石萍，曹丽，吕德珍

作者单位：中国人民解放军东部战区总医院秦淮医疗区麻醉科，江苏 南京210000

原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OLT）手术是终末期肝病病人的最主要的治疗策略。近年来，随着器官保存、手术及围术期管理技术及水平的发展，肝移植受者总体生存率有了较大的改善。但肝移植术后常会发生各种急性、慢性并发症，严重影响了病人预后［1］。其中，急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是肝移植术后常见的并发症，研究指出术后AKI 在OLT 受者中的发生率可达50%以上，可致病人术后住院时间延长、死亡率增加［2］。目前国内外尚还缺乏及时有效的预测因素，故而，本研究即旨在寻找术后AKI 事件的独立危险因素，建立列线图预测模型，以期个体化预测术后AKI事件的发生，从而改善病人预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究回顾性选取2017 年3 月至2021 年3 月237 例于中国人民解放军东部战区总医院行原位肝移植手术的终末期肝病病人作为研究对象。纳入标准：（1）年龄范围18～65周岁；（2）拟接受OLT 手术的终末期肝病病人；（3）麻醉、手术及围术期管理均由同一治疗或麻醉小组完成；（4）术后接收免疫抑制治疗。排除标准：（1）术前即伴有肾功能障碍，或其他脏器功能严重障碍者；（2）既往有器官移植术史者；（3）联合脏器移植者；（4）临床资料不完整者。本研究获中国人民解放军东部战区总医院行伦理委员会批准，病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.2 研究方法入组病人根据OLT 术后7 d内是否发生AKI事件分为两组。目前AKI尚缺乏国际统一诊断标准，本研究采用应用广泛、较为公认的全球改善肾脏病预后组织（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）制定的AKI 诊断指南［3］：①48 h内血清肌酐（serum creatinine，Scr）升高≥26.5 μmol∕L（0.3 mg∕dL）；②术后7 d 内Scr 升高超过基线值≥1.5倍；③尿量减少，＜0.5 mg·kg-1·h-1，且持续＞6 h。符合以上3个指标中的一项即可诊断AKI。

收集、观察及分析指标如下：（1）基线资料：包括性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、并存疾病、病因及术前并发症；（2）临床及治疗相关指标：包括急性生理和慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ评分、终末期肝病（model for end-stage liver disease，MELD）评分、Child 评分、手术方式、术中药物、手术时间、出血量及输血；（3）术前血液指标：包括谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、肌酐、白蛋白（albumin，Alb）、淋巴细胞（lymphocyte，L）、中性粒细胞（neutrophil，N）、血小板（platelet，Plt）等。

依据既往报道［4］，预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）计算公式：PNI=Alb（g∕L）+5×L（×109∕L）；全身免疫炎症指数（systemic immuneinflammation index，SII）计算公式：SII=Plt×N∕L（×109∕L）。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0、Graphpad 8.0 及R（4.0.2）进行统计分析，方法采用χ2、t检验。连续性变量对复发的预测价值及临界值采用受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线分析。复发的独立危险因素采用单因素、多因素logistic回归分析。多因素筛选出的独立危险因素进一步通过R 软件绘制列线图预测模型，并评估该模型预测效果。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线指标依据纳入、排除标准，本研究共纳入237 例OLT 手术病人，其中101 例病人术后7 d 内发生了AKI，发生率为42.6%（101∕237）。两组病人基线资料详见表1，可见AKI 组病人的术前伴随的肝昏迷比例显著高于非AKI组病人（P=0.005），其余基线资料均差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 OLT手术病人237例临床指标比较

2.2 临床及治疗指标两组病人的临床及治疗相关指标结果提示AKI 组病人APACHEⅡ评分、手术时间、术中出血量、红细胞输注量均显著高于非AKI组病人（P＜0.05），其余指标均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 OLT手术病人237例临床及治疗指标比较

2.3 血液指标两组病人术前血液学相关指标详见表3，结果提示AKI组病人术前总胆红素、INR、肌酐及SII 水平均显著高于非AKI 组（P＜0.05），而PNI则显著低于非AKI 组病人（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 OLT手术病人237例血液指标比较∕ ± s

表3 OLT手术病人237例血液指标比较∕ ± s

注：OLT 为原位肝移植，AKI 为急性肾损伤，ALT 为丙氨酸转氨酶，AST 为天冬氨酸转氨酶，INR 为国际标准化比值，SII为全身免疫炎症指数，PNI为预后营养指数。

术后7 d AKI发生是（n=101）104.3±35.3 112.7±41.6 173.3±76.4 1.74±0.26 76.4±9.8 725±458 41.4±5.3指标ALT∕（U∕L）AST∕（U∕L）总胆红素∕（μmol∕L）INR肌酐∕（μmol∕L）SII PNI否（n=136）96.3±31.7 103.8±35.9 153.3±66.7 1.63±0.23 72.2±10.1 553±355 45.0±6.1 t值1.83 1.76 2.14 3.44 3.21 3.26 4.75 P值0.069 0.079 0.033 0.001 0.002 0.001＜0.001

2.4 AKI 的危险因素分析将表1～3 中P＜0.05 的变量纳入单因素logistic回归分析模型中，随后将P＜0.05 的7 个因素继续纳入多因素logistic 回归模型中，PNI［OR95%CI：2.63（1.67，3.87），P=0.005］、SII［OR95%CI：2.65（1.18，4.41），P=0.011］、INR［OR95%CI：1.73（1.02，3.01），P=0.017］、出 血 量［OR95%CI：2.26（1.16，4.33），P=0.014］、肝 昏 迷［OR95%CI：2.51（1.19，5.21），P=0.015］是术后7 d 发生AKI事件的独立危险因素。

2.5 连续性变量对AKI的预测价值多因素logistic回归分析中P＜0.05 的连续性变量包括INR、PNI、SII和术中出血量。ROC曲线分析结果提示这4个因素均为术后AKI 的预测因子（均P＜0.05），曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.66、0.68、0.60、0.58，临界值分别为1.70、44.15、669.50和2 495.00。

2.6 AKI 列线图预测模型建立及评估我们将多因素分析结果得出的5个独立危险因素进一步纳入预测模型，采用R 绘制列线图模型（图1），该模型可个体化预测肝移植病人术后AKI发生概率。

图1 肝移植病人术后AKI预测因素列线图风险模型

3 讨论

肝移植是终末期肝病的最佳治疗策略，而术后AKI 是肝移植术后常见的并发症，严重影响了预后［5］。本研究中入组病人术后7d内AKI事件发生率为42.6%，与Durand 等［6］报道的50%相近，低于张颖颖等［7］报道的57.4%，而显著高于Park 等［8］报道的23.1%。不同研究所报道的AKI 发生率差别较大，我们考虑原因可能包括AKI 诊断标准差异、病人特征、手术类型、手术操作、围术期管理等差异，尤其是目前国际上还缺乏AKI的诊断金标准可能是最主要原因。

通过因素筛选、进一步单因素及多因素logistic回归分析，本研究最终确定了，PNI、SII、INR、出血量及肝昏迷是术后AKI 事件的5 个独立危险因素。Zongyi 等［9］的一项多中心回归性研究指出肝移植术中出血量、红细胞输注量的增加与术后AKI 的发生关系密切，与本研究结果相一致。Catalán 等［10］的一项长期、单中心、前瞻性的研究指出肝移植术前肝性脑病的存在可强烈预测术后AKI 事件的发生，这与本研究结论相一致。另外，Silver等［11］针对青少年肝移植病人的单中心研究指出，术前INR 水平与术后AKI 发生密切相关，术前INR 每增加一个单位相对应的AKI发生风险均明显增高。本研究结果也提示INR 是术后AKI 发生的独立危险因素，这与上述研究结果相一致。此外，还有研究SII指数能够作为肝癌术后AKI 发生［12］或急性胰腺炎病人并发AKI［13］的预测因子。Min 等［14］研究发现改良PNI 指数能够作为肝移植术后AKI 的发生。Hu 等［15］指出PNI 能够作为冠心病重症监护室病人发生AKI 的预测因子。此外，PNI 目前已被广泛应用于临床很多疾病的预后评估中［16-17］，如PNI 能够应用于食管癌病人术后并发症及预后的评估［18-19］。而本研究则首次报道SII、PNI 指数均是肝移植病人术后AKI 事件发生的独立危险因素。

此外，本研究根据多因素回归结果构建了列线图风险预测模型，模型评估结果提示该风险模型对于肝移植术后AKI 事件的发生有着积极的预测价值。故而本研究根据PNI、SII 指数等因素构建的列线图模型，可根据各项因素评分，从而个体化地预测肝移植病人术后发生AKI的风险，对于术后AKI事件的预防有着非常积极的应用价值。但本研究为单中心的回顾性研究，样本量有限，故而该预测模型还需进一步大样本的多中心研究来证实及优化。