高 茜

（安顺市人民医院，贵州 安顺 561000）

混合痔是肛肠外科多发的一种疾病，近代概念认为是直肠黏膜下层及黏膜固有层窦状静脉瘀血扩张及扩大到齿线下方的肛管、联合纵肌内侧和下行分支松弛，致肛管和肛缘下有明显的外痔团块[1]。临床症状以肛门疼痛、下坠、便血、有异物感为主，且多合并直肠黏膜脱垂，会严重影响患者的生活质量。当前，外剥内扎术是手术治疗混合痔中常用的一种术式。因肛门部受肛管神经支配，肛门齿线以下感觉纤维异常敏感，痛觉敏感，炎症或手术刺激肛周皮肤，可使内括约肌和肛提肌痉挛收缩，引起剧烈疼痛，因此多数患者会在术后出现渗液、水肿和疼痛现象，恢复时间较长，且丝线极易因老化、变质、缝扎不牢等发生脱落，降低手术整体效果。近年来，自动弹力线痔疮套扎术作为一种减轻混合痔患者疼痛的新型术式，可有效弥补传统混合痔外剥内扎术在临床实践中存在的不足，该术式是在弹力线超强的勒割作用下，加快痔组织的缺血、坏死及脱落速度，既可在最大程度上保留肛垫完整的解剖结构与正常生理功能[2], 也可避免齿线对肛管及肛周皮肤造成的损伤。另外，该术式中的自动痔疮套扎器还可将胶圈自动送到痔疮基底部，通过发挥胶圈的紧缩、绞勒作用，可快速阻断痔疮血供，抑制静脉倒流，缓解痔疮充血症状，并进一步缩短组织坏死、脱落的过程，达到治愈目的。本研究主要就弹力套扎线联合外剥内扎术与传统外剥内扎术的应用效果做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为40 例于2017 年11 月—2020 年1 月在我院接受手术治疗的混合痔患者。纳入标准：经临床综合检查，与《中医肛肠科常见病诊疗指南》[3]中混合痔诊断标准相符，经视诊、指检判定为混合痔；首次接受手术治疗；混合痔分度为Ⅲ～Ⅳ度；临床资料完整；自愿签署知情同意书。排除标准：合并脏器功能衰竭与恶性肿瘤；凝血机制异常者；合并血液病；放射性肠炎患者；患有认知障碍与精神疾病；处于哺乳、妊娠阶段。此研究通过医院伦理委员会批准（伦理批号20200836）。将2017 年11 月—2018 年1 月、2019 年10 月—2020 年1 月在本院接受传统外剥内扎术治疗的20 例混合痔患者与自动弹力线痔套扎术联合外剥内扎术治疗的20 例混合痔患者分别设为对照组和观察组。对照组：性别分布：男11 例，女9 例；年龄分布：最小20 岁，最大58 岁，平均（45.75±5.94）岁；病程分布：最短1 年，最长5 年，平均（3.62±0.84）年。观察组：性别分布：男12 例，女8 例；年龄分布：最小21 岁，最大59 岁，平均（45.96±5.85）岁；病程分布：最短1 年，最长6 年，平均（3.71±0.86）年。应用SPSS23.0 统计学软件对比组间性别、年龄、病程差异，结果显示P＞0.05。

1.2 方法

传统外剥内扎术：对患者实施局部麻醉，取截石位，对肛门手术区进行常规消毒、铺巾，在此基础上使用碘伏对肛门与直肠进行消毒，缓慢放入肛窥镜。在外痔边缘做“V”形皮肤切口，用小弯钳轻夹皮肤切口，在皮下静脉丛与括约肌之间剥离曲张的静脉团和增生的结缔组织至齿线上0.5 cm；以弯钳夹住混合痔基底部，以7 号丝线双重结扎或“8”字贯穿结扎，剪除痔核组织，并采用相同的方法清除其他点位的痔核。

自动弹力线痔套扎术：对患者进行腰部麻醉，取截石位，对肛门术区行常规消毒、铺巾后，缓慢将肛窥镜放入肛门内，详细观察并定位痔核和痔上黏膜的具体位置，并将其充分显露出来。再对肛管直肠等部位进行消毒，确定好齿状线的准确位置及痔上黏膜套扎的详细部位，随后将套扎枪管慢慢置入肛门内，约在齿状线上2.0 ～2.5 cm 处，有序释放圈套、负压孔，负压应控制在-0.09 ～-0.1 Mpa，如上操作完成后，缓缓退出套扎器，注意控制被套扎组织的面积，一般为1.5 cm×1.5 cm，并注入2 mL 利多卡因+5% 葡萄糖注射液的混合液。在齿状线上1.5 ～2.0 cm 处，经3、7、11 点母痔区位对直肠黏膜内脱垂组织进行串联套扎，以此完成套扎术。

两组患者术后均需接受外痔回缩检查，若外痔组织曲张情况十分明显，应及时安排外切术进行处理。待检查确定创口无活动性出血的可能性后，要合理修剪痔核残端，进行油纱条填塞，并采用纱布进行加压，妥善固定。

1.3 观察指标

（1）临床指标。该项研究中具体指手术用时、住院与创面愈合时间。（2）术后视觉模拟疼痛量表（VAS）评分。采用VAS 对研究对象术后不同时间段的疼痛感变化予以量化评价，该量表评分最高为10 分，同疼痛程度呈正相关。（3）肛门功能。采用大便失禁严重度（Wexner）评分与Cleveland elinic 失禁评分评价两组术前、术后1 个月的肛门功能。Wexner 评分采用0 ～4 级评分法，最高分20 分，评分越高，肛门失禁越严重；Cleveland elinic 失禁评分采用0 ～4级评分法，最高分32 分，评分越高，便秘越严重。（4）术后并发症发生率与复发率。记录两组患者术后住院期间出现切口渗血、肛缘水肿、肛门坠胀、尿潴留等并发症的情况；对两组出院后1 年内的复发情况进行随访。

1.4 统计学分析

研究数据处理软件版本为SPSS23.0，定性指标用（%）表示，进行皮尔逊检验，连续性指标以表示，下达t检验指令，判断研究数据存在统计学差异的标准为P＜0.05。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

观察组较对照组，手术用时、住院及创面愈合时间均较短，数据对比结果显示有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（± s）

表1 两组临床指标比较（± s）

组别 例数 手术用时（min） 住院时间（d） 创面愈合时间（d）对照组 20 39.27±5.75 18.85±5.45 7.75±2.05观察组 20 28.03±4.62 14.32±3.57 5.46±1.62 t 值 6.815 3.109 3.920 P 值 0.000 0.004 0.000

2.2 两组术后VAS 评分比较

观察组术后1、3、7 d 的VAS 评分较对照组，存在较大的统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后 VAS 评分比较（分，± s）

表2 两组术后 VAS 评分比较（分，± s）

组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后7 d对照组 20 3.72±0.86 2.12±0.59 1.15±0.26观察组 20 2.94±0.72 1.03±0.36 0.75±0.14 t 值 3.110 7.053 6.058 P 值 0.004 0.000 0.000

2.3 两组肛门功能比较

术前，两组肛门功能对比，未见明显差异（P＞0.05）；术 后1 个月，观察组Wexner 便秘评分、Cleveland elinic 失禁评分同对照组相同，均较低（P＜0.05），见表3。

表3 两组肛门功能比较（分，± s）

表3 两组肛门功能比较（分，± s）

组别 例数Wexner 便秘评分 Cleveland elinic 失禁评分术前 术后 1个月 术前 术后 1个月对照组 20 5.52±2.32 4.45±2.01 10.42±2.23 7.41±2.30观察组 20 5.32±2.17 3.13±1.24 10.85±2.14 4.15±2.02 t 值 0.282 2.500 0.622 4.763 P 值 0.780 0.017 0.538 0.000

2.4 两组术后并发症发生率与复发率比较

组间术后并发症发生率、出院后1 年复发率相比，无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生率与复发率比较[例（%）]

3 讨论

混合痔是肛肠科发病率较高的肛门常见疾病，多与患者喜辛辣饮食、饮酒，久蹲厕所等习惯有关，病程绵长，且极易复发[4]。目前，传统混合痔外剥内扎术是临床治疗该疾病常用方法，可有效切除痔核，尽量保留肛管皮肤，肛管黏膜及部分肛垫等，疗效显著。若术中损失齿线较多易造成患者肛门狭窄，引起肛门出血、疼痛等并发症，且部分患者无法通过一次手术治愈。因此需探寻一种更加有效、安全的手术方式。

自动弹力线痔疮套扎术是在传统肛门手术（混合痔外剥内扎术）的基础上，通过一系列的优化与改进而形成的一种新型术式，主要是利用一种专门特制的弹力线圈，在肛窥镜的辅助下，准确套在痔上黏膜或者是痔的基底部位，通过收紧弹力线，快速、有效的阻断痔核血供，加速其坏死脱落过程[5]。研究显示[6]，在加快混合痔患者术后创面愈合、降低术后并发症风险等方面，自动弹力线痔疮套扎术具有突出优势。本研究中，观察组经自动弹力线痔疮套扎术治疗后，手术用时、住院及创面愈合时间较选择传统外剥内扎术治疗的对照组，均相对较短（P＜0.05），术后1、3、7 d 的VAS 评分也相对较低（P＜0.05），这一统计学结果证实，自动弹力线痔疮套扎术较传统外剥内扎术，在治疗混合痔方面的优势更加突出，可明显减少手术用时，缩短患者创面愈合与住院时间。原因如下：外剥内扎术在混合痔治疗中虽可解剖层面，能够较为彻底的切除内痔和外痔，但对患者机体与肛门组织造成的创伤也相对较大，通常较难保留皮桥的完整性，肛门局部组织也极易发生水肿，引起强烈的疼痛感、急便感与坠胀感，因此会大大增加术后感染等并发症风险，并且会埋下较大的复发隐患，影响到创面愈合时间。而自动弹力线痔套扎术对患者机体损伤较小，不会破坏正常的黏膜组织，因此操作相对简单，可减少手术用时，有利于创面愈合。同时，由于该种手术方法主要是通过对痔核基底局部套扎，阻断痔核血供使痔核组织缺血、坏死、脱落，最大限度地保留肛管黏膜及肛门的生理功能，可有效预防与减少术后并发症的发生。

肛门内括约肌主要负责肛门的排便发射，无括约肛门的功能，肛门外括约肌静止时持续收缩，闭合肛管，排便时肌肉松弛，使肛管扩张，协调排便，维持肛门正常的生理功能。由于久蹲厕所、饮食辛辣等外界因素和长期腹泻、长期便秘等内在因素会导致肛门括约肌逐渐松弛，肛垫下移，肛门静脉曲张，影响正常的静脉回流功能。研究发现[7]，混合痔患者接受自动弹力线痔疮套扎术治疗后，术中被套扎部位的局部组织会发生异常纤维化增生的情况，且极易形成瘢痕，使得局部组织得到进一步有效固定，而脱垂肛垫的牵引与悬吊效果也能够得到有效保证，再加上医师切除混合痔后，会视情况切除明显的外痔与皮赘，因此对肛门的解剖结构与生理功能的影响较小。该项研究结果显示，观察组患者术后1 个月的Wexner 便秘评分、Cleveland elinic 失禁评分较对照组均相对偏低（P＜0.05）。该结论提示，在混合痔治疗中，自动弹力线痔套扎术极有可能促进患者术后肛门功能的改善。分析原因为，自动弹力线痔套扎术可有效减少齿状线损伤，保护其生理功能，并且可保留肛管直肠正常黏膜，上提脱垂的肛垫组织，并向上牵拉肛门边缘的皮肤，进而起到改善患者肛门功能的作用。此外，本次研究发现，两组患者的术后并发症发生率及出院后1 年复发率对比，无明显差异，此结果与毛栋华等[8]研究结论相反。究其原因，极可能与本次研究时间短、研究样本量少有关。因此在后续研究中，需进一步延长研究时间，扩大研究样本量，针对自动弹力线痔套扎术治疗混合痔的安全性及预防疾病复发的作用展开深入观察与探讨。

综上所述，自动弹力线痔套扎术在混合痔手术治疗中的应用优势更为突出，可明显缩短患者手术、住院与创面愈合时间，减少肛门术后并发症，缓解肛门术后疼痛，促进肛门功能恢复，预防疾病复发，值得临床推广与应用。