曾添成 孔连委,2 马林,2 （.黑龙江省中医药科学院 哈尔滨 50036；2.黑龙江省中医医院 哈尔滨 50036）

天疱疮，又称火赤疮，为大疱及斑丘疹并见的皮肤病，《医宗金鉴·外科心法要诀》云其特征为“初起小如苋实，大如棋子，燎浆水疱。俱延及遍身，掀热疼痛，未破不坚，泡破毒水津烂不臭”［1］。其病机以心火妄动，脾湿内蕴，兼感风热暑湿之邪，以至火邪侵肺，不得疏泄，熏蒸不解，外越皮肤而发，湿热蕴久化燥，灼津耗气，故后期见气阴两伤［2］。陈实功在《外科正宗·天疱》中释其病机为“天疱者，乃心火妄动，脾湿随之，有身体上下不同，寒热天时微异”［3］。

1 气阴两伤证是天疱疮的重要证型

天疱疮为心火、脾湿久蕴，复感风热暑邪导致内外之邪相合而最终成病。由于该病病程往往日久，热毒、湿毒深重，易耗伤气血、阻碍气血运行，加之患者就诊往往不及时，且用西药激素治疗日久，或是剂量不足，或是患者其他原因造成治疗时断时续，致使病程延长耗伤气血。故气阴两伤证是天疱疮的重要证型。其皮损因病程日久，已无水疱出现，疱干结痂，干燥脱落，瘙痒入夜尤甚，或遍体脱屑，状如落叶；常伴口干咽燥，五心烦热，汗出口渴，不欲多饮，神疲无力，气短懒言；舌质淡红，苔少或无苔，脉沉细数［4］。

2 天疱疮气阴两伤证治当补虚泻实、滋阴解毒

治疗天疱疮气阴两伤证，《天疱疮中医诊疗指南》中治以益气养阴法，采用南沙参、北沙参、玄参、天冬、麦冬等药物治疗，但是对于气阴两伤证的治法及遣方用药诸位医家有不同的学派观点，如刘久利等［5］认为水疱、渗出明显，气血津液耗伤治疗当温补脾肾，方用温阳利水之真武汤。国医大师禤国维教授认为阴伤气衰证患者多因长期激素治疗，伤阴耗气，故治当养阴生津、益气扶正，方用六味地黄汤［6］。曹康裕［7］认为天疱疮气阴两虚证治当益气养阴、清解余热，予增液汤加味。王禾戌等［8］认为气阴两伤证，治当益气养阴、解毒除湿， 药用太子参、生黄芪、茯苓、白术、沙参、玄参、麦冬、生地黄、石斛、金银花、牡丹皮、草河车。

经马林教授30 余年临床观察，单纯使用益气养阴法治疗天疱疮气阴两伤证临床疗效欠佳，故马林教授提出以滋阴解毒法治疗天疱疮气阴两伤证。由于火毒夹湿伤及气血，久病湿热毒邪化燥，耗气伤阴，导致气阴两伤的病因为余毒内蕴，其本质为气阴虚并邪毒内蕴的虚实夹杂之证。因此，当滋阴增液以解燥毒，用以治该证津液亏虚的症状，此为补虚之法。对于余毒邪毒，解毒法所解久病之瘀热火毒，脾胃湿热之毒，火热之邪耗伤津液而成的燥毒，治以泻实。同时，运用轻清宣透之法透邪外达，并以养血祛瘀法防止瘀血滞于体内及肌肤。对于虚实夹杂之证，如单纯使用养阴益气生津法易导致邪毒不清而内蕴，最终导致病程迁延不愈。

2.1 审证求因，当先清瘀热火毒

由于天疱疮病机为内火夹湿，并外感风热暑湿之毒导致火邪侵肺，肺失宣降，湿热熏蒸不解，蕴久致湿热相结，湿热邪毒不得疏泄，内不得泄，外不能出，最终外越皮肤而发为本病。马林教授提出湿热之毒合而为病，对于久病之气阴两伤之体，虽然有舌红少苔、口渴等阴虚症状，但本质却为热毒炽盛，灼伤阴津及湿热之毒壅结不解，故单纯使用清热养阴生津之法对于天疱疮气阴两伤证，只能缓解其症状，不能治其根源。因此，对于久病之瘀热火毒，治当先清热泻火解毒，去除瘀热火毒，从根本上治疗天疱疮，当用黄连解毒汤加减以清泻心、三焦火热邪毒。所谓“诸痛疮，痒皆属于心”［9］，而三焦主上传下达之气经布设及津液之运行，《难经》有言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”［10］清三焦之火可以使热有出路，元气得以正常通行，达到邪去正安的目的。当用黄连、黄柏、牡丹皮等药物以清心火及三焦之火，方用黄连解毒汤加减以泻火解毒。只有心火得清、三焦得畅、热邪得解，方能使津液得复达治病求本的目的。

2.2 气虚本质为脾胃湿毒，当清脾除湿以利脾气

天疱疮气阴两伤证往往有倦怠乏力、自汗等气虚症状。这是由于脾湿久蕴，复感热邪而致火毒夹湿，久病湿热毒邪化燥，耗气伤阴，则致气阴两伤而致。马林教授认为气阴两伤证中的气虚多为因实致虚，即因湿邪困阻气机、湿邪困脾而导致倦怠乏力。由于湿性重着，外袭肌表，侵淫肌肤，可见疱疹及渗出。湿性重着易阻气机，不但表现为病情的缠绵难愈，而且表现为气不行则湿不化，易使脏腑气机升降失常。故对于气阴两伤证而言其气虚一方面为病程日久，热毒湿毒深重，易耗伤气血；另一方面则为湿邪困阻气机，在外困遏清阳，在内造成脏腑气机失调。故治疗一方面当利气行气，气行则水行；另一方面主以健脾利湿，湿邪得去则气机自行。当用苍术燥湿健脾，泽泻利水渗湿，方用清脾甘露汤以健脾祛湿行滞。

2.3 重视顾护阴液、营血变化，养阴生津

由于火热之邪耗伤津液而成燥毒，燥性干涩，易伤脾胃之津液。津液生成不足，日久导致热毒内盛及热结阴亏，上下不通，精微不能濡润体表及脏腑最终导致虚火内生。故治疗热毒伤营耗液而致的阴伤燥毒，当用滋阴增液生津法以润燥清热，使脾胃阴液得复，津液代谢恢复正常，脏腑功能恢复，燥毒及蕴热可解。当用生地、玄参、麦冬等药物养阴生津，津液得生则燥热得解，方剂选用增液解毒汤加减。

2.4 入营犹可透热转气，轻清宣透之法贯穿治疗始终

对于气阴亏虚并邪毒内蕴的虚实夹杂之证，马林教授重视使用清法，以轻清宣透之法透邪外达。虽气阴亏虚证因久病湿热毒邪化燥，耗气伤阴，以口渴，咽干，烦躁不安，舌质红，苔少，脉细数，属于卫气营血辨证中的营分证，当清营泄热。但由于本证气阴已亏，故当用清法驱邪，汗、吐、下法不可妄用，以防伤及气阴。此时治当入营犹可透热转气，王孟英于《温热经纬·叶香岩外感温热篇》中云：“病虽在血（营），治宜清气为先。气得展布，热象必露。”［11］明确指出只要邪在营分，就可用透热转气法［12］。故可运用生地、玄参、麦冬等清营药物的同时加入轻清透泄之品，如运用蝉蜕、金银花清热解毒，轻清宣透以舒畅气机，使营分之邪有外达之机，促其透气分而解，使邪有所出。

2.5 清热泻火之后不忘养血祛瘀

在热邪得解、燥邪得润、湿邪得化后不忘酌加养血祛瘀之品，由于病程日久，湿热相结化燥，必伤血耗血并致瘀血，湿热火毒蕴于体内化燥也可损伤血络、迫血妄行。在天疱疮后期表现为一系列淤滞，包括肌肤甲错、淤滞肌肤而致的水疱、斑疹色暗难消的症状，究其病因为血络受损而致的营血不足及瘀血阻滞。故在治疗后期，驱邪外出之后当酌加养血之当归及活血祛瘀之赤芍、丹参以防止血瘀壅滞。

3 滋阴解毒汤及随证加减

马林教授自拟增液解毒汤为黄连解毒汤及清脾甘露饮加减合方而成，治以清热解毒滋阴除湿，方为：生地15 g，牡丹皮15 g，玄参15 g，麦冬15 g，茯苓15 g，苍术15 g，黄柏15 g，地肤子15 g，蝉蜕10 g，蒺藜15 g，金银花15 g，黄连15 g。湿浊偏重者加泽泻、薏苡仁以利水渗湿泄热；血瘀、血热较重者加丹参、赤芍以活血祛瘀、凉血消痈；血虚者加当归养血活血；毒邪较盛用可加僵蚕解毒散结；瘙痒较重用加白鲜皮以除湿止痒。

4 验案举隅

患者安某，女，83 岁，2021 年2 月22 日初诊，患者无明显诱因于四肢起红斑、水疱，伴瘙痒，曾前往黑龙江某三甲医院就诊，查Dsg 抗体示抗桥粒芯糖蛋白Dsg1 抗体（+）。水疱及周围皮肤行直接免疫荧光检查：表皮棘细胞间见IgG 沉积，诊断为天疱疮，未治疗，来诊。刻诊：四肢皮损暗红，散在疱疹，部分疱疹破溃，尼氏征（+），舌红少苔，脉细数。既往：帕金森病史，脑出血长期卧床。诊断为天疱疮，气阴两伤证。治法：滋阴解毒，予以滋阴解毒汤加减治疗。处方：栀子15 g，赤芍12 g，生地15 g，牡丹皮12 g，玄参15 g，茯苓15 g，地肤子15 g，薏仁30 g，苍术15 g，黄柏15 g，蝉蜕10 g，白鲜皮15 g，黄连10 g，甘草10 g，蒺藜15 g，金银花20 g。7 剂，每日1 剂，水煎，每日2 次，饭后温服。

2021 年7 月2 日二诊，服上方7 剂，身上皮损色红，色稍淡，散在水疱，时痒，饮食二便如常，舌质红，苔白，脉滑数。处方：上方去薏仁，加泽泻15 g，麦冬15 g，丹参15 g，僵蚕10 g。14 剂，服法如前。2021 年7 月17 日三诊，服上方7 剂，全身皮损明显减轻，皮损转为淡红，水疱数量大为减少，症状不显，饮食二便如常，舌质淡红，苔薄黄，脉数。处方：7 月2 日方去玄参、栀子，泽泻加当归15 g，萆薢15 g。7 剂，服法如前。后随访患者反映皮疹、水疱基本消退，无其他不适。

该患者素有帕金森病、脑出血，长期卧床，加之年事已高，本就正气亏虚，终致脾气不运、湿邪内生，又于盛夏感染外界湿热邪毒，内外同病，终发为天疱疮气阴两伤症。故首诊重用黄连、栀子清三焦之火，牡丹皮、玄参清热泻火解毒，首清瘀热火毒，加用黄柏在清利下焦的同时使邪有所出，瘀结之湿热得以从二便而走。同时用茯苓、薏仁、苍术健脾除湿以健脾除湿，蝉蜕、金银花让深入营分的邪气得以“透热转气”加速湿热之邪的透散。二诊时患者皮损色稍淡，但依旧有部分水泡散，在此时加用健脾利湿功效更强的泽泻利于疱疹的消散吸收，加用丹参，配伍赤芍以活血化瘀。三诊时皮损转为淡红，水疱数量大为减少，故去利水渗湿功效之泽泻，改用利湿化浊之萆薢。此时体内湿热邪毒已大部分被祛除，故去清泻三焦之栀子，加用活血养血滋阴之当归。

5 总结

马林教授诊治天疱疮气阴两伤证的过程中，认为其本质为火毒夹湿伤及气血、久病湿热毒邪化燥，耗气伤阴，故在导致气阴两伤的病因为余毒内蕴的气阴虚并邪毒内蕴的虚实夹杂之证，治疗当滋阴增液以解燥毒，对于津液亏虚的症状补虚；对于余毒邪毒当滋阴润燥解毒，泻火解毒、健脾除湿清热，并以轻清宣透、养血祛瘀之法贯穿天疱疮气阴两伤证治疗始终。临证时，四诊合参，辨证施治，谨守病机，不拘一格，随症加减，灵活遣方。整个治疗过程中，重视滋阴解毒的学术理念，治以补虚泻实，同时反映了“治病必求于本”的思想，这也是于马林教授处就诊的患者往往疗效稳固，愈后不易复发的关键。气阴两伤证作为天疱疮常见证型，如治疗得法，可防止进一步发展为火湿燥毒蕴积、阴虚内伤、瘀血阻滞等。马林教授在临床实践中总结出的滋阴解毒法用以治疗天疱疮气阴亏虚证，方用滋阴解毒汤，使热毒得解、湿毒得化、气阴得复、虚实之邪得清，在30 余年的临床治疗中收获了良好的疗效。