陈祥科，邢莉菊，孙恒聪，邢小贝，张雪海

作者单位：1三亚市人民医院，a康复医学科，b神经内科，海南 三亚572000；2广州中医药大学附属粤海医院康复科，广东 广州510006

近年来，随着救治技术水平的提高，脑卒中病死率大幅度降低。但约有3∕4 的存活者伴有不同程度的偏瘫。偏瘫可致病人运动功能障碍，具体表现为肌力异常、活动困难等，显著影响其日常生活能力［1］。对于卒中后偏瘫（HAS），多在常规药物治疗基础上开展康复训练，但康复效果无法令人满意。为此，经颅直流电刺激（tDCS）、局部振动等方法在近年来被逐渐应用于偏瘫干预中。tDCS 可通过对大脑皮质施以微弱电刺激而改变其兴奋性，从而改善受损脑神经功能，并部分修复遭到破坏的肢体功能［2］。局部振动可通过对局部肌肉实施有效的振荡刺激，使肌群协调性增强，肌肉收缩异常状况得到改善，同时能够调节大脑兴奋性，促进损伤脑区功能重建［3］。目前，缺乏tDCS 结合局部振动在HAS 治疗中的研究。为此，本研究探讨了tDCS结合局部振动对HAS 病人肢体运动功能的影响，以期为临床更有效地对HAS进行干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2019年2月至2021年9月三亚市人民医院接收的106例HAS为研究对象，纳入标准：（1）符合《中国脑血管病防治指南》［4］有关卒中的诊断标准；（2）既往无卒中史，且病情恢复稳定；（3）一侧肢体偏瘫，且患侧肌张力Ashworth 痉挛分级＜Ⅱ级；（4）卒中发病时间在3 个月内；（5）病人神志无异常；（6）未采取过任何治疗偏瘫的方法；（7）病人或其近亲属签署知情同意书。排除标准：（1）存在其他重大躯体疾病者；（2）存在tDCS禁忌证者；（3）本体感觉异常者；（4）视听力、认知障碍者；（5）未有效配合训练或治疗者；（6）病情恶化者。将所有病人按随机数字表法分成tDCS组（n=53）和联合组（n=53），两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》有关要求。

表1 卒中后偏瘫106例基线资料比较

1.2 方法所有病人均使用改善脑代谢药、营养神经药，同时开展常规康复措施，如良肢位摆放、主被动关节活动、体位转换训练、床边站立训练、步行训练等，上述内容30分钟∕次∕天，5次∕周，连续治疗8周。

tDCS 组在上述治疗措施基础上开展tDCS 治疗，所用仪器为北京佳恒创新科技有限公司生产的tDCS 治疗仪（型号OASIS Pro），刺激治疗上肢时将阳极、阴极电极片分别放置在运动皮质C3 位置、侧前额区，刺激治疗下肢时将阳极、阴极电极片分别放置在Cz区、侧眶上区，刺激频率、电流强度分别设置为2 Hz、2 mA，治疗频次20 分钟∕次∕天，上、下肢刺激治疗间隔时间为0.5 h，5次∕周，连续治疗8周。

联合组在tDCS组基础上实施局部振动治疗，所用仪器为美国DMS 深层肌肉振动仪，头部材质为钛合金，振动频率为60 Hz，治疗时将一柔软毛巾置于治疗位置以起到缓冲作用。上肢治疗方法：将振动头置于前臂前侧中1∕3 位置与肱二头肌肌腹中部，对上臂、前臂均振动治疗15 min。下肢治疗方法：先用振动头顺着臀大肌缓慢往复移动4 min，随后顺着髂胫束缓慢往复移动4 min，最后顺着小腿三头肌缓慢往复移动4 min。治疗频次为1 次∕天，5 次∕周，连续治疗8周。

1.3 观察指标于治疗前、治疗8 周后对两组以下指标进行对比。（1）神经功能：使用中国卒中量表（CSS）［5］对两组进行评定。CSS 总分45 分，其中≤15分判定为轻型神经功能缺损，16～30 分判定为中型神经功能缺损，＞30 分判定为重型神经功能缺损。（2）肢体运动功能：使用Fugl-Meyer 评估表（FMA）［6］、Wolf运动功能测试量表（WMFT）［7］对两组进行评定。FMA 包括50个均按3级评分法（0～2分）评分的项目，总评分范围为0～100 分。WMFT 包括15 个均按6 级评分法（0～5 分）评分的条目，总评分范围为0～75分。FMA、WMFT评分越高，病人运动功能越好。（3）日常生活能力：采用改良Barthel 指数量表（MBI）［8］对两组进行评定。MBI包括进食、如厕、二便控制等在内的10项内容，共计100分。评分越高，日常生活能力越强。（4）血清指标：取空腹静脉血5 mL，常规离心获得血清后采用酶联免疫吸附法（试剂盒均购自上海润裕生物科技有限公司）检测血清神经生长因子（NGF）、神经营养素-3（NT-3）水平，采用免疫层析法（试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司）检测血清S100-β蛋白（S100-β）水平。

1.4 统计学方法运用SPSS 23.0 软件分析，CSS、FMA、WMFT、MBI 评分及血清学指标等计量资料经S-W 检验确认符合正态分布，用±s表述，用t检验；性别、卒中类型、偏瘫肢体等计数资料用例（%）描述，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组CSS、FMA、WMFT 评分治疗后两组CSS 评分明显降低，FMA、WMFT 评分均明显增高，且联合组CSS 评分明显低于tDCS 组，FMA、WMFT评分明显高于tDCS组（均P＜0.05），见表2。

表2 卒中后偏瘫106例治疗前后CSS、FMA、WMFT评分比较∕（分， ± s）

注：CSS为中国卒中量表，FMA为Fugl-Meyer评估表，WMFT为Wolf运动功能测试量表。tDCS为经颅直流电刺激。①与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别tDCS组联合组例数53 53 CSS评分治疗前16.38±4.26 15.94±3.21治疗后9.47±2.13①7.21±1.76①FMA评分治疗前43.94±8.37 44.51±9.28治疗后63.87±9.24①71.28±10.59①WMFT评分治疗前33.72±4.85 34.94±5.13治疗后52.11±4.27①59.36±5.73①t值P值0.60 0.549 5.96＜0.001 0.33 0.741 3.84＜0.001 1.26 0.211 7.39＜0.001

2.2 比较两组MBI 评分及血清指标治疗后两组MBI 评分及血清NGF、NT-3 水平均明显升高，血清S-100β 水平均明显降低，且联合组MBI 评分及血清NGF、NT-3 水平明显高于tDCS 组，血清S-100β 水平明显低于tDCS组（均P＜0.05），见表3。

表3 卒中后偏瘫106例治疗前后MBI评分及血清指标比较∕ ± s

表3 卒中后偏瘫106例治疗前后MBI评分及血清指标比较∕ ± s

注：tDCS为经颅直流电刺激，MBI为改良Barthel指数量表，NGF为神经生长因子，NT-3为神经营养素-3，S-100β为S100-β蛋白。①与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别tDCS组联合组t值P值例数53 53 MBI评分∕分治疗前44.36±6.14 43.70±5.79 0.57 0.570治疗后64.58±7.62①73.28±6.57①6.30＜0.001 NGF∕（ng∕L）治疗前128.35±16.07 126.80±14.19 0.53 0.600治疗后139.81±15.37①147.96±17.51①2.55 0.012 NT-3∕（ng∕L）治疗前7.86±1.38 7.53±1.14 1.34 0.182治疗后9.62±1.53①11.25±1.94①4.80＜0.001 S-100β∕（μg∕L）治疗前1.76±0.42 1.83±0.49 0.79 0.432治疗后0.93±0.28①0.67±0.22①5.32＜0.001

3 讨论

脑卒中后病人易遗留后遗症，其中以偏瘫最为多见。偏瘫病因为卒中后由于脑血液循环异常，致使脑神经受到损害，甚至神经元发生坏死，继而丧失对肢体的支配能力，最终出现肌无力、步态异常、活动受限等问题［9］。偏瘫病人因运动障碍，致使其生活中一部分甚至完全依赖他人，给其家庭带来较大负担。研究表明，卒中后3 个月内受损脑神经仍具有可塑性，通过给予适宜的康复措施可实现功能重组［10］。故对HAS 病人实施有效的早期干预极为重要。常规治疗方法包括主被动关节活动、肌力训练、步行训练等，可对HAS 病人功能康复起到一定作用，但效果有限。故临床主张在对HAS 病人实施常规干预基础上辅以其他干预策略。

tDCS 为一种无侵入性、易于操作的脑干预手段，可通过利用不同极性电极对大脑皮质进行刺激，调节皮质的兴奋性，进而发挥治疗效应。其中阴极刺激可下调皮质兴奋性，阳性刺激可增强皮质兴奋性，且兴奋性变化可维持1 h 左右［11］。研究表明，通过tDCS可改善因“胼胝体抑制”所致的运动皮质兴奋性失调状况，使卒中病人运动障碍减轻［12］。故tDCS成为HAS病人治疗的重要手段。此外，近年来，局部振动被应用于HAS 治疗中。研究显示，通过局部振动刺激可调节异常的肌张力，改善肢体痉挛，从而促进患肢功能恢复［13］。目前，在行局部振动治疗时，有关振动参数的设置尚不统一。但结合本院前期研究及张伟等［14］研究发现，将振动频率设置为60 Hz 时，对偏瘫的治疗效果较佳。陈思等［15］研究认为，将作用部位不同、但治疗目的相同的干预手段联用可提高HAS 病人康复效果。为此，本研究尝试联合应用tDCS与局部振动对HAS进行干预，结果显示，治疗后联合组CSS 评分明显低于tDCS组，提示本研究联合干预方法对HAS 病人神经功能的改善效果更佳。这是由于tDCS 可通过电刺激效应改变皮质兴奋性，调节突触活动，从而使神经功能重建。而局部振动可增加作用部位的感觉输入，刺激本体感觉器兴奋，从而利于神经元修复。而两者联合使用可同时增强中枢、外周的调控机制，从而可提高神经功能的改善效果［16］。本研究结果显示，治疗后联合组FMA、WMFT 评分明显高于tDCS组，提示tDCS联合局部振动可更有效地改善肢体运动功能。分析其原因，除和脑神经中枢对肢体运动的支配能力增强有关外，还在于加用的局部振动通过对上、下肢的肱二头肌、臀大肌、小腿三头肌等关键肌进行振荡刺激，可松弛过度兴奋的协同肌与伸展性欠佳的对抗肌，增加主动肌的参与度，为肌肉的收缩提供良好的募集方式，从而增强病人运动能力［17］。在本研究中，治疗后联合组MBI 评分明显高于tDCS组，这是由于加用的局部振动可使HAS病人患侧肢体出现持续的浅、深感觉输入，从而有助于增强病人日常生活能力。

NGF 为一种影响递质合成、神经细胞存活的多功能因子，其水平升高可诱导神经元生长加速，促进神经功能修复。研究表明，NGF 水平和HAS 病人神经功能呈负相关关系，即其水平越高，病人神经功能损害程度越轻［18］。NT-3 为一种重要的生长因子，调控神经元的发育，且能够诱导受损神经再生。S-100β 为一种胞内蛋白，当脑损伤后血脑屏障因遭到破坏，致使胞内的S-100β 进入血液中，从而导致其在血清中的含量增高［19］。故血清S-100β 水平可对神经功能损伤情况做出一定反应。在本研究中，治疗后联合组血清NGF、NT-3 水平明显高于tDCS 组，血 清S-100β 水平明显 低 于tDCS 组，提示tDCS 联合局部振动还可能通过调节血清NGF、NT-3、S-100β水平而减轻HAS病人神经功能损伤。

综上所述，tDCS联合局部振动在HAS治疗中应用，可有效调节血清NGF、NT-3、S100-β 水平，明显减轻神经功能损伤，显著提高肢体运动功能及日常生活能力。但本研究不足之处在于尚未确切清楚该干预方法调节HAS 病人上述血清指标的具体机制，有待后续对此进行深入研究。