝外科学会（American Society of Orthopedic Foot and Ankle Surgeons，AOFAS）踝-后足评分、疼痛评分、满意度、并发症发生率差异。结果 移植组治疗总有效率（96.77%）与联合组（93.55%）相比，差异无统计学意义（P>0.05）。术后12个月两组ROM、AOFAS评分均改善（P<0.05），组间差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后1个月、3个月、6个月、12个月，两组疼痛评分均较术前有所降低（P<0.05）。移植组患者主观总满意度（77.42%），低于联合组（96.77%，P<0.05）。移植组并发症总发生率（19.35%）与联合组（3.23%）相比，明显更高（P<0.05）。结论 同种异体骨骨粉联合PRP可避免额外手术切口，患者主观满意度更高，术后并发症发生率低。

[关键词] 带骨膜髂骨；异体骨骨粉；富血小板凝胶；距骨骨软骨损伤

[中图分类号] R683    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.009

Curative effect of autologous periosteal iliac bone graft and allogeneic bone powder combined with PRP on HeppleⅤ talus osteochondral injury

WU Suqi， WU Hansong， YU Dongmei， CHEN Qiong， CHI Rongrong

Department of Orthopedics， Jinhua TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Jinhua 321017， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To analyze and compare the treatment of HeppleⅤ talus osteochondral injury （OLT） with autologous periosteal iliac bone graft and allogeneic bone powder combined with platelet rich gel （PRP）. Methods Totally 62 HeppleⅤ OLT patients admitted to our hospital from October 2018 to October 2022 were selected as the research subjects. They were divided into a transplantation group （31 patients received autologous periosteal iliac bone transplantation treatment） and a combination group （31 patients received allogeneic bone powder combined with PRP treatment） based on their treatment methods. Conduct a 12 month postoperative outpatient follow-up study on patients， evaluate and compare the treatment effectiveness， ankle joint range of motion （ROM）， American Society of Orthopedic Foot and Ankle Surgeons （AOFAS） ankle posterior foot score， pain score， satisfaction， and incidence of complications between the two groups of patients at 12 months after surgery. Results The total effective rate of the transplantation group （96.77%） was not significantly different from that of the combination group （93.55%， P>0.05）. At 12 months after surgery， the ROM and AOFAS scores of both groups improved （P<0.05）， and there was no statistically significant difference between the groups （P>0.05）. At 1 month， 3 months， 6 months， and 12 months after surgery， the pain scores of both groups decreased compared to before surgery （P<0.05）. The subjective overall satisfaction of patients in the transplantation group （77.42%） was lower than that in the combination group （96.77%， P<0.05）. The total incidence of complications in the transplantation group （19.35%） was significantly higher than that in the combination group （3.23%， P<0.05）. Conclusion Allogeneic bone powder combined with PRP can avoid additional surgical incisions， increase patient subjective satisfaction， and increase the incidence of postoperative complications.

[Key words] Iliac bone with periosteum; Allogeneic bone powder; Platelet rich gel （PRP）; Osteochondral injury of talus （OLT）

距骨骨软骨损伤（osteochondral injury，OLT）是骨科常见足踝部关节损伤类型，占所有踝关节扭伤的6.5%[1]。多数情况下OLT病灶较为单一，损伤范围较为局限，Hepple分型是一种基于MRI表现的OLT分型，对后续治疗有一定指导意义[2]。HeppleⅤ型是OLT发病率最高的一种类型，临床治疗HeppleⅤ型OLT患者多选择手术干预，具体包括软骨下钻孔、微骨折术等。由于软骨下钻孔、微骨折术对于损伤面积较大的患者无法提供足够的软骨下支撑，可能导致患者存在远期疼痛，因此其适用性存在一定局限[3]。自体骨移植能够实现较好的组织相容性与骨生长，但对软骨关节位置的选取要求较高[4]。富血小板凝胶（platelet rich gel，PRP）是临床常用骨增量方式，其与异体骨植骨联合能够发挥较好骨细胞诱导效果，实现新骨生长与填充[5]。本研究以此为基础，对比分析了自体带骨膜髂骨移植与同种异体骨骨粉联合PRP治疗HeppleⅤ型OLT的效果，以期为临床OLT治疗提供参考。现将结果报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选浙江中医药大学附属金华中医院2018年10月至2022年10月收入的HeppleⅤ型OLT患者62例为研究对象，根据其治疗方式将其分为移植组（接受自体带骨膜髂骨移植治疗，31例）、联合组（接受同种异体骨骨粉联合PRP治疗，31例）。其中，移植组男性21例，女性10例；年龄23～50岁；平均（36.16±5.04）岁；左侧损伤19例，右侧损伤12例。联合组男性22例，女性9例；年龄26～50岁；平均（36.52±5.26）岁；左侧损伤20例，右侧损伤11例。两组患者性别、年龄、损伤位置比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已经通过医院伦理委员会审核通过（伦理号：2019040057）。

1.2  纳入与排除标准

1.2.1  纳入标准  ①入院后经MRI、CT确诊为OLT；②年龄18～60周岁；③存在显著疼痛与肿胀，对日常生活有严重影响；④MRI证实为HeppleⅤ型OLT（合并软骨下囊肿形成）；⑤软骨缺损区域最大径为10～20mm；⑥于浙江中医药大学附属金华中医院行择期手术治疗，无手术禁忌证；⑦了解研究利弊，知晓内容，签署知情同意书。

1.2.2  排除标准  ①合并恶性肿瘤、肝肾等脏器功能异常；②合并自身免疫、凝血功能障碍，存在出血性疾病；③合并踝关节骨关节炎、急性感染；④存在踝关节力线异常；⑤存在严重退行性关节病变，骨质疏松或其他关节疾病；⑥合并其他部位骨折、缺损；⑦血小板检查异常；⑧妊娠、哺乳期妇女。

1.3  方法

取患者仰卧位，全身麻醉后常规止血、消毒铺巾，于患肢内踝处做4cm切口，病灶位于外侧则于外踝前方作切口，切开皮肤、筋膜，C型臂X线机透视下在内踝尖上端3cm位置朝内下距骨损伤位置放入直径2mm克氏针（内踝截骨导针），摆锯行内踝截骨，将内踝向远端翻开，暴露病灶位置，对距骨损伤软骨表面清创，确定囊性病变中心位置并取刮勺清理囊性表面，根据囊性病变大小选择直径合适的骨科颈椎环钻清理呈圆形，注意避免对邻近软骨组織造成损伤，清理结束后用克氏针于囊腔硬化壁钻孔，使得创面新鲜化。

1.3.1  自体带骨膜髂骨移植  于髂前上棘位置进行局部麻醉，作1cm切口，根据取骨量插入取骨套筒，在抵达髂骨面后将套筒内芯拔出，插入环钻，取与受区相匹配的圆柱状带骨膜骨条，带骨膜骨条底部为松质骨，长度应保证略大于受区深度，去除少量松质骨，对受区骨槽底部进行预先填充，保证骨膜面朝上，置入距骨缺损受区，保证骨膜、软骨面平整，检查踝关节活动情况。解剖复位内踝骨块，空心钉固定。

1.3.2  同种异体骨骨粉联合PRP  取含0.5ml抗凝剂的真空采血管取患者外周静脉血6ml，1500r/min离心20min，巴氏管取血浆、靠近界面下5mm红细胞，置入另一管中，2000r/min离心，巴氏管西区上部血浆，剩余液体摇匀即为PRP（该方式所取血小板计数为正常血液中7倍以上），将PRP按照9：1比例加入0.1ml激活剂（1000U牛凝血酶+1ml 10%氯化钙溶液），20s后呈凝胶状（PRP凝胶），保障所得PRP所含血小板浓度在全血4倍以上。取BIO-GENE同种异体骨骨粉混合PRP凝胶，将其填塞于受区位置。

1.3.3  术后处理  术后当天开始足趾关节、膝关节活动，术后至术后6周于支具保护下实施踝关节锻炼，术后6周开始逐渐负重至骨折线模糊后完全负重，同时，此阶段要加强踝关节肌肉运动，开始恢复日常活动。

1.4  观察指标

1.4.1  临床治疗效果  于术后12个月评估患者治疗效果，显效指MRI显示囊性病变消失，病症消失，关节功能改善明显；有效指MRI显示囊性病变填充良好，疼痛缓解，病症、关节功能有所改善；无效指未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率。

1.4.2  关节功能  于术前、术后12个月评估患者踝关节活动度（range of motion，ROM）、美国骨科足踝外科学会（American Society of Orthopedic Foot and Ankle Surgeons，AOFAS）踝-后足评分，ROM使用量角器测量。AOFAS评分满分为100分，50分以下为差，50～74分、75～89分、90～100分分别为一般、良好、优秀。

1.4.3  疼痛评分  于术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月采用视觉模拟兴奋评估患者疼痛情况，得分范围在0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。

1.4.4  患者主观满意度  参照崔明星等[6]研究方式，于术后12个月对患者自我满意度调查，问卷包括疼痛恢复、功能恢复、日常生活恢复、手术评分4个方面，总分为50分，25以下为不满意，25～30分为一般满意，31～40分为比较满意，40分以上为非常满意，总满意度=一般满意率+比较满意率+非常满意率。

1.4.5  并发症发生情况  记录患者术后出现神经血管损伤、切口感染、深部感染、髂骨取骨区骨折、螺钉断裂、内踝不愈合的概率。

1.5  统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理分析，计量数据以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验；两组多时点比较用重复测量方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床治疗效果与关节功能比较

移植组治疗总有效率（96.77%）与联合组相比（93.55%）差异无统计学意义（χ2=0.350，P=0.554），见表1。术前，两组患者ROM、AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后12个月两组ROM、AOFAS评分均改善（P<0.05），组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2  疼痛评分比较

疼痛评分时点效应变化差异有统计学意义（P<0.05），疼痛评分有随时间变化趋势，术前、术后    1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月，两组疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3  患者主观满意度与并发症发生率比较

移植组患者主观总满意度（77.42%），低于联合组（96.77%，χ2=5.167，P=0.023），见表4。移植组并发症总发生率（19.35%）与联合组比较（3.23%）明显更高（χ2=4.026，P=0.045），见表5。

2.4  磁共振与CT表现比较

术后12个月CT与MRI复查显示，所有患者均正常愈合，未出现畸形愈合。移植组29例患者囊性病变填充良好，2例患者残留部分囊腔；联合组30例患者囊性病变填充良好，1例患者存在部分残留，两组CT与MRI表现比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3  讨论

OLT是临床外科常见疾病，主要包括骨软骨骨折、剥脱性骨软骨炎等，单次或多重踝关节扭伤是OLT发病的重要原因[6-7]。OLT患者以患侧踝关节长期疼痛、局部活动受限、功能障碍为主。医务人员多根据MRI显示情况对患者OLT程度进行分型，如HeppleⅠ至Ⅱ型多指距骨骨软骨损伤面積不大，临床症状相对较轻者，此时对其实施踝关节制动、外固定支架保护，药物等干预方式就可取得较好治疗效果[8-9]。由于关节软骨自身缺乏血供、营养来源，且软骨细胞组织分化能力不强，对于损伤后症状较严重或损伤面积较大的OLT患者，非手术治疗并不适用，还需实施相应修复手术，对软骨下囊肿区域骨缺损进行填充，重建机体软骨下骨力学支撑。

自体骨软骨移植是HeppleⅤ型OLT患者常用手术方式，但在过往研究中，自体骨软骨移植取材主要源自于股骨外侧踝非负重区，容易在对供区关节功能造成一定影响，且术后并发症会随着年龄上升而升高[10]。自体骨膜下松质骨移植是近年来应用较广的新型自体骨移植方式，骨膜有多重干细胞功能，能够兼具促进软骨细胞与软骨组织分化与合成的作用[11]。骨膜下松质骨结构特殊，不光能够提高机体修复功能，还具有较好机械稳定性，能够保证保障骨生成、骨融合有效性[12]。在本研究中，31例患者接受自体带骨膜髂骨移植后，其治疗有效性达到96.77%，关节功能指标（ROM、AOFAS评分）、疼痛评分均有显著改善。这说明自体带骨膜髂骨移植对HeppleⅤ型OLT患者有较好治效果，这与何伟等[13]研究结论一致。

PRP利用自身全血制作富含血小板的高浓度血浆，能够为组织修护提供大量营养，还可通过调控血小板α颗粒释放生长因子，实现对软骨细胞炎症的抑制，加快软骨细胞合成[14]。本研究结果显示，与联合组比较，两组患者术后12个月联合组、移植组ROM、AOFAS评分及疼痛评分差异无统计学意义，说明联合组、移植组两种手术方式均可取得较好手术效果。但与移植组比较，联合组主观总满意度（96.77%）高于联合组，并发症总发生率（3.23%）小于移植组。这说明同种异体骨骨粉联合PRP在患者满意度方面更好，且安全性更高。原因在于，实施同种异体骨骨粉联合PRP制取较为简便，避免自体骨移植造成的供区损伤，从本研究结果来看，移植组患者有4例并发症出现于额外手术切口，而同种异体骨骨粉联合PRP避免了额外手术切口，降低了并发症发生概率，同种治疗效果下，患者对同种异体骨骨粉联合PRP治疗方案接受度更高[15]。

综上所述，自体带骨膜髂骨移植与同种异体骨骨粉联合PRP治疗HeppleⅤ型OLT均有较好效果，但同种异体骨骨粉联合PRP可避免额外手术切口，患者主观满意度更高，术后并发症发生率低，建议根据临床实际需求选择合适手术方式。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–02–11）

（修回日期：2023–11–15）