郑敏翔，倪淑红，潘佳欢

浙江省台州医院 （浙江台州 318000）

踇外翻是拇趾在第1 跖趾关节处向外侧偏斜移位的前足畸形[1]。踇外翻可引起足部疼痛、步态异常，甚至增加跌倒风险，严重影响患者的生活质量[2]。横断面成角畸形是临床上评价踇外翻的主要指标，包括第1、2 跖骨间角（intermetatarsal angle，IMA）、踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）、踇外翻指间角（hallux valgus interphalangeal angle，HVIA）和远端跖骨关节角（distal metatarsal articular angle，DMAA）等[3]。其中，第1 跖骨畸形不仅包括上述水平面和矢状面的成角畸形，还包括X 线检查无法观察到的第1 跖骨旋转的冠状面畸形[4]。第1 跖骨旋转导致跖骨籽骨关节面受损，跖趾关节对位不良，需在明确诊断的情况下予以及时纠正[5]。目前临床对于第1 跖骨冠状面旋转畸形的报道较少。研究发现，CT 扫描在评价包括踇外翻在内的各种足踝疾病中发挥了重要作用[6-7]。本研究旨在探讨足部X 线和负重 CT 评估踇外翻的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月至2022 年12 月医院收治听60 例踇外翻患者，男19 例，女41 例。年龄（45.52±15.63）岁。纳入标准：年龄＞18 岁；影像资料齐全；均接受踇外翻矫形手术治疗。排除标准：伴有足部行其他畸形；其他足部手术。

1.2 参数评估

选择60 例踇外翻患者左、右足的术前、术后X 线片和术后负重CT 片各60 张，由2 名影像科副主任医师独立按照随机顺序评价所有X 线片和CT 片2 次，每次间隔14 d。

1.2.1 足部X 线片评价

（1）IMA ：第1、2 跖骨轴线交点间的夹角；（2）HVA ：拇趾与第1 跖骨轴线间的夹角；（3）HVIA：拇趾第1 节和第1 节趾骨轴线间的夹角；（4）DMAA：第1 跖骨头关节面连线与第1 跖骨轴线间的角度；（5）胫侧籽骨位置（tibial sesamoid position，TSP）：根据TSP 与第1 跖骨纵轴线的位置关系，将TSP 划分为7 个级别（Ⅰ级：胫侧籽骨位于第1 跖骨中轴线内侧且不与之接触；Ⅱ级：胫侧籽骨外侧缘刚与第1 跖骨中轴线接触；Ⅲ级：胫侧籽骨位置介于Ⅱ级与Ⅳ级间；Ⅳ级：胫侧籽骨刚好被第1 跖骨中轴线平分；Ⅴ级：胫侧籽骨的位置介于Ⅳ级与Ⅵ级间；Ⅵ级：胫侧籽骨的内侧缘刚好与第1 跖骨的中轴线接触；Ⅶ级：胫侧籽骨位于第1 跖骨中轴线的外侧且不与其接触）。其中Ⅰ～Ⅳ级为正常型TSP，Ⅴ～Ⅶ级为异常型TSP[8]。（6）第1 跖骨头关节面外侧缘的外形：根据Okuda 等[9]推荐的方法评估第1 跖骨头外侧缘的形状。选择跖骨头的内侧边缘、顶部和外侧边缘3 个点画1 个圆。根据跖骨头距离圆周最远的距离，将其形状分为3 种类型：尖顶型（距离＞2 mm）、方型（距离1～2 mm）和圆形（距离＜1 mm）[9-10]。

1.2.2 足部负重 CT 扫描片评价

负重 CT 扫描中采用与平片测量相同的方法评估IMA、HVA、HVIA、DMAA。第1 跖骨旋转α 角：通过第1 跖骨冠状断面的底面髁两侧连线中点为A 点，第1 跖骨背面两侧髁连线中点为B 点，BA 连线与地面平面垂线的夹角为第1 跖骨旋转α 角[11]，见图1。

图1 第1 跖骨旋转α 角

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。 对连续数据（IMA、HVA、HVIA、DMAA 和α 角）计算组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC），采用双向随机效应模型研究观察者内信度和观察者间信度。一致性分类如下：较差为ICC ≤0.20；一般为ICC=0.21～0.40；中等为ICC=0.41～0.60；较强为ICC=0.61～0.80；很强为ICC=0.81～1.00。使用加权 kappa 系数（κ）确定分类数据（TSP 和第1 跖骨头外侧缘形状）的一致性。一致性强度定义如下：较差为κ≤0.20；一般为κ=0.21～0.40；中等为κ=0.41～0.60；较强为κ=0.61～0.80；很强为κ=0.81～1.00。P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.4 观察指标

2 结果

2.1 足部X 线片参数的观察者间信度

术前、术后X 线片横断面参数（IMA、HVA、HVIA、DMAA）的观察者间信度均很强。而代表冠状面畸形的TSP 和第1 跖骨头外侧缘形状在术前和术后X 线片上的观察者间信度为中等和一般，见表1。

表1 足部X 线片评价结果观察者间信度

2.2 足部X 线片参数的观察者内信度

IMA、HVA、HVIA、DMAA 和TSP 等参数在术前和术后X 线片上的信度多为较强或很强。术前和术后X 线片对第1 跖骨头外侧缘形状的评估均显示观察者内信度为中等，见表2。

表2 足部X 线片参数的观察者内信度

2.3 负重 CT 参数观察者间和观察者内信度

大部分横断面参数（IMA、HVA 和HVIA）在观察者间和观察者内信度为较强或很强，而DMAA观察者间信度为中等和观察者内信度为较强，以α 角表示的第1 跖骨旋转评价在观察者间和观察者内均具有较好的相关性，见表3。

表3 负重CT 扫描参数观察者间和观察者内信度

3 讨论

本研究使用足部X 线片和负重 CT 评估踇外翻的可靠性。负重CT 扫描中，代表第1 跖骨旋转或冠状面畸形的α 角与X 线片观察者间和观察者内一致性较强，而X 线与负重CT 的水平面和矢状面参数的评价结果的可靠性相似。

既往评价踇外翻畸形多是基于X 线片评价拇趾在横断面上的成角，以往文献中IMA、HVA、HVIA 和 DMAA 的观察者间和观察者内一致性多为很强或较强，与本研究结果相似[9-12]，因此，足部X 线是评估横断面踇外翻成角的较好的检查方法之一，但X 线检查无法观察到第1 跖骨旋转的冠状面畸形，在足外翻的评价中存在一定的不足。

第1 跖骨旋转使对线不良导致手术矫正后畸形复发 ，故近年来踇外翻足冠状面畸形引起临床广泛重视[13]。从X 线片评估旋转畸形，第1 跖骨头外侧缘的形状和胫侧籽骨位置为首选参数。第1 跖骨头外侧缘的形状代表第1 跖骨旋转的程度。Okuda等[9]提出了第1 跖骨头的外侧缘形状及测量方法，并证明其测量的可靠性。TSP 是代表第1 跖骨旋转畸形平片参数。当 TSP 异常时，患者可能存在上述2种畸形中的1种或同时存在2种畸形。Scheele 等[14]报道显示，3 例观察者的 TSP 观察者间信度分别为0.98、0.76 和0.78，观察者内信度为0.83，可靠性均为较强和很强。本研究发现，TSP 的观察者内可靠性术前和术后测量中为中等或较强，但第1 跖骨头外侧缘形状的观察者内可靠性在术前和术后均为中等。术前 TSP 和第1 跖骨头外侧缘形状的观察者间可靠性多为中等水平，而在术后X 线TSP和第1 跖骨头外侧缘形状的观察者间可靠性为一般水平。

本研究X 线片中代表旋转畸形的TSP 和头部形状测量结果的一致性相对低于其他参数。分析其原因为，首先，籽骨与纵轴相关的位置有较强的主观性；其次，手术导致骨性标志扭曲，术后X 线片无法提供明确解剖标志确定TSP 分级，加之金属制品（如螺钉）的干扰，导致术前和术后评测结果一致性降低。测量第1 跖骨头外侧缘的形状过程中需要识别的关节缘在X 线片上无法充分显示[3]。此外，根据关节边缘绘制的虚拟圆形图可能不一致，从而导致评测结果的一致性降低，因此，基于X 线片的旋转参数测量方法在不同条件下重复性较差[7]。

研究发现，负重 CT 可提供详细的骨结构影像，并产生不同的平面图像，但当前使用负重 CT 扫描评价踇外翻畸形的研究仍较少。Najefi 等[15]采用负重 CT 扫描评估踇外翻参数，发现IMA、HVA和α 角的观察者间可靠性均非常好，HVA 的观察者内信度为0.91，α 角为0.95，而 IMA 显示观察者内信度仅为0.54。本研究结果显示，负重 CT 扫描中α 角和 HVA 的观察者间和观察者内信度等级为很强。尽管 IMA 和 HVIA 的观察者间和观察者内信度为较强至很强，但一致性水平相对低于 X 线片评估结果。最后，DMAA 的观察者间和观察者内可靠性分别为中等和较强，而X 线片评价显示出良好的可靠性，因此，负重 CT 扫描评估第1 跖骨旋转比X 线平片 具有更好的一致性。

总之，通过足负重CT 的α 角评估第1 跖骨的旋转性具有较高的可靠性，足部X 线片对横断面畸形的评测结果一致性优于负重CT，因此，负重 CT扫描可更好地评估踇外翻冠状面畸形。