洪景宣 郭延松 陈新敬 方明程

目的：评估单中心单一术者使用Venus A 瓣膜行经导管主动脉瓣置换术（TAVR） 的学习曲线。

方法：连续入选2018 年7 月至2022 年5 月在福建省立医院使用Venus A 瓣膜行TAVR 术的重度主动脉瓣狭窄患者150 例。按照TAVR 术时间顺序，第1～50 例纳入A 组，第51～100 例纳入B 组，第101～150 例纳入C 组。分析三组患者的临床基本资料、围术期资料和术后6 个月随访不良事件。

结果：150 例患者均为高危重度主动脉瓣狭窄患者，STS 评分为（7.9±1.5）%。A 组、B 组、C 组的总手术时间分别为（226.2±86.3）min、（115.2±47.1）min、（108.2±38.1）min；外周路径操作时间分别为（45±10）min、（20±7）min、（18±6）min；瓣膜释放时间分别为（13.0±2.3）min、（5.0±2.1）min、（3.0±1.7）min，X 线透视时间分别为（24±8）min、（11±5） min、（10±3） min；差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。A 组、B 组、C 组的放射剂量分别为（1 266±227）mGy、（532±132）mGy、（519±108）mGy，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组、B 组、C 组的围术期不良事件发生率分别为46%、18%、16%，差异有统计学意义（P＜0.05）。随着TAVR 例数增多，在第50～60 例以后TAVR 术的外周路径操作时间、瓣膜释放时间及X 线透视时间以及放射剂量相关曲线趋于稳定。A 组、B 组、C 组患者术后6 个月不良事件发生率分别为6%、2%、0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论：随着术者手术经验的积累，使用Venus A 瓣膜行TAVR 术的总手术时间、外周路径操作时间、瓣膜释放时间及X 线透视时间缩短，放射剂量减少，围术期不良事件发生率下降，术者需要完成50～60 例TAVR 术来跨越TAVR 学习曲线。

主动脉瓣疾病是一种常见的瓣膜性心脏病，随着人口老龄化，其发病率明显增加。主动脉瓣疾病的传统治疗方式以药物和外科手术为主，随着瓣膜性心脏病介入技术的蓬勃发展，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为中、高危重度主动脉瓣狭窄的一线治疗手段[1-2]。然而，重度主动脉瓣狭窄多是主动脉瓣膜钙化或退行性变所致，接受TAVR 术的大多数患者是外科手术高危的老年患者，伴有多种基础疾病，无疑增加了手术风险[3]。目前国内开展TAVR 术的医疗中心逐渐增多，TAVR 作为一项新技术，对于刚开展TAVR 术的中心而言，随着术者经验的不断积累、操作技术的稳步提高以及团队配合的日益密切，TAVR 相关不良事件能否有所减少，有待进一步明确。本研究回顾性分析了福建省立医院使用Venus A 瓣膜行TAVR 术治疗的150 例重度主动脉瓣狭窄患者的临床基本资料、围术期相关参数和短期随访结果，进一步评估学习曲线对Venus A 瓣膜在临床应用中的短期疗效及安全性的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究连续纳入2018 年7 月至2022 年5 月在福建省立医院使用Venus A 瓣膜接受TAVR 术的150例重度主动脉瓣狭窄患者。纳入标准：高危重度主动脉瓣狭窄，美国胸外科医师协会（STS）评分≥4%，依从性良好，能严格按照医嘱用药、接受定期电话和门诊随访。重度主动脉瓣狭窄的诊断符合中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识[4]中经胸超声心动图标准：主动脉瓣上血流速度＞4 m/s 或平均跨瓣压差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或主动脉瓣口面积＜1.0 cm2。排除标准：（1）未采用Venus A 瓣膜；（2）合并其他严重心脏瓣膜病变，如二尖瓣、三尖瓣重度狭窄或反流或合并肿瘤疾病，预期寿命＜1 年；（3）存在肝肾功能严重衰竭、严重感染、自身免疫系统疾病或活动性出血性疾病，无法耐受抗血小板或抗凝治疗；（4）不能配合治疗、随访。按照TAVR 术时间顺序，第1～50 例（2018 年7 月至2019年12 月）纳入A 组；第51～100 例（2020 年1 月至2021 年2 月）纳入B 组；第101～150 例（2021 年3月至2022 年5 月）纳入C 组。分析三组患者的临床基本资料、围术期资料和术后随访不良事件。本文采用的试验符合国家制定的涉及人的生物医学研究伦理标准和世界医学协会最新修订的《赫尔辛基宣言》的要求。所有患者均已签署书面知情同意书。

1.2 手术过程

所有主动脉瓣狭窄患者在术前经心内科、心外科、超声科、影像科、麻醉科、重症科等多学科组成的瓣膜团队评估。TAVR 术均在杂交手术室内，在气管插管麻醉下进行。参照TAVR 临床实践指南[2]，在数字减影血管造影（DSA）引导下，建立外周血管通道，植入临时起搏器。通过导管置入导丝加硬钢丝至左心室，并在临时起搏器快速起搏下，沿着加硬钢丝送入球囊进行预扩张后，再置入Venus A 瓣膜，必要时进行球囊后扩张或瓣中瓣处理。

1.2 观察指标

收集患者的临床基本资料，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、STS 评分、二叶式主动脉瓣（BAV）、高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死、心房颤动、肾功能指标、超声心动图指标；围术期资料包括总手术时间（即从气管插管开始到患者出手术室时间）、外周路径操作时间（即从外周穿刺开始到主通道和辅助通道均置入鞘管）、瓣膜释放时间、X 线透视时间、放射剂量、对比剂用量、球囊后扩张次数、瓣膜置入深度、体外循环以及围术期不良事件（包括心原性死亡、急性心包填塞、医源性主动脉夹层、急性冠状动脉阻塞、脑卒中、传导阻滞、因中度以上瓣周漏行瓣中瓣处理、新发肾功能不全、外周血管破裂、穿刺部位血肿）。

1.3 随访

术后6 个月门诊复查超声心动图、18 导联心电图及随访不良事件。主要不良事件包括全因死亡、三度房室阻滞、急性心包填塞、急性冠状动脉阻塞、主动脉夹层、脑卒中；次要不良事件包括中度以上瓣周漏、瓣膜脱位、瓣膜血栓形成、左束支阻滞、新发肾功能不全。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料用±s表示，两组比较采用Student-t检验，多组比较采用方差分析；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组比较采用Mann WhiteneyU检验，多组比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料用构成比和率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的临床基本资料比较（表1）

表1 三组患者的临床基本资料比较

150 例患者的平均年龄（76.6± 9.7）岁，男性87例（58%），平均STS 评分为（7.9±1.5）%，BAV 49例（32.7%）。三组患者的年龄、男性、体重指数（BMI）、STS 评分以及BAV、高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死、心房颤动、肾功能不全的患者比例、超声心动图指标的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 三组患者的围术期资料比较（表2）

表2 三组患者的围术期资料比较（±s）

A 组、B 组、C 组的总手术时间分别为（226.2±86.3）min、 （115.2±47.1）min、（108.2±38.1）min，外周路径操作时间分别为（45±10）min、（20±7）min、（18±6）min，瓣膜释放时间分别为（13.0±2.3）min、（5.0±2.1）min、（3.0±1.7）min，X 线透视时间分别为（24±8）min、（11±5） min、（10±3） min，放射剂量分别为（1 266±227）mGy、（532±132）mGy、（519±108）mGy，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。三组的对比剂用量、球囊后扩张次数、瓣膜规格、瓣膜置入深度以及瓣中瓣、体外循环比例的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。A 组、B 组、C 组的手术成功率分别为98%、100%、100%，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者围术期不良事件发生率分别为46%、18%、16%，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组中1 例（2%）患者因瓣膜脱位，造成循环崩溃、心脏骤停，抢救无效死亡。三组均无急性心包填塞、医源性主动脉夹层、急性冠状动脉阻塞、新发肾功能不全；三组的其他不良事件如传导阻滞、脑卒中、因中度以上瓣周漏同期行瓣中瓣处理、外周血管破裂、穿刺部位血肿的发生率差异均无统计意义（P均＞0.05）。

随着TAVR 例数增多，在第50～60 例以后总手术时间、外周路径操作时间、瓣膜释放时间、X 线透视时间、放射剂量与手术例数的相关曲线波动较小，整体趋于稳定（图1、2）。

图1 随着手术例数增加，外周路径操作时间、瓣膜释放时间及X 线透视时间的变化趋势

图2 随着手术例数增加，放射剂量的变化趋势

2.3 随访结果

A 组、B 组、C 组患者术后6 个月内不良事件发生率分别为6%、2%、0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组中脑卒中、迟发性房室阻滞各有1例（2%），A 组与B 组各有1 例（2%）新发肾功能不全，差异均无统计学意义（P均＞0.05），三组均未发生死亡、中度以上瓣周漏、瓣膜脱位、瓣膜血栓形成、急性心包填塞、急性冠状动脉阻塞、主动脉夹层。

3 讨论

TAVR 是通过外周血管介入的方式在原有病变的主动脉瓣位置置入人工瓣膜，实现主动脉瓣功能修复。由于主动脉瓣毗邻有冠状动脉开口、传导束支及左心室流出道等复杂的解剖结构，增加了手术难度，在TAVR 的手术过程中可能存在一些安全问题，包括心脏穿孔、瓣周漏、房室阻滞、急性心包填塞、主动脉夹层、脑卒中等不良事件[5-6]。本研究发现，前50 例TAVR 的并发症较多，随着TAVR例数增多，并发症发生率有逐渐下降趋势，这提示TAVR 例数与围术期并发症发生率呈负相关，Carroll等[7]研究得到同样结论，伴随TAVR 学习曲线的不断延长，术者经验不断积累，TAVR 围术期不良事件发生率逐渐下降，此外，器械改良也会进一步提高手术安全性[8-9]，故需要术者在临床实践中积累经验同时，尽快适应新技术与新设备的临床应用，最大程度保障手术安全性。本研究发现，TAVR 相关的不良事件中房室阻滞发生率最高，达16.6%，与Siontis 等[10]报道的发生率（10%～25%）一致。房室阻滞是TAVR 的最常见并发症，其中具有临床意义的传导阻滞包括左束支阻滞及高度房室阻滞，大约90%的新发房室阻滞在TAVR 术中或术后24 h 内发生[11]，由于房室阻滞导致左、右心室收缩不同步，常容易诱发心力衰竭[12]。相对于房室阻滞而言，高度房室阻滞是TAVR 术后较严重的并发症，可能增加阿-斯发作及心脏骤停的风险，大约13%～17%需要植入永久性起搏器[13]。TAVR 相关房室阻滞主要基于心脏传导系统希氏束与主动脉瓣为解剖毗邻关系，术中选用瓣膜规格、球囊预扩张、瓣膜置入深度、瓣环钙化等因素均与传导阻滞的发生密切相关[14]。本研究中三组的房室阻滞发生率的差异没有统计学意义，但随着手术例数的增多，房室阻滞发生率逐步下降，可能与术者更加平稳释放瓣膜，减少瓣膜置入深度及球囊扩张次数有关。

术者的经验积累及技术水平提高，可以体现在TAVR 术中各个操作环节的时间节点上， Alli 等[15]研究发现，在TAVR 学习过程中，当手术时间、透视时间趋于相对稳定时，认为术者已经具备了足够的经验独立实施TAVR 术。本研究发现，三组在手术总时间、外周路径操作时间、瓣膜释放时间、X线透视时间均随着手术例数的增多呈显著下降趋势，D'Ancona 等[16]研究纳入了500 例TAVR 患者分析学习曲线得到类似结论，手术时间、透视时间和术者经验显著相关，Alli 等[15]研究发现，TAVR团队大约需要21～52 例病例来穿越学习曲线以掌握技能，本研究发现本中心团队经历50～60 例病例后，整体学习曲线才趋于平稳，本中心在开展TAVR 手术早期阶段面临瓣膜团队人员组建、组员之间配合度的磨合等诸多人为因素，可能在一定程度上影响早期手术时间，在超过50～60 例病例的学习曲线门槛后，随着团队主要成员操作熟练程度逐渐提高、操作流程的不断优化、与超声医师和麻醉医师配合更加紧凑等多因素作用下、TAVR 手术各个环节所需时间均逐步减少，并进入一个相对稳定的平台期。

本研究还发现，三组的放射剂量逐渐减少。放射剂量受多种因素影响，如手术复杂程度，穿刺选择的路径、术中血管并发症、冠状动脉介入治疗等因素[17-19]。本中心在开展TAVR 初期、放射剂量主要集中使用在外周路径DAS 引导穿刺、冠状动脉造影、球囊扩张、瓣膜定位及释放时，通过一系列流程改进，如外周路径穿刺逐步改为超声引导、对冠状动脉CT 正常患者减少冠状动脉造影体位以及术中精准定位快速释放瓣膜等流程改进，使得放射剂量逐渐减少并趋于稳定，这与术者经验积累密不可分。本研究尚有1 例发生脑卒中，考虑可能与钙化碎屑脱落或急性血栓形成有关[20]，对于脑卒中高危患者行TAVR 手术，可行脑保护装置保驾护航，以减少脑卒中发生[21]，杨于等[22]研究在脑保护装置的辅助下，成功为合并左心室附壁血栓的脑卒中极高危患者施行急诊TAVR 手术，进一步证实了脑保护装置对于预防TAVR 围术期脑卒中发生风险具有积极作用。本研究1 例病例在撤出大鞘时出现右髂动脉破裂，为规避此类并发症，术前通过外周血管的CT 血管造影（CTA）充分评估血管入路条件，包括血管管腔、钙化、迂曲度等，对于管腔直径小且伴钙化严重者，可以考虑改用其他入路方式或采用无鞘入路技术[23-24]。6 例发生穿刺部位血肿，主要发生在开展TAVR 早期阶段，通过外周血管CT 评估穿刺部位解剖结构，配合使用Proglide 缝合器，穿刺点部位血肿发生率逐步降低；虽然后期个别患者仍出现穿刺部位血肿，但本中心穿刺部位血肿发生率仍控制在2.6%左右，和既往相关文献报道发生率2%接近[25]。本研究尚有不足之处，是一项单中心研究，样本量偏小，随访时间有限，目前尚不清楚曲线平台的发展是否在减少TAVR 相关不良事件中发挥更大作用。

总结本中心经验，下列措施可能会有助于平稳学习曲线：（1）手术前充分利用超声心动图及CT 成像来评估主动脉瓣及毗邻的解剖关系，建立三维解剖图象，多学科共同讨论并制定手术策略，对潜在的手术风险及并发症及时做好预案；（2）手术初期可选择三叶式主动脉瓣、心功能良好（左心室射血分数＞50%）、外周入路正常的简单病例；（3）固定的团队成员、稳定的手术量、善于总结经验教训均有助于缩短学习曲线，以减少手术并发症的发生。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突