马晓光，孙君儒，王晓，李连生，高军林

作者单位：青海红十字医院肝胆胰疝外科，青海 西宁810000

胆囊结石是胆囊良性疾病，发病率较髙，胆囊结石作为临床常见的良性疾病，发病率为4%～15%［1］，引起胆囊结石的原因较多，特别是近年来人们生活节奏加快、饮食习惯改变及工作压力增加等，使得胆囊结石的发病率呈逐年上升趋势［2］。胆囊结石主要由胆固醇和色素组成，结石通过刺激胆囊黏膜而引起炎症，对于胆囊颈部、胆囊管内嵌的结石，往往容易引起继发感染，另外胆囊结石反复慢性炎症的刺激可增加胆囊癌的发生风险，特别是复杂胆囊结石（complicated gallbladder stones，CGS），由于其伴有胆囊萎缩、水肿、胆囊三角黏连严重以及存在解剖困难、胆囊管、胆囊动脉或结构变异等特点，且随着病人病情逐渐加重，增加了胆囊癌症、急性胰腺炎等发生风险，对病人的生活质量造成严重影响［3］，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前临床治疗胆囊结石的最佳手段之一，在手术操作过程中具有创伤较小、寻找方便、视野开阔、出血量较少、恢复快、并发症较少等优点［4-6］，但在手术操作过程中仍然有中转开腹的发生风险，因此选择合适的腹腔镜手术方式变得尤为重要，本研究通过对行腹腔镜逆行胆囊切除术（laparoscopic retrograde cholecystectomy，LRC）治疗CGS 的380 例病人进行研究，旨在探讨经LRC 治疗CGS 中转开腹的影响因素，并构建列线图预测模型，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016 年9 月至2019 年3 月青海红十字医院行LRC治疗CGS的病人380例作为训练集，2019 年4 月至2021 年9 月我院行LRC 治疗CGS 的病人350 例作为验证集，训练集依据术中是否中转开腹分为中转组（34 例）和非中转组（346例），中转组男性21 例，女性13 例；非中转组男性182例，女性164例；胆囊化脓112例，坏疽149例，胆囊变异97 例，Mirizz 综合征22 例。验证集中转组（37 例）和非中转组（313 例），中转组男性16 例，女性21 例；非中转组男性178 例，女性135 例，胆囊化脓109例，坏疽138例，胆囊变异89例，Mirizz综合征14 例。训练集与验证集两组纳入的研究对象例数相比，差异无统计学意义（χ2=0.55，P=0.459）。

1.2 纳入标准与排除标准纳入标准：（1）术前明确诊断为CGS 且符合LRC 手术适应证；（2）病人年龄＞18 周岁；（3）病人心、肺功能良好，能够耐受手术治疗；（4）临床资料完整者。

排除标准：（1）LRC 手术禁忌证、拒绝LC 治疗者；（2）孕妇、哺乳期妇女；（3）合并肝肾功能严重障碍、凝血功能异常者；（4）因手术设备故障被迫中转开腹者。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.3 方法所有病人经超声、CT、磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等影像学检查术前确诊为胆囊结石，均采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，采用3 孔或4 孔法，建立气腹后放入探查腹腔，观察胆囊及周围结构，穿刺减压胆囊，剥离至胆囊三角区，分离结扎后切断胆囊动脉，电钩灼凝残留胆囊床的胆囊后壁黏膜，在距离胆管约0.5～1.0 cm 处钳夹并切除胆囊管。如果需要中转开腹时要及时中转开腹。血常规采用全自动血液检测仪（日本SYSMEXXT-2000i）；生化指标检测采用全自动生化检测仪（日本HITACHI7600-120）。本研究中所有病人均由经验丰富的同一外科团队完成。

1.4 观察指标收集记录所有病人的年龄、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、性别、身体质量指数（BMI）等一般临床资料、血常规及生化指标检测包括WBC、白蛋白、TBiL、丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartateaminotransferase，AST）。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据。计数资料以例表示，采用χ2检验。logistic 多元回归模型分析影响经LRC 治疗CGS 中转开腹的独立危险因素，绘制受试者操作特征（ROC）曲线和Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验预测效果并进行评价，检验水准α=0.05。。

2 结果

2.1 训练集与验证集基线资料比较训练集行LRC 治疗CGS 的病人380 例，验证集350 例，两组基线资料比较，各临床因素组间均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 行腹腔镜逆行胆囊切除术（LRC）治疗复杂胆囊结石（CGS）的病人基线资料比较∕例（%）

2.2 训练集中两组病人临床特征对比训练集中两组病人的临床资料比较，结果显示病人BMI、上腹部手术史、糖尿病、胆囊颈结石、胆囊增大、胆囊炎发作时间、胆囊壁增厚、结石数量、白蛋白、WBC 及TBiL差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 行腹腔镜逆行胆囊切除术（LRC）治疗复杂胆囊结石（CGS）的病人临床特征对比∕例（%）

2.3 多因素logistic 回归分析以手术中转开腹作为因变量，将χ2检验及单因素方差分析中有统计学意义（P＜0.05）的变量作为自变量赋值后进行多因素logistic 回归分析，结果显示BMI、上腹部手术史、胆囊颈结石、胆囊炎发作时间、胆囊壁增厚、WBC 以及白蛋白是经LRC 治疗CGS 中转开腹的独立危险因素（P＜0.05），见表3，图1。

图1 预测行腹腔镜逆行胆囊切除术（LRC）治疗复杂胆囊结石（CGS）380例中转开腹的森林图

表3 行腹腔镜逆行胆囊切除术（LRC）治疗复杂胆囊结石（CGS）380例预测中转开腹的影响因素变量赋值

2.4 预测模型构建及验证

2.4.1 预测模型列线图构建 根据logistic 回归结果显示，拟合回归方程logit（P）=3.342+0.552×BMI+1.029×上腹部手术史+1.520×胆囊颈结石+0.955×胆囊炎发作时间+1.241×胆囊壁增厚+1.386×WBC+0.450×白蛋白，P=elogit（P）∕（1+elogit（P）），绘制列线图，结果显示7 项独立影响因素总分为358.24，对应风险值为0.84，预测经LRC 治疗CGS 中转开腹的概率为84%，见图2。

图2 预测行腹腔镜逆行胆囊切除术（LRC）治疗复杂胆囊结石（CGS）380例中转开腹的列线图

2.4.2 预测模型评价 进一步为了检验预测模型的稳定性，采用Hosmer-Lemeshow 检验并绘制校准图，结果表明该模型拟合优度较好（χ2=2.17，P=0.977）。Calibration 图示该预测模型校准曲线与理想曲线较为贴近，见图3。

图3 预测行腹腔镜逆行胆囊切除术（LRC）治疗复杂胆囊结石（CGS）380例中转开腹的校准曲线

2.4.3 预测模型的验证 训练集ROC 曲线下面积为0.89，95%CI为（0.83，0.92），约登指数为0.70，此时灵敏度为0.87，特异度为0.83。将验证集中病人资料代入本模型，结果表明ROC 曲线下面积为0.88，95%CI为（0.81，0.89），约登指数为0.63，此时灵敏度为0.83，特异度为0.80。

3 讨论

随着胆囊结石的高发病率逐渐增高，腹腔镜技术、术前术中影像学技术逐渐成熟［7-8］，但是术中中转开腹时有发生，如何在术中减少中转开腹，大量学者在各方面进行了研究。但是需要注意的是，实施LRC 治疗CGS 中转开腹手术并不意味手术失败，而是以病人的安全为基点进行手术决策改变；若能够提前确定影响LRC 治疗CGS 中转开腹的危险因素，可降低手术难度，减少医疗纠纷［9-10］。因此探讨LRC 治疗CGS 中转开腹预测因素及发生风险对病人至关重要。

研究表明，BMI＞25 kg∕m2、上腹部有手术史对手术中转开腹起着关键的作用［11-12］，本研究通过进一步分析证实，病人上腹部手术史、BMI在手术时中转开腹时，关系确实密切，由于BMI 较大时，皮下组织较厚，同时对于肥胖病人多伴有脂肪肝，使得三角区脂肪增多，易造成组织结构层次模糊，增加了手术难度，进而提高了中转开腹的风险；而病人若有上腹部手术史时，更容易出现腹腔粘连严重现象，甚至有时可能导致气腹难以建立，或即使勉强建立，也会对胃肠道造成不同程度的影响。超声对胆囊壁厚度、胆囊窝积液情况、胆囊大小能够准确判断。胆囊壁正常厚1～3 mm，当结石长期刺激胆囊壁时，导致胆囊内壁上皮组织炎性增生，进而导致胆囊壁增厚，当胆囊壁厚度≥5 mm，一定程度上表明胆囊炎性水肿严重、胆囊壁质脆易破，在手术时由于胆囊无法钳夹或者致密粘连进一步增加了手术操作风险，且当医师在分离胆囊三角时更容易损伤胆囊动脉、第一肝门中各管道结构，使得病人中转开腹的风险进一步增加［13］，与此同时，若胆囊结石长径较小，病人在临床上可能不会表现出症状，但结石长径较大，一直嵌顿在胆囊管中，造成胆囊内压一直升高，不及时解除梗阻，便引发急性结石性胆囊炎［14-15］，如果没有把握住手术治疗的最佳时机，严重影响病人的生活质量。本研究也进一步证实了胆囊颈结石、胆囊炎发作时间及胆囊壁增厚均是其关键因素，且胆囊炎发作需要在48 h 及时进行手术治疗，这与王荣东、李峰［16］研究表明急性结石性胆囊炎在发作48 h 内是手术治疗最佳时机研究一致，因此，有症状的胆囊结石病人术前行超声检查发现胆囊壁增厚，提示临床医师可能需要中转开腹。WBC 是反应炎症程度的指标，WBC 升高一定程度上反映了胆道及周围组织炎症的严重程度，此时胆囊壁增厚、胆囊解剖结构受到破坏等情况使得手术操作难度增加，而ALB 降低一定程度上反应了病人自身营养状况，慢性消耗可能导致术前低白蛋白血症，进而导致术中组织水肿渗出增加，同样会增加手术难度。本研究结果也表明WBC、ALB 也是影响经LRC 治疗CGS 中转开腹的关键因素，这与刘小芳等［17］、Bouassida 等［18］研究结果一致，因此，对于术前低蛋白血症的病人，术前控制好白蛋白含量，尽量在正常范围之内，术中可予滴注白蛋白，可一定程度上降低中转开腹的发生风险［19］。本研究将χ2检验及单因素方差分析中差异有统计学意义（P＜0.05）包括BMI 等11 个变量作为自变量赋值后进行多因素logistic 回归分析确定其危险因素，并基于此构建了列线图预测模型，反映出较好的预测效果和应用价值，但是影响经LRC 治疗CGS 的因素较多，本研究在现有样本量的情况下对P＜0.05 的因素进行了模型构建，未将单因素分析结果筛选出的风险指标进一步通过最小绝对收缩与选择算子回归法进行降维处理，筛选出发生此风险的特征变量，可能存在一定偏倚，后续还需要继续深入研究。

综上所述，行经LRC 治疗CGS 的病人，临床医师需要通过相关检查了解病人实际情况，掌握术中中转开腹治疗的可能原因及潜在危险因素，重点关注病人BMI、上腹部手术史、胆囊颈结石、胆囊炎发作时间、胆囊壁增厚、WBC及ALB等指标，对手术治疗作全面评估，对于需要中转开腹的病人，要正确了解术中中转开腹的时机，继而减少相关并发症的发生。