张震英，田春雨，赵乐，闫小艺，郑继香

作者单位：1唐山市眼科医院眼肌科，河北 唐山063000；2唐山市开平医院五官科，河北 唐山063021

糖尿病（DM）是一种继心脑血管疾病、癌症之后的常见慢性疾病，其中2型DM（T2DM）病人占DM总患病人数的90%以上［1］。T2DM可导致神经病变、视网膜病变、心血管疾病、肾病等并发症，而干眼症正是其常见并发症之一［2］。干眼症是一种眼表疾病，轻者表现为眼部不适，较为严重时可损伤视力，甚至导致失明，给病人的工作和生活带来极大的困扰［3］。目前，关于T2DM 伴干眼症发病机制仍不清晰明确，临床可行干预措施有限。因此，迫切需要阐明T2DM伴干眼症的发病机制，以探索新的治疗策略。

分泌型卷曲相关蛋白（SFRP）-5 是由脂肪组织产生的SFRP 家族成员，是一种抗炎脂肪因子，已有研究表明SFRP-5 参与糖脂代谢，在T2DM 及T2DM相关并发症如肾病、冠状动脉病变中低表达，是一种保护因子［4-6］。而关于SFRP-5 在T2DM 伴干眼症疾病中的作用目前仍未可知。FABP4，即脂肪酸结合蛋白4 主要表达于脂肪细胞和巨噬细胞中，其作为细胞内脂质伴侣，参与调节糖脂代谢和炎症反应［7］。血清FABP4 水平升高与肥胖、T2DM 及T2DM相关并发症如肾病、视网膜病变的发生进展密切相关，靶向FABP4 可能是治疗这些疾病的一种新的治疗方法［8-10］。基于上述内容，本探究通过采集T2DM伴干眼症病人的血清和泪液标本，检测SFRP-5、FABP4 的表达水平，并分析二者与病情严重程度的相关性，对其临床意义进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取唐山市眼科医院2020年12月至2021 年12 月收治的T2DM 病人145 例，其中单纯T2DM病人84例168眼（T2DM组），伴干眼症病人61例122 眼（T2DM 伴干眼症组）。纳入标准：符合《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》［11］中T2DM 诊断标准；符合《中国干眼专家共识：检查和诊断（2020 年）》［12］中干眼症诊断标准；年龄≤70 岁；病历资料齐全；病人或其近亲属知情同意。排除标准：合并恶性肿瘤、血液系统疾病、感染性疾病；合并其他器官严重病变；有脑、心血管疾病史；大量酗酒、吸烟；有眼部外伤或手术史；除T2DM 外伴有其他影响泪腺分泌泪液疾病；有角膜接触镜佩戴史。另选取同期体检健康者50 例100 眼作为对照组，无眼部不适感。本研究经唐山市眼科医院伦理委员会批准（批号2020-0814）。

干眼症病人严重程度判断标准［13］：轻度主观症状，无角膜荧光素染色，即为轻度（轻度组，29 例）；中度主观症状，伴有角膜荧光素染色，即为中度（中度组，17 例）；重度主观症状，伴有明显的角膜荧光素染色，即为重度（重度组，15 例）。主观症状采用眼表疾病指数量表（OSDI）进行评估，该量表包含眼睛干涩、眼痒、眼痛、眼胀、异物感、灼热感、畏光、视物不持久、眼睛充血、易疲劳、眼分泌物增多12项内容，根据出现频率分别计为0～4分（0分：从未出现；1分：偶尔出现；2分：一半时间出现；3分：大部分时间出现；4 分：总是出现）。OSDI 积分计算公式为12 项内容积分之和×25∕12，满分100 分。根据OSDI 积分将病人的主观症状分为轻度主观症状（13～22 分）、中度主观症状（23～32分）、重度主观症状（≥33分）。

1.2 方法

1.2.1 标本采集与检测 所有受试者于采集标本前禁食8～10 h。血清采集：采集5 mL 肘静脉血，经离心（3 000 r∕min，15 min）后收集血清，-80 ℃保存、待检。泪液采集：轻拉并微后压下睑结膜，于穹窿结膜、球结膜交界处放置毛细玻璃管，收集、合并左、右眼泪液，-80 ℃保存、待检。利用酶联免疫吸附法测定血清和泪液中SFRP-5、FABP4 水平，所用试剂盒购自武汉菲恩生物科技有限公司。

1.2.2 一般资料收集 收集所有受试者的一般资料，主要包括性别、年龄、身体质量指数（BMI）、T2DM 病程、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、糖化血红蛋白（HbA1c）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）。

1.2.3 眼部检查 泪膜破裂时间（BUT）：取荧光素钠试纸，将其置于病人下睑结膜囊中，3 s后取出，用蓝钻光照射并嘱病人瞬目数次，记录泪膜上第一次出现破裂点的时间，取连续测量3次的平均值作为观察结果。泪液分泌试验（SIT）：于下睑结膜囊中外1∕3处放入试纸，嘱病人向下看或轻轻闭眼5 min，取出试纸测量湿润长度，取连续测量3次的平均值作为观察结果。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0 进行统计学分析。计量资料以±s表示，多组间比较行One-way ANOVA，进一步两两比较行SNK-q检验；计数资料以（%）表示，行χ2检验；Pearson法分析T2DM伴干眼症病人血清与泪液SFRP-5、FABP4 水平的相关性；Pearson 法或Spearman 法分析T2DM 伴干眼症病人血清和泪液SFRP-5、FABP4 水平与临床指标的相关性；logistic 回归分析影响T2DM 病人干眼症发生的相关因素。

2 结果

2.1 T2DM 伴干眼症组、T2DM 组、对照组三组一般资料比较T2DM 伴干眼症组、T2DM 组、对照组性别、年龄、BMI、SBP、DBP、TG、TC 均差异无统计学意义（P＞0.05）；T2DM伴干眼症组、T2DM组T2DM病程、HOMA-IR、HbA1c 均长于或高于对照组（P＜0.05），T2DM 伴干眼症组与T2DM 组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 T2DM伴干眼症组、T2DM组、对照组血清和泪液SFRP-5、FABP4 水平比较T2DM 伴干眼症组、T2DM 组、对照组血清和泪液SFRP-5、FABP4水平有明显差异（P＜0.05）；其中T2DM伴干眼症组、T2DM组血清和泪液SFRP-5 水平均低于对照组，T2DM 伴干眼症组低于T2DM 组（P＜0.05）；T2DM 伴干眼症组、T2DM 组血清和泪液FABP4 水平均高于对照组，T2DM伴干眼症组高于T2DM组（P＜0.05）。见表2。

表2 T2DM病人145例与体检健康者50例血清和泪液SFRP-5、FABP4水平比较∕（μg∕L， ± s）

表2 T2DM病人145例与体检健康者50例血清和泪液SFRP-5、FABP4水平比较∕（μg∕L， ± s）

注：SFRP-5为分泌型卷曲相关蛋白-5，FABP4为脂肪酸结合蛋白4，T2DM为2型糖尿病。①与对照组相比，P＜0.05。②与T2DM组相比，P＜0.05。

组别例数 50血清SFRP-5 158.34±9.45 135.72±9.26①106.09±8.37①②469.66＜0.001泪液SFRP-5 54.61±5.85 41.28±5.56①28.85±5.13①②301.21＜0.001 FABP4 7.72±3.29 10.28±3.58①15.91±3.76①②79.52＜0.001对照组T2DM组84 T2DM伴干眼症组F值P值61 FABP4 45.18±5.92 58.27±6.14①70.63±6.59①②229.77＜0.001

2.3 不同严重程度T2DM 伴干眼症病人血清和泪液SFRP-5、FABP4水平及眼部指标比较不同严重程度T2DM 伴干眼症病人血清和泪液SFRP-5、FABP4 水平、BUT、SIT 及OSDI 积分有明显差异（P＜0.05）；其中重度组、中度组血清和泪液SFRP-5水平、BUT、SIT 低于轻度组，重度组低于中度组（P＜0.05）；重度组、中度组血清和泪液FABP4水平及OSDI积分高于轻度组，重度组高于中度组（P＜0.05）。见表3。

表3 不同严重程度T2DM伴干眼症61例血清和泪液SFRP-5、FABP4水平及眼部指标比较∕x ± s

2.4 T2DM 伴干眼症病人血清与泪液SFRP-5、FABP4 水平的相关性分析Pearson 分析结果显示，T2DM 伴干眼症病人血清与泪液SFRP-5 水平呈正相关（r=0.76，P＜0.001），血清与泪液FABP4 水平也呈正相关（r=0.70，P＜0.001）。

2.5 T2DM 伴干眼症病人血清和泪液SFRP-5、FABP4 水平与临床指标的相关性分析相关性结果显示，T2DM 伴干眼症病人血清和泪液SFRP-5 水平与T2DM 病程、HOMA-IR、HbA1c 及OSDI 积分均呈负相关，与BUT、SIT均呈正相关（P＜0.05）；血清和泪液FABP4 水平与T2DM 病程、HOMA-IR、HbA1c及OSDI 积分均呈正相关，与BUT、SIT 均呈负相关（P＜0.05）。见表4。

表4 T2DM伴干眼症61例血清和泪液SFRP-5、FABP4水平与临床指标的相关性分析

2.6 影响T2DM 病人干眼症发生的因素分析以T2DM 病人是否伴干眼症为因变量（是=1，否=0），以血清和泪液SFRP-5、FABP4 水平为自变量进行logistic 回归分析。结果显示，血清和泪液SFRP-5 水平是影响T2DM 病人干眼症发生的独立保护因素，而血清和泪液FABP4水平是影响T2DM病人干眼症发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表5。

表5 影响T2DM病人干眼症发生的因素分析（n=195）

3 讨论

干眼症是由于泪液分泌不足或蒸发过多，导致泪液的自然流动性、多少及质量出现异常，致使泪膜不稳定或不同程度的眼表损害，常伴随眼部疲劳、干涩感、异物感等不适症状，影响病人视力和生活质量［14］。研究显示，T2DM 与干眼症之间存在紧密关联，T2DM 是干眼症发病的主要危险因素之一，T2DM 病人干眼症患病率明显高于正常人群［15］。因此，寻找与T2DM 伴干眼症发病及病情严重程度相关的指标，可能对筛查T2DM 病人干眼症的发生风险有一定帮助，从而采用对应的措施治疗干眼症，有利于指导临床工作。

SFRP-5 是新近发现的一种抗炎脂肪因子，其在T2DM 及T2DM 相关并发症病理过程中的作用备受关注，是影响糖脂代谢、炎症和胰岛素抵抗的独立因素。已有研究证实，妊娠期糖尿病病人血清SFRP-5 水平明显低于健康孕妇［16］。此外，翁坪燕［17］发现，糖尿病肾病病人血清SFRP-5 水平明显低于T2DM 病人和健康受试者，且SFRP-5 水平是判断病情严重程度的重要指标，有一定的临床价值。金屏等［6］发现，血清SFRP-5 水平与老年T2DM 病人冠脉病变程度呈负相关，可用于评估大血管病变。在本研究中，我们观察到，T2DM 伴干眼症组、T2DM 组血清和泪液SFRP-5 水平均低于对照组，且T2DM 伴干眼症组低于T2DM 组，表明SFRP-5 参与了T2DM 及伴干眼症的发生。进一步分析发现，不同严重程度T2DM 伴干眼症病人血清和泪液SFRP-5水平、BUT、SIT 有明显差异，其中重度组、中度组血清和泪液SFRP-5水平、BUT、SIT均低于轻度组，重度组低于中度组，且相关性分析结果显示，T2DM 伴干眼症病人血清和泪液SFRP-5水平与OSDI积分均呈负相关，与BUT、SIT均呈正相关，由此推测，血清和泪液SFRP-5水平可在一定程度上反映T2DM伴干眼症病人病情。

FABP 家族是一组在细胞中扮演脂肪酸转运体角色的小分子蛋白，而FABP4 作为FABP 家族成员在脂质代谢中起着关键作用［18］。有研究表明，FABP4 在T2DM 中高表达，敲除FABP4 可增强胰岛素敏感性［19］。姚佳丽等［20］报道，T2DM 病人FABP4水平与HOMA-IR呈显著正相关，且是影响胰岛素抵抗的危险因素。此外，赵宇等［10］报道，高表达的FABP4与T2DM 视网膜病变的发生密切相关。在本研究中，我们观察到，T2DM 伴干眼症组、T2DM 组血清和泪液FABP4 水平均高于对照组，且T2DM 伴干眼症组高于T2DM 组，表明FABP4 参与了T2DM 及伴干眼症的发生。进一步分析发现，T2DM 伴干眼症重度组、中度组血清和泪液FABP4 水平均高于轻度组，重度组高于中度组，且相关性分析结果显示，T2DM伴干眼症病人血清和泪液FABP4水平与OSDI积分均呈正相关，与BUT、SIT 均呈负相关，由此推测，血清和泪液FABP4 水平与T2DM 伴干眼症病人病情严重程度密切相关。另外，相关性分析显示，T2DM 伴干眼症病人血清与泪液SFRP-5 水平呈正相关，血清与泪液FABP4 水平也呈正相关，且血清和泪液SFRP-5 水平是影响T2DM 病人干眼症发生的独立保护因素，而血清和泪液FABP4 水平独立危险因素，提示血清和泪液中SFRP-5、FABP4 水平均可作为评估T2DM 病人干眼症发生的指标，可能共同参与干眼症病情进展。

综上所述，SFRP-5 在T2DM 伴干眼症病人血清和泪液中均低表达，FABP4 均高表达，二者与病情严重程度密切相关。因此，对血清和泪液SFRP-5、FABP4 水平定期测定，有望成为T2DM 伴干眼症病人病情评估及监测的可行方法。