梁玉杰,杨佩佩,李咏家,王雪梅

1.云南中医药大学基础医学院,云南 昆明 650500; 2.舞钢市人民医院,河南 舞钢 462500

郑进教授,云南省名中医,国家第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,现任中华中医药学会副会长、云南省中医药学会会长,云南省中医院、云南省第一人民医院、云南省肿瘤医院等顾问及首席中医专家,任云南省省级重点学科“民族医学”学术带头人、国家中医药管理局重点学科“傣医学”学术带头人。郑进教授长期从事中医临床与科研工作,以“六经八纲”“圆运动”为基础,辨证施治临床常见疾病,同时结合滇南医学中的民族用药提高临床诊疗效果。

本文通过收集郑进教授专家门诊诊断为咳嗽患者的处方,运用中医传承计算平台(V3.0)对处方进行数据分析,研究其遣方用药规律,旨在阐明郑进教授临床诊治咳嗽的组方用药规律,提炼其临床辨治特点,总结经验,为进一步研究其学术思想奠定基础。

1 资料与方法

1.1 病例来源笔者选取2022年6月至2022年12月,郑进教授于云南中医药大学第一附属医院(云南省中医院)、云南省第一人民医院、云南省中医药学会门诊部和云南昆明岐黄中医馆诊治咳嗽的门诊患者139例,共收集212张处方。

1.1.1 诊断标准咳嗽的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组主编的《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》[1]。

1.1.2 纳入标准首诊患者基本信息及临床相关信息记录完整,所选处方用药按照门诊实际处方记录的药物名称及用量规范。

1.1.3 排除标准(1)首诊数据记录不完整者;(2)多次就诊,处方药物完全相同者;(3)仅用中成药或西药作为治疗者;(4)合并心、肝、肾等严重原发病患者;(5)严重精神病、癫痫、抑郁症患者;(6)有肺脏部分组织手术切除患者。

1.1.4 药物名称标准以《中华人民共和国药典》(2020版)[2]和《中药学》[3]为参照标准,对处方中药进行名称规范,如法夏统一录入为法半夏,炒芩统一录入为炒黄芩,九香虫统一录入为炒九香虫,制紫菀统一录入为紫菀,胆南星统一录入为制南星,炒僵蚕统一录入为僵蚕,制黄芪统一录入为炙黄芪,炒香附统一录入为制香附等。

1.2 方法本文运用由中国中医科学院中药研究所研发的中医传承计算平台(V3.0)。选择中医传承计算平台(V3.0)中数据管理项进行数据上传,数据上传前依据数据模板整理数据并依次录入有效病例及相关信息,为了减少数据整理过程中易出现的纰漏,录入结束后,课题组针对录入的数据源进行双人二次审核,以确保数据计算结果的准确性和可靠性[4]。

1.3 统计学方法本文运用中医传承计算平台(V3.0)中“数据分析”内的“统计分析”和“方剂分析”功能,其中“统计分析”分析四气、五味、归经和功效;“方剂分析”分析药物频次、关联规则和聚类分析。笔者按照中医病名“咳嗽”筛选出治疗方剂进行数据分析,分析药物的使用频次、四气、五味、归经、组方规律、核心药物组合和新方组合[5]。

2 结果

2.1 频次和功效统计本文纳入分析研究的处方共计212张,包含药物207味,累计出现用药次数达 4 147 次,其中使用频次在30次及以上的中药共有34味。按使用频次从高到低排列,出现频次排前3位的分别为生甘草、桔梗和紫菀,见表1;按功效分布情况:频次排序前10位分别为化痰止咳平喘类 1 016 次,补虚类544次,解表类456次,清热类334次,理气类221次,收涩类187次,利水渗湿类158次,平肝熄风类115次,活血化瘀类58次,温里类15次,见图1。

图1 212张处方中药功效分布情况

表1 212张处方中药使用频次>30次的药物

2.2 四气、五味与归经统计药物的四气分布情况为:温性、寒性、平性、凉性与热性的使用频次分别为1 257次、1 171次、658次、52次与15次,其中以温性、寒性、平性为主;药物的五味分布情况为:苦味、辛味、甘味、酸味与咸味的使用频次分别为1 917次、1 701次、1 222次、379次与165次,其中以苦味、辛味与甘味为主;药物的归经分布情况为:频次排序前5位的药物归经分别为肺经2 512次、胃经 1 225 次、脾经998次、心经658次、肝经493次,见图2。

图2 212张处方中药四气、五味、归经图

2.3 基于关联规则的咳嗽组方规律分析在数据分析(方剂分析)模块中分析了药物的组方规律,设置“支持度个数”和“置信度”,其中“支持度个数”设置为106,“置信度”设置为0.98,依次查看药物组合的用药模式、规则分析和网络拓扑。按照中医传承计算平台(V3.0)分析将药物组合频次从高到低依次排序,用药模式数据共517条,包含15味中药,排序前20条数据,见表2。规则分析共403条,排序前5%的数据,见表3。此外,网络拓扑展示见图3。

图3 网络拓扑图

表2 212张处方药物模式分布

表3 212张处方前5%中药规则信息

2.4 基于聚类分析的核心新处方组合在数据分析(方剂分析)模块中通过聚类分析发现新处方。本研究设置聚类个数为5,分析后得出,符合条件的数据212条,笔者将聚类分析(kmeans算法+聚类)结果与郑进教授治疗经验相结合,提取核心组合5个,见表4。

表4 治疗咳嗽新处方组合

3 讨论

本研究通过运用中医传承计算平台(V3.0),分析郑进教授临床诊治咳嗽的组方用药规律,共筛选212张处方,包含207味中药。研究显示,郑进教授诊治咳嗽最常用的药物为甘草、桔梗、紫菀、百部、麻黄、枇杷叶、炒黄芩、枳壳、瓜蒌壳、杏仁、五味子、荆芥、法半夏、前胡、浙贝母和射干等,即郑进教授临床常用宣肺健脾调肝治咳嗽之经验方——麻杏止嗽散。药物的归经多为肺、胃、脾、肝经,性味为温、寒、平和苦、辛、甘,大多具有化痰止咳平喘、补虚、宣肺解表、清热利咽、理气之功效。该研究通过关联规则分析得出数个药物组合,发现“甘草、桔梗、紫菀、百部”为郑进教授治疗咳嗽最基本的组合,并在此基础上进行加减应用。基于聚类分析(kmeans算法+聚类)提取诊疗咳嗽新方组合5个,根据郑进教授临床经验运用于咳嗽的治疗,同时针对不同的兼症进行临证化裁,具有较高的临床使用价值[6]。

3.1 分期而论,便于诊治郑进教授在长期临床实践过程中,不断学习和运用中医经典,并结合滇南民族医药特色,认为咳嗽在治疗过程中据发病时是否伴有表证而分为早期和中后期,早期多为外感而发,中后期多为内虚而作[7]。早期外感之邪自肌肤、口鼻侵袭肺经,本经自病,病情相对较轻易治。同时认为风为百病之长,风邪常与其他因素相兼而侵犯肺脏[8],无论是外感还是咳久内伤复感,病机为风邪犯肺,肺失宣肃,气机不畅,呼吸道痉挛,气逆则咳[9]。中后期内伤则多为脏腑功能失衡或他脏之患累及于肺,病情相对较为复杂,多为虚实寒热相因[10]。

3.2 病位在肺,土木相关在病位上,郑进教授认为虽然《黄帝内经》有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的叙述,但无论咳嗽的病机再复杂,发病的关键仍在肺,如《景岳全书》云:“咳证虽多,无非肺病。”《医学三字经·咳嗽》云:“咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也。”首关肺、脾胃、肝[11]。《万病回春》有云:“咳嗽十八般,只因邪气入于肝。”郑进教授临证所示,外邪袭肺,肺失清肃,金不制木,或情志伤肝,引动肝气,郁而化火上炎刑及肺金,又黄土失调,气机枢纽不利,使痰液内生,痰火侵肺,致肺窍失养,呼吸道不利,肺失宣肃终致气阴两虚为咳嗽最常见的病机。郑进教授认为咳嗽无论早旧,无论外感或内伤,病位始终在肺,与脾胃、肝关系密切[12-13]。

3.3 重视气机,辨证施治《灵枢·经脉》云:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠。”郑进教授据前医经验认为脾胃为后天之气血生化之源,气机调畅之枢纽,位处中焦,大肠与肺互为表里,肺之精气源于脾胃,肺之宣肃不仅赖脾胃气机枢纽的调节,又赖肝之疏泄调畅气机,故而肺、脾胃、肝之脏腑相关主要表现在气机调畅方面[14]。根据“痰气血津液相关”理论,脏腑之气机不畅,人体气的充盈和运行皆不顺畅,继而易生痰成瘀,痰瘀等病理产物作为病因又会影响气机升降,肺气不宣,肝气不降,中焦气机枢纽不能升清降浊,气机逆乱而发为咳嗽,如此循环往复[15]。所以在治疗上守早期与中后期之分,遵“肺脾胃肝皆调,畅气机,复升降,理气化痰”之法,使肺之宣肃有序,气机调畅而咳嗽自止[16]。

本研究基于聚类分析(kmeans算法+聚类)得出治疗咳嗽的新处方主要有:(1)甘草、白芍、茯苓、炒黄芩、枳壳、大枣;(2)僵蚕、百部、枇杷叶、甘草、桔梗、紫菀;(3)甘草、百部、桔梗、紫菀、枇杷叶、荆芥;(4)甘草、桔梗、麻黄、紫菀、枇杷叶、杏仁;(5)桔梗、紫菀、麻黄、茯苓、百部、甘草等。总的组方依然是麻黄、杏仁、甘草、桔梗、紫菀、荆芥、百部等。紫菀、百部为君药,味苦性温,具有止咳化痰之功,无论新久咳嗽均可;麻黄、杏仁、桔梗为臣药,味苦辛性温,升降气机、开宣肺气;僵蚕、荆芥、枳壳、白芍、炒黄芩可清热平肝、化痰散结、祛风止痉为佐;茯苓、甘草、大枣调和脾胃复气机枢纽之功为使[17]。因外感之邪侵犯肺卫,肺失宣肃,金不制木,或情志伤肝,引动肝气,又内伤黄土脾胃而气机枢纽不畅[18]。总之气机阻滞经络,久而生痰成瘀成结,气机更无升降,气不畅则逆而咳嗽,此方取化痰祛风、平肝降肺、健脾和胃,共奏止咳之效[19]。新处方(3)为郑进教授治疗咳嗽基础经验方临证时加减运用,认为在咳嗽早期若患者外感为主而现恶寒发热、咳嗽频作、咳声短浅则以方(3)(4)加桂枝(后下)、荆芥、防风以祛风解表、化痰止咳,多见于急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、咳嗽变异性哮喘急性发作等;在咳嗽中后期若肺脾俱虚、中焦运化不及,气机升降失畅而久咳缠绵不愈,咳嗽痰多,肺气不利则以方(2)(3)化裁加法半夏、陈皮、茯苓、炒白术开宣肺气、燥湿化痰、理气和中,常见于慢性支气管炎稳定期等[20]。此外,郑进教授认为“顺其性谓之补”,在咳嗽中后期多伤气伤津,应注重温补肺气复其宣肃且养肺阴,据用药分析常用北沙参、炙黄芪、干姜、白芍等[21]。若患者在咳嗽病程中伴有咽喉不利,痰阻气滞之痰多且黏、咽干咽痛咽痒等则以方(1)(2)(3)化裁加浙贝母、射干、白茅根、五味子以熄风止痒、清热利咽、理气开郁,临证常用于咽痒咳嗽、见风则咳之风咳。同时,郑进教授认为咽痒为临床常见之症应从肝治以祛风,结合临床经验常用荆芥、防风、地肤子、蛇床子、白鲜皮、白附子、白芍等中药进行加减化裁[22]。

3.4 因地制宜,滇南民药郑进教授在40年的临床教学科研过程中,立足滇南,因地制宜,提出了云南的春燥致病特点。传统中医认为,滇南地区多表现为风邪兼燥邪,两阳相劫,易伤及人体阴液。风袭阳位,燥易伤肺,肺失宣肃,气机不畅而气逆则咳,甚则咳喘。滇南地区被誉为“植物王国”,同时盛产中药,兰茂著有《滇南本草》。郑进教授立足滇南结合民族医药特色,在治疗咳嗽时依据“痰瘀相关”理论酌加小红参以活血祛瘀[23-24],中后期补益的同时兼平肝,如用兰花参以平肝健脾益气,同时由于肺脏娇嫩、不耐寒热,易被木火刑克,郑进教授针对肺热咳嗽等肺系疾病运用金荞麦、通关藤清热化痰止咳[25]。

综上所述,郑进教授诊治咳嗽积累了丰富的临床经验,临证时重视人体气机升降,据是否有表证而分期辨治,处方据证而设,不仅构思巧妙,而且结构严谨,同时结合民族用药而灵活多变,贴合临床应用。本研究借助中医传承计算平台(V3.0),较准确地分析了郑进教授治疗咳嗽的组方用药规律,对于传承和发展郑进教授的学术思想与经验,不断提高临床诊治咳嗽的疗效,有一定的参考价值。