王占山

《健康保险管理办法》《保险业健康管理标准体系建设指南》等系列政策的出台使健康保险迎来新的发展机遇[1-3]。纵观全球,追溯健康管理起源于健康保险,且为健康保险的发展充当“稳定器和助推器”作用。因此,全方位了解健康管理和健康保险融合发展的现状及突出问题,对促进二者有机高效的融合发展具有重要价值。本文将对国内目前健康管理与健康保险的发展现状、趋势及创新融合发展展开综合分析。

1 健康管理现状与发展

健康管理概念最先由美国的保险业提出,其内容是通过对保险业与医疗服务机构的客户进行系统的健康管理,有效降低慢性病的发生发展,进而大幅度减少出险比例和医疗保险理赔费用,从而初步形成有卫生经济学意义的健康管理基础。近年来,健康管理的理论和实践体系不断完善,其含义是基于不同人群的整体健康状况及其健康危险因素开展全面检测、评估、干预与随访的闭环式管理[4]。健康管理从主动健康的服务理念出发,从“被动医疗”向“主动预防”转变,其宗旨是预防与控制疾病发生发展,减少医疗费用,提高全民健康水平[5]。

1.1国外部分国家健康管理现状

1.1.1 美国 健康管理的概念最初出现在美国的保险业,美国密执安大学健康管理研究中心主任第·艾鼎敦博士曾经提出,美国经过20多年的研究得出了以下结论:健康管理对于任何企业及个人都有“90%”和“10%”,即90%的个人和企业通过健康管理后,医疗费用降到原来的10%;10%的个人和企业没有进行健康管理,医疗费用比原来上升90%[6]。在过去近100年里,美国人平均寿命增加30年,其中来源于公共卫生和预防的贡献是25年,而医疗服务仅占5年[7]。当前美国健康保险的大部分市场是整合医疗和保险资源的健康管理组织,它们拥有各自的医疗服务系统,以综合管理模式提供全面的健康管理服务[8]。

1.1.2 日本 日本的健康管理始于1959年的八千穂村《全面健康手册》村民管理模式,明显降低了发病率和死亡率,因此被大力推广[9]。日本的健康管理与社区医疗机构合作贯穿各个环节,各市、町、村政府行政机关进行健康流行病学数据调查,重点实施针对性的健康教育,提升居民健康观念和行为[10]。日本《健康增進法》的出台,使健康管理在日本有法律保护和依据,既是权利也是义务,有效保障健康管理的实施。

1.1.3 德国 德国实行健康管理与医疗保险紧密结合,在2008年,商业保险公司已经开始实施慢性病护理管理方案[11]。根据各种慢性病危险因素和影响个人健康的不良生活行为,对全人群进行健康管理。德国最大的商业健康保险公司还将保险保障、健康管理服务和预防医疗服务集一体,充分发挥三者相互促进的作用[12]。

1.1.4 英国 英国是免费医疗的福利性国家,其国家卫生服务体系保障范围覆盖全民,但是常出现医疗基金短缺和候诊时间过长等,使就诊人群开始转向私人医疗机构。据统计,1979—2010年,英国个人或团体形式自主选择商业健康保险的人数由300万增长到720万(含家属),占总人口的比例由6.39%上升到11%[13]。英国健康保险公司根据客户需求设计各种健康保险计划,并提供自有医疗机构的健康管理服务和医疗服务,从根本上解决了客户健康管理和医疗的难题,缓解了部分矛盾,满足了不同层次的需求[14]。

1.2中国健康管理现状 我国居民面临的健康问题和健康风险因素是构建健康管理体系的现实导向。2003年“非典”疫情后,健康体检行业进入快速发展期,健康管理概念逐渐被人们认识。“十三五”提出“大健康”建设将提高全民健康管理水平上升到国家战略高度。《健康中国行动(2019—2030年)》和《“健康中国2030”规划纲要》均强调以治病为中心向以健康为中心转变。我国健康服务业由传统单纯的被动体检迅速向主动的健康管理转变。同期,科技部成立专家组进行数字医疗和健康促进“十三五”科技规划,前瞻性地以健康为中心布局我国人口与健康的科技计划。在国家政策影响下,初步形成具有中国特色的主动健康模式。主动健康是以提高全人群健康素养主观能动性为核心,借助健康管理服务云平台,对健康信息及影响因素进行抓取、整合、分析和预测,从各相关领域积极争取一切可能的资源以持续改善健康状态,并对健康危险因素采取以非药物治疗措施为主,以必要的药物治疗措施为辅的方式,从而达到提高机能,消除疾病,维持人体处在健康状态的实践活动和知识体系[15]。主动健康管理模式更加提倡“人人参与、人人尽力、人人享有”等多方参与的形式,从过去的被动医疗,关口前移至人人主动关心。主动健康管理主要通过全面提升健康水平、智能预警健康事件、精准预测健康风险、有效干预健康结局和协同促进健康素养这5个维度提高公民健康管理水平,促进全民主动健康管理新模式[16]。

2 国内商业健康保险的发展及现状分析

我国的商业健康保险是随着社会保障体制的不断改革而发展起来的。商业健康保险在社会基本医疗保险建立后开始缓慢发展[17]。2008年以前,群众的购买保险意识较弱,商业保险市场化不足,商业健康保险的整体发展受限。在全面启动实施新医改阶段,国家颁布和实施的各种新政中指出商业健康保险是社会保障体系的重要补充,鼓励并支持其在重大疾病医疗和长期医疗护理等多个领域中开展探索与实践[18]。在我国现阶段社会保障制度及医疗体系改革大背景下,商业健康保险自2011年开始迎来了快速发展期,基本上是以保险市场整体增速的2.5～3倍的速度实现增长,而且增速呈现明显的逐年大幅上扬趋势[19]。根据银保监会的统计,2018年,商业健康保险在大幅压缩长期护理保险的情况下保费收入达5 448亿元;2019年上半年健康保险保费收入已近4 000亿元,同比增长32%,超过车险的3 966亿元,成为保险业第二大险种。在快速发展的同时,商业健康保险也存在一些问题:首先,商业健康保险发展时间短,在社会保障体系中所占份额还比较小;其次,健康保险数据基础薄弱,经验数据较缺乏,风险管控能力不强;第三,产品种类较为单一,长期以来占据我国商业健康保险的主流产品主要是重疾险,其他险种则发展较慢[20]。

3 健康管理在我国商业健康保险中的应用价值

商业健康保险是按照商业化原则由商业保险机构经营的健康保险产品。美国于1973年颁布《健康维护法案》,大力发展健康维护组织,由传统医疗保险模式逐步向管理式医疗模式转变,并将健康管理与医疗保险融合[21]。目前,我国商业健康保险机构具有一定的健康管理经验,可提供初步的健康管理服务项目。但商业保险机构仍主要以“外包”的形式向有资质的第三方机构购买所需的健康管理服务。由于商业健康保险机构出于经济利润的目的,其可更高效地为客户进行全面的健康管理。随着人均预期寿命和慢性病患病率的增加,人民对于健康保险以及预防保健等增值服务的需求日益增长;而我国商业健康保险机构的健康保险产品存在质量较差和同质化严重的问题,无法满足客户对于健康保险的美好需求[22]。健康管理旨在调动群众的主观能动性,增强自我为健康第一责任人的意识,充分利用卫生医疗资源。健康管理对商业健康保险具有控制赔付保险金的支出、提高健康保险机构竞争力和降低健康保险机构运营风险的价值。商业保险机构通过健康教育、健康科普和健康干预等方式降低健康风险因素的发生、减缓健康危险的发生,可以降低保险金支出,提高保险金使用效率。不仅如此,其还可借助健康管理相关技术很好地进行风险控制[23]。同时还可以做好被保险人接受诊疗过程中的事中风险管理,即通过前述的诊疗干预,引导被保险人的诊疗行为,降低被保险人就医过程中不合理的费用支出[21,24]。中国银行保险监督管理委员会于2019年11月12日正式发布新修订的《健康保险管理办法》,不仅增加了健康保险创新性的改革,而且加强了保障消费者权益。与2006年颁布实施的《健康保险管理办法》相比,该办法首次将健康保险与健康管理相互结合;强调健康保险成为国家医疗保障的重要组成部分,并且将医疗意外险纳入健康保险,不再属于“意外保险”;鼓励健康保险产品基于新药物和新医疗技术的研发应用[25]。

4 健康管理与健康保险创新融合发展趋势

我国政府一直高度重视商业健康保险的发展,2009年以来出台了多项利好商业健康保险的政策。国务院出台的若干意见均鼓励商业保险机构积极推进健康管理服务[26]。2019年11月,新的《健康保险管理办法》出台,更是明确并提高了健康管理在健康保险产品中所占比重。我国的医疗保障体系主要以基础医保为主,这样的体系结构需要商业健康保险负责我国医疗保险系统中的补充职责[27]。开展医疗相关的健康管理在未来具有较大的发展潜力,健康管理和健康保险的融合是一种必然的趋势。在新形势下,健康保险公司应该抓住机遇,在重大疾病预防、慢性病管理、病后康复等降低健康保险赔付风险上创新实践,改变服务管理模式,建立“医疗+健康管理+商保”的服务模式[28],将“事后赔付”转变为与健康管理理念相对应的事前风险评估、事中干预管理、事后服务支持[25]。同时,通过互联网技术实现健康教育和健康行为管理,利用大手段优化和创新服务模式,实现商业健康保险与健康管理深度融合[23],满足人民群众多样化和个性化的健康服务需求。

4.1惠民保成为群众接受度高的商业健康保险 城市定制型商业医疗保险,又称惠民保,先是在深圳、上海等发达地区试点,取得较为理想的效果后,在2020年开始在全国范围内铺开[29],已成为各地区一种较为稳定的商业健康保险模式。与早期市场化的商业健康保险不同的是,惠民保能够衔接基础医保,如城乡居民医保、职工医保,是基础医保的扩充;不受健康告知的限制,市场运作的商业化健康保险大多都有健康告知的限制,如罹患相关疾病则拒绝投保或者有相关健康风险可能会提高保费,惠民保不受健康风险限制[30],患有相关疾病也可以按照当年保费金额投保;保费相对低廉,惠民保保费普遍在几十到两百元钱之间,价格相对群众接受度高。因此,惠民保是目前具有较大群众认可度的普惠性商业健康保险,覆盖了基础医保与商业化健康保险的空隙[31]。

4.2“全国防控重大慢病创新融合试点项目”(以下简称“项目”)成为健康保险和健康管理深度合作发展的新机遇 项目由中华医学会健康管理学分会、中国疾病预防控制中心慢病中心、中国健康促进基金会共同组织发起,经中华医学会和中国疾病预防控制中心批准,是为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《健康中国行动(2019—2030年)》等文件要求,坚持预防为主、关口前移,结合“健康中国 医者先行”的要求,探索符合我国国情的重大疾病防控模式,创新健康管理助力健康中国行动的落地实践,加快推动从以治病为中心转变为以人民健康为中心。项目计划在当前健康管理服务的基础上,筛选一批医院的健康管理中心(体检中心),开展重大慢病创新融合试点工作,通过个性化健康教育、营养膳食指导、健身运动辅导等健康维护、促进和干预的管理途径,开展定期随访评价,形成闭环健康管理服务模式。本项目将成立管理委员会,建立统一信息管理平台,制定统一管理路径和质控标准,完善运行管理机制,高效开展项目管理委员会安排的专项健康管理服务。项目在为居民开展健康干预和健康管理的过程中,必将产生个人健康的风险管理需求,刺激健康保险的进一步发展壮大,这是健康保险和健康管理合作发展的新机遇,能满足人民群众管理自身健康需求,降低未来健康风险负担。健康保险可深入到居民健康管理的全过程,如通过付费保险降低每年健康体检的费用;通过解读健康体检报告降低将来健康风险来规划个人的健康保险;通过规划个人的健康保险获取健康干预服务等。

5 小结

全面推进健康中国建设是人民幸福健康生活的内在保证,随着我国社会经济的发展,人民群众对健康的要求更高,也需要更好的医疗服务、更舒适的看病体验。通过健康保险在健康管理过程中的参与,为群众提供降低健康风险的健康管理产品,帮助居民降低未来患病风险,是助力建设健康中国的有效途径[32]。目前我国现有的健康保险产品主要以较高价格的商业健康保险和普适性的惠民保为主,能够提供的风险保障服务主要是患病后出险,在风险前期健康保险的参与度不足,未来的健康保险应增加患病前期风险管理的产品研发,参与到人群健康管理的风险评估中,从而降低人群的健康风险及患病经济负担。