王宝梅

作者单位：437300 湖北省赤壁市中医医院脑病科康复科

急性脑梗死是一种好发于中老年人群的心脑血管疾病,该病起病隐匿,发病后易合并认知障碍、吞咽障碍及偏瘫等,致残率、病死率较高,严重危及患者生命安全[1]。西医治疗脑梗死急性期以对症治疗为主,但对于脑梗死急性期预后改善效果欠佳,中医将其归属于“中风”范畴,认为中风因气虚血行不畅或寒凝脉络引起血脉痹阻所致,治疗应坚持活血通络原则,在常规治疗脑梗死急性期基础上结合活血化瘀类中药治疗可有效提高治疗效果,改善预后[2-4]。本研究观察活血化瘀汤联合丁苯酞软胶囊治疗脑梗死急性期的效果及对脑氧代谢、预后的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年8月—2021年8月赤壁市中医医院收治的脑梗死急性期患者100例,根据随机数字表法分为观察组和对照组,每组50例。观察组男29例,女21例;年龄40～87(67.15±10.49)岁;病程3～70(37.82±5.15)h;合并症:高血压17例,高血脂10例,糖尿病6例。对照组男27例,女23例;年龄42～85(66.34±11.05)岁;病程5～72(38.07±5.34)h;合并症:高血压16例,高血脂11例,糖尿病4例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准 (1)西医诊断标准:满足《各类脑血管疾病诊断要点》[5]中脑梗死的诊断标准;有失语、偏身感觉障碍、偏瘫等局灶性神经功能缺损症状体征。(2)中医辨证标准:满足《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中“中风”的诊断标准,辨证为气虚血瘀证,症见言语謇涩或不语,半身不遂,口眼斜,感觉减退或消失,面色晄白,气短乏力,自汗,舌淡或有齿痕,苔白腻,脉沉细。(3)纳入标准:符合上述中西医诊断标准;年龄≥40岁,病程<72 h;经头颅CT或MRI检查可见明显梗死灶;患者自愿参与并签署知情同意书。(4)排除标准:陈旧性脑梗死患者;合并脑外伤、脑部肿瘤等神经系统疾病患者;严重消化、呼吸、泌尿系统疾病患者;严重肝肾功能损害者;精神疾病患者;对本研究相关药物有过敏反应者;不耐受治疗者。

1.3 治疗方法 对照组患者给予丁苯酞软胶囊(石药集团恩必普药业有限公司生产)0.2 g餐前口服,每天3次。同时根据病情需要,给予血压控制、血糖控制、抗感染及纠正水电解质紊乱等相关治疗。观察组患者则在对照组基础上加用活血化瘀汤治疗,组方:黄芪30 g,丹参25 g,葛根20 g,制首乌20 g,女贞子20 g,桂枝10 g,桃仁15 g,川芎15 g,当归15 g,赤芍10 g,天麻15 g,法半夏6 g。上述诸药浸泡30 min以上,加入500 ml水,煎煮2次后取汁200 ml,每天1剂,早晚2次分服。2组均以14 d为1个疗程,共治疗2个疗程。

1.4 观察指标与方法 (1)中医证候积分:根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中中风病气虚血瘀证症状量化分级评分标准(表1)评估2组治疗前后临床症状体征,根据症状轻重程度将主症(言语謇涩、半身不遂)以0、2、4、6分计,次症(口舌斜、偏身麻木、气短乏力、头晕、头痛、纳差、汗出)以0、1、2、3分计,分值越高临床症状体征越严重。(2)神经功能:采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估2组治疗前后神经功能缺损程度,包括11项条目,总分以0～42分计,分值越高神经功能损伤越严重。(3)脑氧代谢指标:治疗前后采集2组患者清晨空腹静脉血5 ml,离心分离取得血清,采用血气分析仪(南京攀事达电子仪器有限公司)检测动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2),计算脑氧代谢指标,包括动脉血氧含量(CaO2)、脑氧摄取率(ERO2)及动静脉血氧含量差[D(a-jv)O2]。(4)预后指标:治疗前后采用改良Barthel指数(MBI)、改良Rankin量表(MRS)评估2组预后。MBI包括11项条目,总分以0～100分计,分值越高预后越好。MRS以0～5分计,0分:无症状;1分:有症状,无明显功能障碍,不影响日常工作与生活;2分:轻度残疾,无法完成所有活动,但能照料自己日常事务;3分:中度残疾,可独立行走,但需部分帮助;4分:中重度残疾,不能独立行走,日常生活需别人帮助;5分:重度残疾,卧床,二便失禁,日常生活完全依赖他人,分值越高则预后越差。

表1 中风病气虚血瘀证症状量化分级评分标准

1.5 疗效评定标准 参照《各类脑血管疾病诊断要点》[5]拟定,根据中医证候积分、NIHSS评分评估临床疗效。痊愈:症状体征消失,中医证候积分降低>95%,NIHSS评分下降>90%;显效:症状体征明显改善,中医证候积分减少>70%～95%,NIHSS评分下降>45%～90%;有效:症状体征有所改善,中医证候积分减少30%～70%,NIHSS评分下降18%～45%;无效:症状体征无改善,甚至病情加重,中医证候积分减少<30%,NIHSS评分下降<18%。中医证候积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%;总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组患者总有效率为92.00%,高于对照组的76.00%(χ2=4.762,P=0.029),见表2。

表2 对照组与观察组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 中医证候积分比较 治疗前,2组患者中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2个疗程后,2组患者中医证候积分较治疗前降低,且观察组低于对照组(P均<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后中医证候积分比较 分)

2.3 NIHSS评分比较 治疗前,2组患者NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2个疗程后,2组患者NIHSS评分较治疗前降低,且观察组低于对照组(P均<0.01),见表4。

表4 对照组与观察组治疗前后NIHSS评分比较 分)

2.4 脑氧代谢指标比较 治疗前,2组患者CaO2、ERO2、D(a-jv)O2比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2个疗程后,2组患者CaO2、ERO2、D(a-jv)O2较治疗前下降,且观察组低于对照组(P均<0.01)。见表5。

表5 对照组与观察组治疗前后脑氧代谢指标比较

2.5 预后指标比较 治疗前,2组患者MBI、MRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2个疗程后,2组患者MBI评分较治疗前升高,且观察组高于对照组(P均<0.01),2组患者MRS评分较治疗前降低,且观察组低于对照组(P<0.05或P<0.01),见表6。

表6 对照组与观察组治疗前后预后指标比较 分)

3 讨 论

急性脑梗死是因脑血管狭窄或闭塞引起脑局部血液供应障碍造成局部脑组织缺氧、坏死而出现的神经功能缺损,其发病涉及血流动力学、血管壁完整性及止血、凝血、纤溶系统,三种因素共同作用构成血栓形成的基本条件,因此急性期治疗主要从神经保护治疗和改善脑组织血供两方面入手。其中丁苯酞软胶囊是一种用于治疗脑血管疾病的常用药物,具有提高线粒体膜稳定性和改善线粒体活性作用,对前列环素的产生和血管内皮一氧化氮有刺激作用,对侧支循环开放有促进作用,有助于微循环重构,增加缺血区血流灌注,进而缩小脑梗死面积和修复神经元结构与功能。但脑梗死急性发作期病情进展较快,单纯使用该药物疗效受限[7]。研究指出,较单纯西医治疗,中西医结合更利于提高脑梗死急性期治疗效果,减轻患者神经功能损伤及控制病情[8]。

中医学中急性脑梗死属于“卒中”“中风”等范畴,中医认为中风因患者素体正气亏虚,阴寒内生,久则经脉失养,或气血不行,或寒凝经脉,引起血液运行受阻,血瘀于脑部,引起脑部血流阻滞,脑部失养而发病,其中气虚血瘀是中风病发作的主要病因,患者受老年体虚、肾精不足等诸多因素影响,气血无力,不能推动血液运行,血液多呈瘀滞状态于脑脉,若与寒冷、劳累、情志等因素结合,则气血渗灌失常,脑神失养,神机失守,形成半身不遂、神志昏蒙的病理状态,因此该病病机在于气血瘀滞、经络阻滞,治疗应坚持益气补血、活血化瘀、舒经活络原则。活血化瘀汤中重用黄芪为君,补气固表,扶正祛邪,臣以丹参凉血通经,并助黄芪行血补血,以赤芍、川芎、桃仁为佐,活血化瘀,祛瘀生新,并助君、臣通络止痛,通便润肠;葛根升阳解肌;当归补血活血;桂枝通阳化气;天麻熄风定惊;制首乌养阴养血;女贞子滋肝补肾;法半夏理气化痰。全方共奏益气活血、通络祛瘀之功效。本研究结果显示,观察组治疗后总有效率高于对照组,且观察组治疗后中医证候积分、NIHSS评分及MRS评分低于对照组,MBI评分高于对照组。说明活血化瘀汤联合丁苯酞软胶囊治疗脑梗死急性期可有效改善患者临床症状与神经功能,提高治疗效果及预后改善效果。

现代药理学研究表明,黄芪包含黄芪多糖、黄芪皂苷等成分,可扩张血管,改善微循环,还能有效保护红细胞变形能力,改善血液流动,缩小梗死范围,并保护脑组织,同时可有效调节血管内皮细胞通路,促进血管新生[9];丹参具有抗血小板、抗自由基、改善脑细胞代谢作用[10];赤芍苷是赤芍主要成分,可保护神经、扩张血管并抑制血栓形成[11];川芎中川芎嗪成分可扩张血管、改善微循环,同时川芎能明显提高超氧化物歧化酶活性,缩小梗死范围[12]。郑娟等[13]研究认为,急性脑梗死发病机制在于脑灌注压过低,而脑组织血流量与脑氧代谢密切相关,因此治疗时还应注意改善患者脑部血供,平衡其脑部氧气供需关系。杨恒[14]研究发现,活血化瘀汤联合康复理疗治疗可有效改善脑梗死后遗症患者血流动力学及脑血管功能。本研究结果显示,观察组治疗后脑氧代谢指标低于治疗前及对照组。说明活血化瘀汤联合丁苯酞软胶囊治疗脑梗死急性期可明显改善患者脑部功能缺氧缺血状态。

综上所述,脑梗死急性期采用活血化瘀汤联合丁苯酞软胶囊治疗,有利于提高治疗效果,缓解临床症状体征,改善患者脑部血供与神经功能,且预后效果良好,临床推广应用价值较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。