何扬艳, 杨耀菊(综述), 施春梅(审校)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD),简称孤独症。3个核心特征为社会沟通障碍、重复刻板行为、兴趣狭隘[1]。ASD受到社会越来越多的关注,ASD儿童的口腔健康状况受到了重视。由于ASD儿童难以配合牙医进行口腔诊治工作,分析口腔疾病防治措施显得尤为重要,本文对其研究进展综述如下。

1 ASD儿童患病趋势

美国疾病控制和预防中心数据显示,8岁儿童的ASD患病率为:2012年1∶69,男女比例4.5∶1;2020年1∶36,男女比例3.8∶1,患病率呈上升趋势[2-3]。不同国家患病率不一,英国约为1.00%,澳大利亚0.63%,日本0.30%,加拿大0.65%。2014—2016年,Zhou等[4]开展了大样本研究显示中国儿童ASD患病率约为0.70%,男孩的患病率显著高于女孩,这与国外的报道一致。梁秋芬等[5]认为我国近年来ASD患病人数比2010年前显著增多。近年来,全球ASD的患病率呈快速上升趋势[6]。ASD儿童口腔疾病给牙医的诊治工作带来很大的挑战。

2 ASD儿童口腔疾病的流行病学特征

ASD对口腔健康没有直接影响,但未能正确进行口腔卫生保健以及ASD患儿难以接受牙科诊治会使他们面临更大的患龋齿风险、牙周状态改变风险、口腔微生物群改变风险以及创伤性损伤的风险[7]。2020年Qiao等[8]对144例ASD儿童和228名发育健康(children with typical development,TD)儿童的对比性研究发现,ASD儿童口腔问题(例如口臭、龋齿、牙龈出血、食物嵌塞、口腔疼痛和口腔病变)比TD儿童的患病率更高。李进红等[9]发现ASD儿童乳牙列牙龈出血检出率为33.21%,牙结石检出率为20.18%,均高于TD儿童。Jaber[10]检查发现,与TD儿童(对照组)相比,ASD儿童龋齿患病率及牙周患病率更高,广泛未满足口腔疾病治疗需求。Srivastava等[11]对ASD儿童研究也证明了相对于TD儿童,ASD儿童口腔清洁程度较差,有更高的龋齿患病率。但有研究表明,ASD儿童菌斑指数和牙龈指数低于TD儿童,且在乳牙列和恒牙列上龋齿患病率没有显著差异[12]。Rai等[13]以ASD儿童发育正常的同龄兄弟姐妹作为对照组,研究也表明了ASD儿童及其发育正常同胞的龋齿状况相似,没有表现出ASD儿童龋齿率更高。Du等[14]的研究表明,ASD儿童和TD儿童在牙齿磨耗、咬合紊乱、牙外伤和口腔黏膜损伤方面的患病率相近,并没有表现出ASD儿童发病率更高的情况。反而ASD儿童比TD儿童牙龈更健康,龋齿患病率更低。国内朱颐馨等[15]对3～6岁ASD儿童与TD儿童乳牙患龋状况的对比研究发现,ASD儿童患龋率低于TD儿童。ASD儿童与TD儿童患龋率高低报道不一致,其原因可能与ASD儿童被发现和确诊的年龄差异较大,不同地方的家长对ASD儿童口腔健康重视程度的差异,研究样本选择差异等多种因素导致研究资料在ASD儿童之间存在差异。ASD儿童是否患龋率更高还有待进一步研究。ASD儿童唾液总抗氧化浓度与健康同龄儿童相比显著降低、口腔不良习惯更频繁和口腔触觉敏感给口腔护理带来困难,这些问题都是影响ASD儿童口腔健康的因素。

3 ASD儿童口腔疾病的预防

3.1通过刷牙改善口腔卫生 刷牙是一项基本的自我护理技能,在日常口腔卫生维护中起着至关重要的作用。国内学者报道,有63.70%的ASD患儿从未刷牙[16]。图片交换沟通系统可帮助ASD儿童学习刷牙。它是以图片的形式来进行沟通,图片提供视觉支持和辅助,以一系列图片,在刷牙区展示了一种结构化的刷牙方法和技术。有研究表明使用图片交换沟通系统能改善口腔卫生状况[17-18]。新型交互式应用程序通过实际的手部动作来操作牙刷和牙膏等虚拟物体,从而练习刷牙的步骤提高刷牙技能[19]。同时,也有移动应用程序Brush Up用于口腔健康教育的对比观察,该研究表明视觉卡片和移动应用程序都能提高ASD儿童的口腔清洁度[20]。也有使用有规范刷牙程序的刷牙社会故事来提升ASD儿童的刷牙技能的实证研究[21]。除此之外,还有基于移动应用程序的刷牙培训计划来学习刷牙。这些方法都是基于ASD儿童在沟通中视觉优先于听觉这一特点,有效提高ASD儿童的刷牙能力。

3.2父母(监护人)对ASD儿童口腔疾病预防发挥重要作用 国内有学者对ASD儿童口腔健康行为及其父母口腔保健意识进行调查研究,认为提高父母对口腔保健的意识,有助于ASD儿童建立良好的口腔卫生习惯[22]。国外有研究观察了ASD儿童父母的态度和意愿对提供口腔护理产生积极的影响,父母对口腔健康的积极态度可以降低ASD儿童糖的摄入量[23]。还有研究调查ASD儿童的父母对口腔健康和牙科治疗的积极态度、消极态度(许多父母认为大多数儿童最终会长蛀牙),结果显示父母对口腔健康的认知、态度与ASD儿童的龋齿水平有关[24]。这些研究结果提示,牙科医师在进行牙科服务过程中对ASD儿童父

母(监护人)进行口腔卫生宣教很有必要。

3.3重视饮食指导 ASD儿童喂养问题与口腔健康状况之间也存在关联,ASD儿童偏爱柔软和甜味的食物,存在挑食和食物排斥等问题,不利于口腔健康。因此,患儿日常饮食指导十分重要。

4 ASD儿童口腔疾病的治疗

由于ASD儿童沟通障碍,在进行牙科诊治的过程当中难以清晰地表达病情及诉求,使牙科服务的难度增大。研究证实ASD儿童需要更多的牙科服务,但ASD儿童由于感觉异常、社交异常、行为异常等使得口腔疾病的诊治更有难度,只有少部分的ASD儿童得到牙科服务。全身麻醉使他们面临更高相关并发症的风险以及承担较高的医疗费用。因此,优先采用行为诱导法,对诱导失败的ASD儿童再采用药物治疗法。

4.1行为诱导法

4.1.1 脱敏计划 在预约之前,让护理人员用电动牙刷、迷你按摩器或用口腔拭子进行口腔深层按压或振动,或者先对患儿的脸、嘴唇等部位进行抚摸,以使患儿适应,达到脱敏的目的,患儿逐渐被教导用适应性反应取代恐惧反应,逐步教育他们忍受牙科的诊治工作。夏丹[25]通过口腔触觉刺激联合音乐游戏能够有效提高口部触觉障碍的患儿口腔感触觉功能,降低其敏感性,并改善其口腔卫生习惯。脱敏计划的基本内容:为达到临床目标,进行访视前问卷调查、初步临床行为评估、制定个体化护理计划、使用社会故事和重复临床访视。

4.1.2 视觉教学 视觉教学是根据ASD儿童对视觉材料有较好反应的特点,用于训练其沟通能力和自控能力。视觉教学法可通过形象的方式为ASD儿童提供必需的社会知识,也可以增加ASD儿童生活的结构性和可预测性,以增加他们对自己行为的控制。Cagetti等[26]对ASD儿童逐个开展视觉训练后,依次进行口腔检查、窝沟封闭、修复治疗,并观察了各个阶段干预效果。该研究结果证明视觉支持能促进ASD儿童接受牙科治疗。按视觉教学法的具体划分,主要有结构式教育和视觉社会故事。

4.1.3 数字媒体感应 随着特殊教育方法的进步发现ASD儿童对电子屏幕媒体有强烈反应。有研究表明,某些电子屏幕媒体的创新策略能减少ASD儿童牙科就诊期间的恐惧和不合作行为[27]。Nelson等[28]通过研究在就诊前使用平板电脑给予患儿观看模拟患者执行口腔诊疗的“10个步骤”,包括进入房间,仰卧在椅子上,将牙齿咬合在一起等,结果参与该项目的大多数儿童(81.6%)在用镜子和探针进行口腔内检查时成功地完成了合作行为,接受最低阈值检查(minimal threshold examination,MTE)。5次以内就诊的儿童中,有87.5%能达到了MTE。ASD患儿往往对向后移动比向前移动更敏感,所以应调整好椅位再让患儿坐上去接受治疗。应该避免强光,允许他们佩戴遮挡光线的物品(太阳眼镜、护目镜等)。手套材料的气味、工作人员或其他患者使用的香水味会对他们产生不良刺激。办公室盥洗室选用无香味的肥皂,不要在办公区域使用香味浓郁的清洁剂和空气清新剂。尽量少触摸患儿脸部,使用坚定而深刻的触摸,而不是轻触。他们对牙科设备发出的声音会做出恐惧反应,尤其是抛光刷、吸引器和高速手机工作时发出的声音。尽可能关上门,减少外界噪音和其他人谈话干扰。

4.2药物和约束带使用

4.2.1 浅度镇静 目前广泛报道使用咪达唑仑作为ASD患者浅度镇静的药物:口服、舌下含服、肌肉注射、肌肉注射联合鼻吸入一氧化氮/氧气混合气体、鼻腔滴右美托咪定联合口服咪达唑等方法。肌注咪达唑仑有不经过胃肠道及肝脏首过消除,用量控制方便,能快速实现有效镇静。肌肉注射(0.2 mg/kg或0.3 mg/kg)咪达唑仑联合鼻吸入一氧化氮/氧气混合气体应用于ASD患者治疗口腔疾病取得良好效果,是目前牙科门诊镇静的首选方法。有研究证实,ASD患儿在肌注咪达唑仑镇静下进行口腔治疗,生命体征平稳,未出现严重不良反应,并且有易于操作、安全、有效和患儿家长满意度高等优点[29]。它的缺点是发生不良反应(如躁动、嗜睡、恶心、呕吐等)。操作时间短(控制在60 min以内),仅适用于一些要求较低的操作。还有报道使用哌醋甲酯、可乐定、卡马西平等用于辅助镇静治疗,并且取得一定疗效。临床医师应该掌握各类镇静药物的适应证,熟悉其药理特性及与其他药物的相互作用,避免药物不良反应发生。

4.2.2 深度镇静(全麻) 行为诱导、浅度麻醉失败和操作时间久的患者是全麻的适应证。它具有耗时短,疗效佳,操作时间久,缓解患儿恐惧心理和焦虑情绪,有助于提高患儿就诊的依从性等优点。我国一项大型横断面调查显示,有68.8%的ASD患者存在神经或精神系统合并症[4]。因此,术前需了解ASD患儿是否在接受抗精神病药物的治疗。Swartz等[30]回顾性研究表明,轻型ASD患儿通常不需要额外的术前镇静也可配合手术。但是因为ASD患者个体差异大,术前用药在ASD患儿中格外重要,良好的术前镇静可使后续麻醉诱导更为顺利,常见术前用药包括咪达唑仑(静脉注射、口服、肌肉注射)和氯胺酮(肌肉注射、舌下含服)[31]。临床上常用的全麻药物丙泊酚可通过增强γ-氨基丁酸(gamma aminobutyric acid,GABA)受体的活性产生快速催眠镇静作用,目前优先考虑丙泊酚作为全麻药物[32-33]。但使用丙泊酚是否会改善ASD以及围术期和长期结局尚无定论[30]。

4.2.3 约束带 约束带强制下口腔治疗不利于身心健康,且治疗效果差[33]。儿时经历口腔治疗时接受约束带约束,会在成年后仍留下一定的心理创伤[34-35]。ASD患儿理论上应尽量避免使用约束带。

5 结语

目前关于ASD儿童口腔疾病防治的方法研究有了一定的进展,在具体干预方法上衍生了整合多种特殊教育方法、多学科合作和个体化方案的交叉新兴研究领域,已经取得一定成果。对ASD儿童而言,单独使用某一种技术的效果是十分局限的,常常需要联合使用。所以,今后专业的临床医师及相关研究人员仍需对ASD儿童提高口腔疾病诊治效率、长期维护ASD儿童口腔健康方法等进行更深入的研究,改变ASD儿童牙科服务存在广泛未满足的现状,提供有效措施。